温病学复习提要.ppt

1、温病学复习提要,成都中医药大学 杨 宇,理论部分： 王孟英温热经纬集大成 “以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬” 证治部分： 吴鞠通温病条辨证治手册 9种温病以温热、湿热两类为纲,理论部分,基本概念： 1.温病的涵义 2.两种重要的分类方法（温热类温病/湿热类温病 新感温病/伏气温病） 辨证大纲： 1.卫气营血辨证 2.三焦辨证,1. 温病的涵义： 由温邪引起的以发热为主症，其有热象偏重，易化燥伤阴特点的一类急性外感热病。,温 病,特点,范围-一类外感热病,病因：温邪,病机与证候,热盛（邪正斗争）,伤阴（病邪伤正）,温热性质,病种、命名、分类,密切相关疾病的区分,（1）有特异的致病因素,温邪

2、,风热病邪,温热病邪（伏寒化温）,暑热病邪,湿热病邪,燥热病邪,（2） 有传染性、流行性、季节性、地域性 传染性：大多数具有，且程度不等。 流行性：其传染性具备一定的条件，即能引起流行。传染指其能力、特性；流行指结果。古代把这种流行称为“时行”或“天行”，把能引起流行的疾病称为“天行病”、“时行病”。 季节性：指某些温病只发生于某一季节，或是在某一季节多发，其有明显季节性的特点故称四时温病。 地域性：某些温病由于地理条件，气候因素以及这些条件、因素对人体体质状况的影响，好发于某一地域。,（3）病理演变有一定的规律性,从病变过程看,病位,病情,表-里,浅-深,轻-重,实-虚,从对人体的损害看,温

3、邪,卫气营血,三焦所属脏腑,功能失调实质损害,阴竭阳脱,死亡,（4）临床表现有其特殊性：,急起病急骤，表现于患者能确切回答近期的发病时间。与内科杂病多起病较缓不同。 热以发热为主症。同时伴有一系列热象：烦渴、尿赤、舌红、苔黄、脉数等。 变证候演变迅速，短期内出现卫气营血的全部演变过程；病情变化多端，各阶段证候可相互穿插出现；病邪易内陷生变，出现神昏、痉厥、斑疹、出血等危重证候。 伤阴临床表现自始至终均具伤阴表现，尤其病变后期。 ,2.两种重要的分类方法 多种温病病种，要想执简驭繁指导辨证施治，则可类别，主要有2种方法： （1）根据病证性质分类即除温热性质之外，是否尚具湿之属性。即以是否兼湿作为

4、分水岭，分为温热、湿热两大类别：,A.温热类温病包括风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧。,属性,热盛,伤阴,治疗,撤热,育阴,B.湿热类温病湿温、伏暑、暑温（挟湿）,属性,热盛、伤阴,湿遏气机、伤阳,治疗,清热（育阴）,祛湿（行气、燥湿、淡渗、助阳）,经典论述 叶天士温热论 以温热类与湿热类温病为论述的纲领之一 “挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿则加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下。” 薛生白湿热病篇 立湿热类温病专论 “湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异。”,吴鞠通温病条辨 汪廷珍 ：“温热、湿热为本书两大纲” 9种温病吴鞠通：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执

5、。” 何廉臣重订广温热论 以“湿火”与“燥火”作分类辨治的提纲 吴又可温疫论 以湿热疫立论， 余师愚疫疹一得“独识淫热之疫”,（2）根据疾病始发部位分类：即始发为表热证为主还是里热证为主，也将温病分为两类：即所谓新感温病和伏邪温病。 新感温病 涵义：即A.感受当令之邪，B.即感而发，病发于表的温病。,特点： A.初期以表证为主：发热恶寒并见，无汗或少汗、头痛、咳嗽、苔薄白、脉浮数等卫表证候为特征。(证) B.传变趋势一般为由表入里，由浅入深。 C.初期治疗以解表透邪为基本大法。 代表病种如风温、秋燥等。,伏邪温病 涵义：此又称作“伏气温病” ，或简称“伏温”。 即感邪后伏其于体内，过时而发，病

6、发于里。 特点： A.初期以里热证为主：以灼热、烦燥、口渴、溲赤、舌红苔黄等里热证候为特点。,B.传变趋势，即可由里达外，由深至浅(顺)；亦可里而再里，进一步深入内陷(逆) C.初期治疗以清泄里热为基本大法。 代表病种如春温、伏暑等。,辨证大纲 1.卫气营血辨证 2.三焦辨证,1.卫气营血辨证,（1） 卫分证： 指温邪犯表所引起的卫气(肺气)失宣所出现的证候类型。 临床特点：发热，微恶风寒，头痛、无汗或少汗、咳嗽、口渴、苔薄白，舌边尖红、脉浮数等。 病理特点：温邪袭表，肺卫失宣。 辨证要点：恶寒发热,口微渴。 ,（2）气分证 “指病邪入里，影响人体的生理功能所产生的一类病变”。故温邪进入气分后

