循证医学临床实践

1、循证医学临床实践,吴库生 汕头大学医学院预防医学教研室,Copyright by Wu Kusheng,循证医学的核心思想,EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。,Copyright by Wu Kusheng,循证医学实践类型,Copyright by Wu Kusheng,Copyright by Wu Kusheng,1、循证医学要素 （ EBM）,EBM是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。 任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研

2、究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。,Copyright by Wu Kusheng,2、循证实践 （）,循证思想的日趋深入和广泛传播，出现了循证治疗、循证护理、循证药学、循证精神卫生、循证儿童卫生等诸多的循证应用领域。人们开始使用EBP(evidence based practice)来概括发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。 EBP的最终目的是为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。,Copyright by Wu Kusheng

3、,实践EBM的步骤（五步法）,发现新问题,Copyright by Wu Kusheng,实践EBM的步骤(一),从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果； 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量,Copyright by Wu Kusheng,1、提出一个可以回答的问题,根据病人或人群的实际情况提出这类需要解决的问题，是整个中的第一步，也是非常关键的一步，它关系到卫生工作者能否寻找到最佳的证据来解决所面对的临床或保健问题，能否为病人或人群提供一个满意的医疗卫生服务。,Copyright by Wu Kusheng,

4、临床上要解决的问题,如何正确解释从病史、体检得到的资料? 如何确定疾病的原因? 如何选择、决定诊断试验? 如何估计病人可能产生的并发症? 如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用?,Copyright by Wu Kusheng,临床上要解决的问题,疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后； 某种诊断或治疗措施的价值； 某种药物的临床应用,Copyright by Wu Kusheng,例如： 对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松? 如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰大孰小? 宫颈癌严重威胁妇女的健康和生命，是否需要对40岁及以

5、上的妇女进行年度例行宫颈涂片检查，这种筛检计划的成本效果如何，能否制定相应的政策，在社区人群中实施这项筛检?,Copyright by Wu Kusheng,实践EBM的步骤(二),从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量,Copyright by Wu Kusheng,检索和收集文献,制定检索策略，进行全面、系统的检索 -检索方法、数据库 -检索入口：主题词、关键词、自由词 -研究类型,Copyright by Wu Kusheng,收集证据的途径,期刊、电子光盘检索； I

6、nternet电子数据库 参考文献目录； 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； 个人通信；,Copyright by Wu Kusheng,证据的类型,研究原著 系统评价报告 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见,Copyright by Wu Kusheng,证据的强度等级,I级： 收集所有质量可靠的RCT后作出的 系统评价或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验 II级： 单个大样本的RCT结果 III级：有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究 IV级：无对照的系列病例观察 V级： 专家意见、描述性研究、病例报告,论证

7、强度逐渐降低,Copyright by Wu Kusheng,研究分级,1.随机对照试验 2.观察性研究 (1)病例对照研究 (2)队列研究 (3)现况研究 3.决策分析 4.定性研究,Copyright by Wu Kusheng,实践EBM的步骤(三),从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量,Copyright by Wu Kusheng,严格评价证据,循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上。 由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多

8、彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。,Copyright by Wu Kusheng,阅读文献时应考虑下述问题： 研究结果正确吗? 结果是多少? 将研究结果外推到全人群的把握度有多大? 干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处? 研究结果适用于本地区的人群或卫生服务吗?,Copyright by Wu Kusheng,减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果： 严格的临床科研设计方法； 采用合适的统计学方法。,临床研究评价,Copyright by Wu Kusheng,一、不同临床问题需要不同的研究设计,Copyright by Wu Kusheng,二

9、、不同临床问题的相似评价标准,研究结果科学性：是否真实可信? 研究结果的重要性是什么?有多大? 研究结果能否应用于我的病人，解决临床问题。,Copyright by Wu Kusheng,研究结果的科学性诊断试验评价,是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较； 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人； 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。,Copyright by Wu Kusheng,研究结果的科学性治疗措施评价,有无对照；治疗分配是否随机？ 随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)； 是否用双盲； 是否交待全部研究结果； 随访的

