胸痛的诊断与鉴别诊断.ppt

1、胸痛的诊断与鉴别诊断,Diagnositics and Differential Diagnositics of Chest Pain,概 述,胸痛是急诊科的一种很常见的症状，病因繁多，而且胸痛的剧烈程度不一定与病情轻重相一致，一些急性胸痛起病急、变化快、死亡率高，预后与抢救是否及时、正确有密切关系，我们对此类症状应高度重视。,胸痛中心（chest pain center/unit）,为患者提供便捷友好的诊治窗口; 胸痛患者优先、快速获得救治; 实施有组织、高效率包括诊断和治疗在内的医疗措施，患者能以最低费用获得最需要的医疗服务。,主 要 内 容：,一、病因思考 二、临床特点 三、辅助检查 四

2、、诊断思路 五、常见急性胸痛的诊断及处理,1、胸廓或胸壁疾病 带状疱疹 急性皮炎 皮下蜂窝织炎 肌炎 肋骨骨折 肋间神经痛 流行性胸痛 非化脓性软骨炎 多发性骨髓瘤 胸壁肌肉劳损等,一、病 因 思 考,2、心血管系统疾病,心绞痛 急性心肌梗死 心肌炎 心瓣膜疾病 主动脉瘤 主动脉窦破裂 夹层动脉瘤 肺栓塞 肺动脉高压 心脏神经官能症等,3、呼吸系统疾病,胸膜炎 胸膜肿瘤 肺炎 肺栓塞 肺动脉高压 肺癌 自发性气胸等,4、纵隔疾病,纵隔炎 纵隔脓肿 纵隔肿瘤 食管裂孔疝 食管炎 食管癌,5、其它,膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 胆囊炎 胰腺炎,危险程度最高的4种急性胸痛,1、急性心肌梗死 2、急性肺栓

3、塞 3、主动脉夹层动脉瘤 4、自发性气胸(张力性),二、临 床 特 点,胸壁炎症：红、肿、热、痛。 带状疱疹：多数小水疱群，沿神经分布。 非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。 心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前区。 食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。,1、疼痛部位,2、胸痛的性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 肌痛则常呈酸痛。 骨痛呈酸痛或锥痛。 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感。 心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感。 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,3

4、、影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解。 心肌梗塞常呈持续性剧痛，含服硝酸甘油片不能缓解。 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,4、胸痛伴随下列症状,伴咳嗽，常见于气管、支气管疾病。 伴吞咽困难，常见于食管疾病。 伴咯血，常见于肺结核、肺梗塞、原发性肺癌。 伴呼吸困难，常见于大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征等。 心绞痛、心肌梗塞常发病于高血压、动脉硬化的基础上。,5、其它相关病史,急性骨髓炎常伴有外伤或肿疖史 肺梗死常有

5、心脏病或最近手术史 急性纵隔炎常有颈外伤、炎性病变或邻近脏器疾病史 急性食管炎有吞咽异物或腐蚀剂病史。 青壮年胸痛多注意肌源性胸痛、肋软骨炎、胸膜炎、肺结核等 。 中老年者则应多考虑心血管疾病、肿瘤侵入胸膜 神经痛、神经官能征以中青年女性多见。,6、体格检查应注意方面,生命征：血压、脉搏、呼吸、体温 一般情况：苍白、出汗、呼吸困难、发绀 颈部：颈静脉怒张、气管移位 胸壁：皮疹、局部压痛、 呼吸 ：浊音、过清音、啰音、支气管呼吸音、胸膜摩擦音 心脏：心浊音界大小、心率、心律、心音强弱、杂音、心包摩擦音 周围血管征：肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征、水冲脉、交替脉、奇脉 腹部：压痛、反跳痛、肌紧张、

6、Murphy征 脊柱：畸形、压痛、叩击痛,三、辅 助 检 查,要考虑的问题： 1、什么是最需要的检查？ 2、应该如何安排检查的先后顺序？,决定检查的顺序时要根据： 1、危险最大、最需要首先排除的疾病是什么？ 2、最能明确诊断的检查是什么？ 3、最方便、最及时的检查是什么？,对于急性胸痛的病人，辅助检查推荐顺序：,心电图,CK，CK-MB，TnT，TnI，D-dimer，血气分析，电解质,放射检查（ CT， X线片，核磁）,彩超及多普勒检查,心电图（Electrocardiogram）,心电图放在第一位的原因： 方便检查快速诊断心脏疾病，尤其是心肌梗死 排除心脏疾病后再作其他检查就相对安全些了。

7、,心电图对急性心梗有重要意义，但不能根据一次心电图未见异 常就排除心梗的可能。对高度怀疑心梗而第一次检查未出现典 型表现的病人应在半小时以后再复查一次。,第一次心电图检查必须做18导联，以免遗漏后壁及右室的梗死。,化验检查,CK(肌酸激酶）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、TnT（肌钙蛋白T）和TnI（肌钙蛋白I）主要用于诊断急性心梗。 D-dimer在急性心梗和急性肺栓塞时均升高。 D-dimer低可基本排除急性肺栓塞。 血气分析：急性肺栓塞可出现不同程度的低氧血症和低碳酸血症。,放射检查,推荐直接行CT检查 CT对肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤、自发性 气胸具有重要的诊断价值。,彩超及多普勒检查,