7、的病变相当广泛，凡是不在卫表而未涉及营、血分的一切病证，均属于气分证范围。临床表现较纷繁。 一般以常见之阳明热盛作为代表( “狭义气分证”)其证候特点为：壮热、不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。 病理特点：气分里热炽盛、伤津。 辨证要点：发热不恶寒，苔黄，口渴。,（3） 营分证： 指营分热盛，劫灼营阴，扰乱心神所出现的一类证候。 临床表现：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语、斑疹隐隐，舌质红绛、脉细数等，辨证要点为身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛。 病理特点：营分热甚，劫灼营阴，扰乱心神。辨证要点：舌质红绛，身热夜甚，心烦谵语。,（ 4） 血分证 指血热炽盛所导致的迫血

8、耗血动血，心神被扰的一类证候。 临床表现：身热、躁扰不安或昏谵狂乱，舌质深绛，吐、衄、便、溺血、斑疹密布紫黑等。 病理特点：血热炽盛、耗血动血、心神被扰。 辨证要点：舌质深绛，斑疹及出血见症。,（1）上焦病候：主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。 1)手太阴肺病变 邪袭肺卫，肺气失宣： 辨证要点为：发热恶寒、咳嗽、口微渴、脉浮数。 邪热壅肺，肺气闭郁： 辨证要点为：身热、口渴、咳喘、苔黄。,2)手厥阴心包病变 病理特点：邪(痰热)陷心包，机窍阻闭。 形成肺卫之邪不解，逆传心包；尚可因邪热由气入营，进而内陷心包；或暑热病邪直中心包。 临床表现：身躯灼热，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇、肢厥、舌质红绛、

9、脉细数。辨证要点为昏谵、肢厥。 除此之外，尚有湿蒙心包。,（2）中焦病候：主要包括足阳明胃、手阳明大 肠和足太阴脾的病变。,1)足阳明胃的病变：病理特点为胃热亢盛，熏蒸于外。 辨证要点：阳明四大证及舌苔黄燥 2)手阳明大肠病变：病理特点为：肠道热结，腑气不通。辨证要点：除便秘外，尚有日晡潮热及苔黄黑(灰)而燥。 3)足太阴脾病变：病理特点：湿热困脾，气机郁阻。辨证要点：身热不扬、脘痞、苔腻、脉濡。,（3）下焦病候：主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变,1)足少阴肾病变：病理特点为邪热久留，肾阴耗损。 临床表现：A.阴虚而阳热内扰身热颧红，手足心热。B.脏腑组织器官失于真阴滋养口燥咽干、耳聋、神倦、

10、脉虚，舌绛而枯萎。 辨证要点：手足心热、口燥咽干、神倦脉虚。,2)足厥阴肝病变： 病理特点为水不涵木，虚风内动。 临床表现：肾阴亏耗之象外，出现手指蠕动，甚或瘛疭。（素玉机真脏论“病筋脉相引而急，病名曰瘛。”）及肾水亏耗，不能上济于心，心中澹澹大动。 温病条辨：“肾水本虚，不能济肝而后发痉，心之本体欲失，故澹澹而大动也。” 辨证要点：舌绛枯萎、脉虚、手指蠕动或瘈疭。,证治部分,1.湿温初起证治特点 2.半表半里证证治特点 3.中焦湿热并重与苦泄法 4.湿热挟滞结阻肠道证治特点 5.营血分证治特点 6.热闭心包与湿蒙心包证治区别 7.温病动风证治特点,1.湿温初起证治特点 湿重于热，卫气同病。

11、表卫(肺卫失宣)发热恶寒 里气(湿邪蕴脾)胸闷脘痞 苔白腻 脉濡缓,头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。（上焦篇43）,治法分析,湿热病邪,卫表芳香宣透、宣肺,气分祛湿(综合性),三仁汤 藿朴夏苓汤,方药分析 藿香、淡豆豉 芳香透泄 杏仁 宣肺 (上) 白蔻仁、厚朴、半夏 芳化、燥湿、理气 (中) 祛湿 苡仁、泽泻、猪苓、赤茯苓、滑石、通草淡渗 (下) 淡竹叶 清热 A.芳香宣透与发汗 B.五法叠用,特点： （1）芳香宣透与发汗 湿邪粘滞难