10、完整性，有无干扰和污染；,Copyright by Wu Kusheng,研究结果的科学性预后研究评价,患者是否在病程的相同起点开始随访； 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率高低直接影响研究结果的真实性； 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，评价标准要有足够的客观性； 对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型，不同特征的患者人群。,Copyright by Wu Kusheng,需要治疗的病人数 (Number needed to treat ，NNT) NNT=1/ARR,相对危险度的下降 (Relative risk reduction，RRR) RRR

11、(对照组事件治疗组事件)/对照组事件,绝对危险度的下降 (Absolute risk reduction ，ARR) ARR%对照组事件治疗组事件,治疗结果的评价,Copyright by Wu Kusheng,预后问题的三要素,定性的：会有什么样的结果发生； 定量的：这些结果发生的可能性有多大； 时序的：这些结果发生在何时。,结果是否有助于处理我的病人,结果能否用于自己的病人 检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大 是否考虑到临床上所有的重要结果 治疗的利与弊 治疗作用； 不良事件； 费用,Copyright by Wu Kusheng,实践EBM的步骤(四),收集

12、有关问题的资料； 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量,Copyright by Wu Kusheng,4、应用证据,评价证据的目的是为了使用，近年已发展并不断更新的各种临床指南和社区预防指南为卫生保健工作者提供了有益的帮助。 医师可以在自己的临床实践中直接利用那些真实有效的证据为病人服务，更有意义的方式是将这些证据在各级查房或小组讨论中提出，供其他医生学习借鉴。,Copyright by Wu Kusheng,4、应用证据,您所在的医疗环境是否有条件开展该项研究并能应用于您所诊治的病人？ 你

13、所诊治的病例情况与该文献中报道是否相似？ 你的患者从治疗中获得的利弊如何？ 对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观如何？ ,Copyright by Wu Kusheng,在临床上应用最佳最新资料,系统评价(Systematic review)或Meta-分析(Meta analysis) ； 临床实践指南,Copyright by Wu Kusheng,临床实践指南,专家讨论：临床疾病及用药的指导原则； 针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等； 按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等； 证据来源于系统评价、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等。,Copyrig

14、ht by Wu Kusheng,系统评价/实践指南,科学性 时效性 针对性,Copyright by Wu Kusheng,实施EBM的步骤(五),收集有关问题的资料； 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量,Copyright by Wu Kusheng,5. 后效评价，自我评估,依据最佳证据制定的临床决策或卫生保健决策是否达到了预期效果应当进行评估，并据此提出改进建议，重新提出问题，进入新一轮的循证过程。 循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过

15、回答下述问题来考核循证实践的质量（表2）。,Copyright by Wu Kusheng,Copyright by Wu Kusheng,Copyright by Wu Kusheng,Copyright by Wu Kusheng,Copyright by Wu Kusheng,循证临床实践举例(治疗性),病案 52岁患者，女性，诊断为多发性硬化症5年，曾复发过1次。目前，病情尚稳定，但一直担心病情进一步发展。听说干扰素治疗多发性硬化症有效。 因此，问主管医生：是否她可用干扰素治疗？,Copyright by Wu Kusheng,循证第一步：提出问题,提出可回答的治疗问题： 干扰素治疗多

16、发性硬化症是否有效（减少复发，缓解症状，延缓多发性硬化症进展）？ 有那些副作用？ 即：干扰素（干预措施）治疗多发性硬化症（疾病）是否比安慰剂（对比因素）能防止该病的进一步进展（结果事件）？,Copyright by Wu Kusheng,注意,应限于治疗问题 -避免混淆预后或其他病因、诊断等问题 -避免提出问题过于笼统：不能解决具体病人问题 -避免提出的问题过于具体、狭窄：难获取到资料 易于评价和应用,Copyright by Wu Kusheng,循证第二步：查寻资料,检索策略：“multiple sclerosis”, “interferon” 检索步骤: -选择治疗性证据的最佳循证医学数