8、对急性心梗和急性大动脉夹层动脉瘤诊断意义较大 可用于鉴别胆石症、脾梗死、胰腺炎等一些膈下疾病。,四、诊 断 思 路,（一）年龄和性别,1、心绞痛与心梗的可能性随年龄的增大而增大。 2、90%肺栓塞的病人年龄在50岁以上。 3、自发性气胸发生于COPD及肺大泡的患者年龄一般比较大。 4、夹层动脉瘤多发于长期高血压患者，发病年龄多在40-70岁之间。,（二）胸痛的时限性,对于自述胸痛的病人首先应问清 是急性胸痛还是慢性胸痛？,（三）病史及伴随情况,既往病史 胸痛的诱发和加重因素 胸痛的部位、性质 胸痛的缓解因素 胸痛是否放射 伴随症状及其他病史等,（四）辅助检查,五、几种常见胸痛的诊断及处理,急性

9、心梗（Acute Myocardia Infarction, AMI）,典型症状：占70-80%，突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左 肩、左上肢、颈部或后背。休息或舌下含硝酸甘油无效，伴有 冷汗、胸闷、气短、胸部紧束感、濒死及恐惧感。,不典型症状：占20-30%，表现为牙疼、肩背疼痛、猝死等。,诊断要点：,1、男性多见，40岁以上多发，有糖尿病、高血压及既往有冠心病者多发； 2、胸部压榨性疼痛，服硝酸甘油不缓解，伴烦躁、出冷汗、濒死感； 3、心电图有相应的导联T波高尖、ST段抬高、Q波形成的动态变化； 4、CK,CK-MB,TnT,TnI明显升高。,前间壁心肌梗塞ECG表现,V1,V2,V3,

10、急诊处理程序,基本抢救,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪,为再灌注治疗做准备,血常规、尿常规、DIC全套、血气分析、电解质,再灌注治疗,急诊PCI,静脉溶栓+急诊PTCA,其他治疗,心律失常、心衰、心源性休克等,静脉溶栓,经皮冠状动脉腔内成形术(PCI),高危人群：房颤伴心衰、肿瘤、创伤（尤其是骨盆骨折）、妊 娠和分娩、肥胖、静脉曲张、长时间坐飞机、口服避孕药者。,主要症状：胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥、惊惧或濒死 感较大面积肺栓塞患者常伴有突然晕厥，有些病人甚至以晕厥 为首发表现。,肺栓塞 (pulmonary embolism),主要体征： 1、呼吸加快，一般在30次/分钟以上

11、 2、脉搏大于100次/分（50%） 3、血压下降，甚至休克及伴有组织灌注不良的征象 4、急性肺动脉高压和右心功能不全的征象：胸骨左缘 二、三肋间收缩期搏动、肺动脉瓣区喷射性收缩期 杂音、P2增强、奔马律、肝肿大及下肢水肿等 5、发绀 6、肺部湿啰音,诊断要点,1、长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴房颤、新近手术、外伤后及长期口服避孕药者多发； 2、突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、躁动、肺部啰音； 3、血气分析示低氧血症伴低碳酸血症； 4、D-dimer大于500ug/L； 5、CT增强后可见肺动脉分支内的血栓。,多种形态的腔内充盈缺损:右下肺动脉完全型(右箭头) 、部分型(左箭头) 和中

12、心型充盈缺损(下弧形箭头),第一步处理,镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护,继续处理,抗休克、纠正急性右心衰竭,对因处理,溶栓治疗、外科或介入取栓、下腔静脉网,急诊处理程序,急性夹层动脉瘤(acute aortic dissection),75-87%发生于长期高血压的患者，其后果是夹层破裂导致 大出血或影响所累及器官的供血。,突然发作的撕裂样或刀割样胸骨后疼痛（疼痛也可发生在腰 背部）是本病的最重要、最突出的特点。疼痛可向前胸、后 背及上腹部放射，常难以忍受。,体格检查： 1、血压在疼痛发作初期常下降，甚至休克，但以后又可上升 且可达较高的水平。血压变化的特点是疼痛时血压降，缓解

13、时 血压升。 2、疼痛发作后心底部出现收缩期及/或舒张期杂音，有些病人 在大动脉分支处出现收缩期杂音。 3、胸锁关节搏动。 4、血肿压迫的表现，如夹层累及动脉侧的脉搏减弱或消失、 皮温降低，以及心电图出现急性心梗的表现、患者血压正常 但出现无尿等。,DeBakey分型及CT图像,女性，71岁，胸骨后疼痛两小时来诊。体检：心界左下扩大，心率70次/每分， 律齐，无杂音。 CT平扫：降主动脉全程约18cm范围内管腔扩张，管腔被条索影分隔成前内、外后 两腔，条索影与管壁连接处见散在点状钙化影。 增强扫描：见前内腔较小，与 主动脉弓同步强化；后外腔较大，造影剂消退时间较主动脉弓延长，切管壁不均 匀增厚，强化不明显。 CT诊断：降主动脉夹层动脉瘤,诊断要点,既往有高血压及动脉粥样硬化的病史 突然出现剧烈撕裂样疼痛、休克 脉搏不对称、血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血的症状和体征 CT、MRI、彩超可显示裂口的部位及真假腔,第一步处理,镇静、镇痛、吸氧、建立静脉通道,控制血压,主要是静脉用药，如硝普钠、乌拉地尔等,进一步处理,介入（支架）、外科手术,急诊处理程序,自发性气胸（Spontaneous Pneumothorax）,根据裂口的状态和胸腔内的压力可分为：闭合性气胸、 开