12、解，非辛散发汗所宜；秦伯未：芳香宣透“能透发中焦陈腐之气从表外泄，不同于宣肺发汗”。 宣肺：肺卫相通。且肺为水之上源，“启上闸”。,（2）五法叠用,上焦宣肺,（如雾）,肺卫相通宣化卫表之湿,启上闸 协同配合,杏、蔻,橘、桔,中焦,（如沤）,燥 湿 ,烈日晒之,刚燥之土培之,燥运脾湿,苍术 半夏,草蔻 草果,理 气 宣通气滞 ,厚朴 枳实 腹皮 槟榔,芳 化,芳香化湿醒胃畅肠,芳香透泄透表外泄,芳香化浊辟秽开窍,藿、佩,豆卷,菖蒲 郁金,玉枢丹,秦伯未：“治湿不分三焦，亦非其治也。” 并认为三仁汤可作为湿热类温病的基本方（谦斋医学讲稿） 吴鞠通：“凡统宣三焦之气，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且

13、为气化之先。,下焦 淡渗 开沟渠泄之 分利湿邪 ,苓、泽,滑石、木通,（如渎）,2. 半表半里证证治特点,叶天士温热论第7条：再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。,2.1 蒿芩清胆汤 证治 病因热湿痰烦渴溲赤 脘闷苔腻 病位少阳(胃)寒热往来 口苦胁痛 呕恶,治法分析,方药分析,特点： （1）何以用温胆汤为基础方? 此方为温胆汤(白茯苓赤苓)加蒿、芩、碧玉散 温胆汤治胆胃不和，痰热内扰，虚烦不眠。名医方论云“温即和也”。胆和，胆复归清宁平正，须泄化痰热。,章虚谷：“凡表里之气，莫不由三焦升降出

14、入，而水道由三焦而行。此当展其气机，虽温邪不可用凉药遏之。 温胆汤“治胆不离三焦”(名医方论语)。胆与三焦同属少阳，三焦为气机、水液通道。痰热湿浊阻滞三焦，气机不畅胆郁火炽。以此泄化三焦痰热湿浊。,（2）关于柴胡的运用 张凤逵伤暑全书言：“柴胡劫肝阴”。叶、吴、王等皆附合，遂几成一禁。 注意点：湿开热透用之，反助相火、火炽风生/化湿化火，热入营血，用之伤阴/与小柴胡汤混同。 湿热类温病，邪在半表半里，可用，参薛湿热病篇第8条。,2.2 达原饮证证治特点,“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。”（薛生白） “膜原为阳明之半表半里”（薛生白）,膜原证：湿浊极盛热邪轻微的半

15、表半里证,达原饮：槟榔 厚朴 草果仁 知母 芍药 黄芩 甘草 “三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”（吴又可）,达原饮/雷氏宣透膜原法/薛氏第8条方,“湿开热透”为原则，侧重疏利开达，清热次之。 雷氏“去知母之苦寒及白芍之酸敛”，“加藿、半畅之调脾，生姜破阴化湿”。后世医家的达原饮“类方”，更加关注疏理中焦湿浊。 俞根初、薛生白皆加柴胡。 薛生白加“六一散”。 吴氏达原饮三阳经证加减法(羌/葛/柴)。,3.中焦湿热并重与苦泄法 湿热俱盛发热、口渴不多饮、苔黄腻 蕴伏中焦脘痞腹胀、呕恶 治法分析 燥湿辛味，温燥走中 辛开苦降

16、 苦辛通降 泄热苦寒，化燥、沉降 苦泄法,叶天士强调辨证关键：脘痞与舌苔 温热论第11条：“再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其人腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之。,辛开之品：半夏、生姜、厚朴、枳实、菖蒲 苦降之品：黄连、黄芩、栀子 枳实“湿郁中焦，水不下行，反来上逆则呕；胃气不降，则大便闭。”小陷胸加枳实“取其苦辛通降，开幽门而引水下行”。,常用方药 王氏连朴饮：黄连、厚朴、石菖蒲、制半夏、香豉炒、焦栀、芦根 小陷胸加枳实汤：黄连、半夏、栝楼、枳实 半夏泻心汤：黄连、半夏、黄芩、干姜、人参、 炙甘草、大枣 半夏泻心汤加减方(温病