17、据库：Cochrane 图书馆 -其他相关的治疗性研究数据库 如：ACp journal club, DARE -专业数据库 -其他数据库：Medline, EMbase,Copyright by Wu Kusheng,结果1：单一原始研究证据,检索资源：MEDLINE 检索结果：2134篇 通过限制语言种类、人类、年限、随机对照研究：共得到65篇文献，其中： “placebo-controllled multicentre randomized trial of interon -1b in treatment of secondary progressive multiple sclero

18、sis.”发表于Lancet 1998; 352:1491-7符合我们的要求。,Copyright by Wu Kusheng,结果2：系统评价证据,检索资源：Cochrane图书馆2005年2期 检索结果： -共发现相关文献413篇 -其中The cochrane database of systematic reviews有8篇 *complete reviews: 5 *protocol reviews: 3 在完成的5篇系统评价中有1篇与我们要解决的问题密切相关： -Interferon in relapsing-remitting multiple sclerosis (干扰素对复发

19、-缓解期多发硬化的治疗) -作者：Rice G PA等。,Copyright by Wu Kusheng,循证第三步：评价证据,评价证据的基本内容 证据的真实性 证据的重要性 证据的实用性 分为：系统评价证据的评价和应用 单一研究证据的评价和应用,Copyright by Wu Kusheng,A 单一研究证据的评价和应用一、治疗性研究结果是否真实？,研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案？ 研究对象随访时间是否够长？所有纳入对象是否均进行了随访？ 是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？ 是否采用双盲？ 除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？ 组间基线是否可比？,

20、Copyright by Wu Kusheng,1、研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案？,在本研究中 -标题为随机对照试验 -在一个研究中心采用现场快速扫描的方法，随机分组。 -因此，我们可以认为该研究符合上述标准，即是随机对照研究，并且对随机分配方案进行了隐藏。,Copyright by Wu Kusheng,2、研究对象随访时间是否够长？所有纳入对象是否均进行了随访？,理想状况：所有试验的对象应完成所有治疗，并进行结果分析 -每个病人的结果都将影响整个研究的最终结论。 -例如：病人接受某种试验治疗因为副作用而失访，不包括这部分病人的结果分析，导致过高的估价治疗效果。 实际：随访全

21、部纳入病人很难，特别是需要长期观察的研究。 -许多客观和主观原因，研究对象会出现退出、不依从、失访等情况。,Copyright by Wu Kusheng,注：意愿治疗分析（intension-to-treat analysis, ITT）,ITT:所有纳入随机分配的病人，不管他是否最终接受分配给他的治疗，在最后资料分析中都应被包括进去。 即（未完成A治疗或改为B治疗完成A治疗） 与（完成B治疗未完成B治疗或改为A治疗） ITT的特点： -按预先随机分配的分组进行分析，无论最终是否接受了原有的治疗措施 -包括所有研究对象,Copyright by Wu Kusheng,ITT的缺点： -如果未

22、遵循给定的随机分组的病人较多，则两组之间的差异将缩小，导致假阴性结果的可能性增加。 -采用此方法得出结果无显著差异，不能确定是治疗措施无效果还是不依从者太多,Copyright by Wu Kusheng,为了维护随机化的效果，我们应该采用“意向性分析” -即：所有病人按最初分组的情况进行分析，无论他们是否接受了被分配的方案。,Copyright by Wu Kusheng,失访,能接受的失访？ -通常失访率不能超过10， -特殊情况下失访率不能超过20。 判断推广对结果的影响： -失访的原因 -严格处理：将试验组失访的病人作无效，对照组失访的病人作有效处理后，重新进行统计分析，如果结果仍和原

23、来的结果一致则认为是真实的。,Copyright by Wu Kusheng,依从性？ -通常依从者应大于80 -本研究依从程度如何？（大于80） 依从性的评价 -数药片 -测血药浓度 -尿检的方法,Copyright by Wu Kusheng,本研究失访情况：,共失访57例（8），随访者大于90，因此，结果可以接受。,Copyright by Wu Kusheng,观察期足够长，避免假阴性结果 -例如：评价干扰素对多发硬化的治疗效果，如仅随访观察1月，则不可能达到治疗终点的目的。 -过长或过短都是不适宜的 -确定应根据研究目的医学理论知识来决定。 在本研究中： -本研究观察期为39月（36

24、月治疗，3月的随访）根据我们对多发硬化症和干扰素的了解，此观察期的设定是合理的。,Copyright by Wu Kusheng,3、是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析？,在本研究中，研究者对结果的分析，采用意向性分析的方法对入组的全部病人的有关结果进行了分析。,副作用（与干扰素）相关：注射局部肌肉坏死，类似感冒症状，高血圧,Copyright by Wu Kusheng,4、治疗措施和结果测量是否采用盲法,本研究尽管是一个随机双盲安慰剂对照研究。 但事实上干扰素注射经常可产生局部反应 -也就是说，医生可能通过这些局部反应猜到病人可能接受的治疗，从而导致测量性偏倚，影响结果的真实性

25、本研究结果的评价是盲法评价提供病人保健的不同组的医生进行结果评价，因此，避免了可能出现的衡量性偏倚。,Copyright by Wu Kusheng,5、除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗方法是否相同？,在本研究中两组其他措施一致 其他药物的作用，如激素进行标化 本研究采用双盲的治疗措施，避免了干扰和沾染。,Copyright by Wu Kusheng,6、试验前组间的基线情况是否一致？,本研究安慰剂组与干扰素组之间病人 -性别 -年龄 -病程 -诊断SPMS的平均时间 -平均EDSS评分等 无明显差异（P0.05）。,Copyright by Wu Kusheng,证据的重要性评价二

26、、治疗必研究结果的重要性如何？,治疗效果的大小？ 治疗效果的准确度如何？,Copyright by Wu Kusheng,1、治疗效果的大小？,有许多方法用于治疗研究结果的评价 -治愈率、好转率等。 新的评价治疗研究的指标 -相对危险度（RR） -相对危险降低率（RRR） -绝对危险降低率（ARR） -NNT：挽救一个病人免于发生某种临床事件，需要治疗具有此类危险的病人数（number needed to treat）。,Copyright by Wu Kusheng,干扰素治疗多发硬化症的随机对照研究效果比较,Copyright by Wu Kusheng,结果表明:,ARR为11%，即干扰

27、素用于治疗多发硬化症较安慰剂绝对降低致残率11%； RRR为22%，即干扰素用于治疗多发硬化症较安慰剂相对降低致残率22%； NNT为9，即需用干扰素治疗多发硬化症病人9例，可免于1例此类病人发生残疾。,Copyright by Wu Kusheng,B 系统评价证据的评价和应用,系统评价可以用（但并非必要）统计方法Meta分析 系统评价在有关重要性和实用性上与单一研究证据评价是一样的 系统评价在证据的真实性评价与单一研究证据有区别,Copyright by Wu Kusheng,对于检索到的此篇系统评价证据：,此系统评价目的：干扰素是否较安慰剂对成人复发缓解期多发硬化症在减少病人复发和病情进

28、展更有效 检索资源： -Cochrane多发硬化组试验登记（Cochrane multiple sclerosis group trials register）（截止2000年12月）； -Medline(从1966年1月至2000年12月)； -EMBASE（从1985年1月至2000年12月）； -这些文章的参考文献； -同时联系该领域制药厂和研究者,Copyright by Wu Kusheng,对于检索到的此篇系统评价证据：,纳入标准：随机、双盲、安慰剂对照的方法，用复合干扰素（、）治疗PRMS，用皮下或肌内注射方式 数据收集和分析：共有4位系统评价人员独立对研究质量和数据的提取进行了评价 结果： -该系统评价最终纳入合格研究7个共1215人 -2年随访率为919例（76%） -无超过2年的随访治疗资料 -无生活质量方面资料报告,