17、条辨方，去人参、干姜、甘草、大枣加枳实、生姜,苦泄法与开泄法 温热论第11条：或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品耳。”,“开泄法”特点： 主症仍是脘痞 关键是舌苔：“或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴”，提示“其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者”。 “宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺。” 仍是苦辛并用，要点在于“苦”与“辛”的程度，所谓“轻苦微辛，具流动之品”。,吴鞠通温病条辨中焦篇第55条三香汤：“微苦微辛微寒兼芳香法”，

18、（蒌皮 桔梗 枳壳 山栀 豆豉 郁金 降香） 与第54条苦辛通降之泻心汤证对比：“上条以下焦为邪之出路，故用重，此条以上焦为邪之出路，故用轻。” 除非“邪已内陷，其势不能还表”，“法用通降，从里治也”。,辛开苦降与“纯用辛开”： 湿热条辨第12条：“湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。” 湿热条辨第10条：“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦”，药用厚朴、草果、半夏、干菖蒲、苍术、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、藿梗、郁金、佩兰叶、六一散。” 时病论雷氏芳香化浊法：陈皮、半夏、腹皮、厚朴、藿香、佩兰、鲜荷叶,4. 湿热挟滞结阻肠道证治特点,枳实导滞汤

19、配伍分析,特点： 湿热类温病初期忌下。 轻下，频下及停下指证。 通俗伤寒论：“然每有迟一、二日，热复作，苔复黄腻，伏邪层出不穷，往往径屡次缓下，再四清利，而伏邪始尽。”(抽蕉剥茧)“必俟宿垢下至五、六次或七、八次，而伏邪始尽”。,温热论第10条：再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。,5. 营血分证治特点,5.1 清营泄热法 治法方药分析,讨论： 治疗原则：“入营犹可透热转气”。治疗主

20、体是清营热、滋营阴 轻清透泄之品：佐用/主要作用于气分，气分证不显，仍然兼用/与气营两清区别 清滋不可过于寒凉、滋腻。,5.2 凉血散血法 针对温病血分证的主要治法 治法方药分析,凉血,散血,凉解血热犀角,散血通络丹皮、赤芍,养阴去瘀生地,犀角地黄汤,讨论： 原则：叶天士“入血即恐耗血动血，直须凉血散血。 凉血为治本之法，参病机 关于“散血” 离经之血为瘀，瘀血导致出血原因，妨碍新血生长/血遇寒则凝，防止凉血药物副作用/阴津耗伤，血液浓稠，运引涩滞，促成瘀血形成。吴塘“地黄去积聚而补阴”。,5.3 气营(血)两清 针对气、营、血俱病之证 治法方药分析,特点： 关于玉女煎加减方、化斑汤、清瘟败毒

21、饮玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、玄参方 石膏、知母清气生津 生地、麦冬、玄参凉营滋阴 化斑汤 白虎汤大清阳明胃热 犀角、玄参清解营血热毒,吴塘：“病至发斑，不独在气分矣，故加二味凉血之品。” 斑的病位和病热概念。叶天士：“宜见不宜见多。”“亦必看外证所合，方可断之” 吴塘：“斑疹阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和之。”“得通则已不可令其大泄，大泄则内陷”。,余师愚创此方，热疫病程始终(条辩72条)皆以此方为主加减治疗。清史稿：“乾隆中，桐城疫，霖谓病由热疫，投以石膏辄愈。缓数年至京师，大暑，疫作，医以张介宾法者多死，以有性法亦不太尽验。霖以大剂石膏，应手而痊，踵其法者，活人无算。

22、”,6. 热闭心包与湿蒙心包证治区别,6.1 清心开窍法 逼乱神明 神昏谵语 昏愦不语 邪陷心包 邪热闭郁 灼热肢厥 营热炽盛 舌质红绛,治法方药分析 清泄心包:牛黄、犀角、黄连、山栀、黄芩 芳香透络:麝香、冰片、郁金、雄黄(四香),安宫牛黄丸为例,特点： （1）关于“芳香透络” 陈平伯言：“泄热透络”，叶天士“清络热必兼芳香”。指明两大关键。 “芳香透络”(叶天士语)在于：“使闭锢之邪热温毒，深在厥阴之分者，一齐从内透出。”“诸香化秽浊，或开上窍，或开下窍，使神明不致坐固于浊邪。”(吴塘语)何廉臣重订广温热论：“芳香开窍，辛凉透络，强壮心机，兴奋神经。”“麝香尤为开窍透络，壮脑提神之主药。”,（2）兼挟痰、瘀 邪热灼液成痰，“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭。”王孟英释逆传心包之舌“纯绛鲜泽”：“若