ICU临床药师工作简介和经验总结.ppt

1、中国医科大学附属盛京医院 药学部,ICU 临床药师工作简介,汇报提纲,我院临床药学基本情况,ICU临床药师常规工作,ICU临床药师特色工作,不足与改进,总结和体会,日均门急诊处方、配液量、口服摆药均在1万左右,门诊药局,门急诊药局,PIVAS,住院药局,自动摆药机,自动发药机,免煎中药,集中配液,临床药师培养,2006年获批卫计委临床药师培训基地 2007年成为卫计委临床药师制试点单位 专科临床药师深入临床一线参与临床治疗,临床药师基本情况,临床药师 有专职临床药师7名，其中包括一名信息药师 专业：呼吸、心血管、ICU、儿科、血液、内分泌 临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、ICU,临床药师工

2、作内容,用药咨询 临床服务 医嘱审核 参与给药方案制定 病人教育 个体化药物治疗,临床药师工作内容,药品使用管理 抗菌药物 抗肿瘤药物 生物制品 TPN 不良反应报告 处方点评 病例点评,用药宣教材料,用药宣教活动,ICU 临床药师培训基地,2006年初（18家医院）3个ICU专业 2013年底20个ICU专业 分布于北京、上海、广东等地区 培养ICU临床药师200余名,第一部分：重症医学建设与管理：临床药师 ICU医疗团队的新成员,20个ICU临床药师培训基地 2015年我院新增 ICU 专业,ICU患者特点,患者用药过程中出现的药物不良反应与临床症状、体征或检验指标的改变掺杂在一起，不宜辨

3、别,患者涉及多脏器系统治疗，需要多系统联合用药，存在药物-药物相互作用的风险,ICU患者病情危重且复杂,患者用药品种较多，且多为静脉用药，常面临药物配伍不当的问题,多伴有脏器功能不全，临床用药有一定限制性,ICU 是临床药师的发挥作用的重要平台,ICU 临床药师工作汇总,常规工作 参与查房、讨论 医嘱审核 不良反应,特色工作 药物整合 药物选择和剂量调整 抗感染治疗全程化监护 个体化药物治疗 TDM、基因检测 营养支持 医护用药交流,ICU 常规工作,参与查房及讨论,参与日常性医疗查房和病情讨论 与临床医生共同进行药物治疗方案的设计、实施与监护 参与重症患者液体、抗菌药物、营养、镇静、镇痛治疗

4、管理 查房（讨论）前准备 掌握患者用药和检查结果信息 参加早交班：每天早上在病区交班查房前半小时，了解患者前一天的检查结果、临床表现及药物治疗反应 特点：常规性、主动性,医嘱审核,“双七级”认证，国内首家,医嘱审核,医嘱审核相关程序或软件,PASS系统（审核软件） 溶媒捆绑 高危药品提醒及剂量限制 特殊人群提示 抗菌药物级别限制 兴奋剂提醒,医师工作站,药师工作站,医嘱审核流程图,A,B,C,D,A. 工作站+软件 B. 相互作用，潜在问题 C. 向医生反馈 D. 优化给药方案，减少用药差错,不良反应,观察、处置和上报工作,药学部网站,医师工作站,图2 ADR网络上报流程,ICU 特色工作,药

5、物整合（Medication Reconciliation）,JCAHO定义：临床药师对患者目前正在应用的药物与新开具药物进行比较的过程 目的：避免用药差错 （漏服药物、重复给药、剂量错误、药物相互作用） 时机：新开医嘱（入院、转科、出院）或 重开医嘱,对ICU患者药物整合尤为重要 目前西方国家在医疗卫生保健领域正在逐步推广的一项工作,药物选择和剂量调整,肝、肾等脏器功能不全患者 特殊体质的患者 特殊疾病类型的患者 ,抗感染治疗全程化监护,观察单元 以疾病（SAP）或特殊药物（Van）治疗为单位 参数或指标 体温、检查结果（细菌及药敏结果）、用药、效果、不良反应 举例 抗真菌治疗（适应症、药物

6、选择等问题）、降阶梯治疗等,TDM与基因检测,全程化监护（举例-Van）,1. 用药指证 2. 初始剂量选择 3. 血清药物浓度监测 4. 结果解释 5. 剂量调整 6. 肾毒性监护,个体化药物治疗-TDM,（1） TDM 利用自身药学知识与技能+依据患者临床特点和药物药动学/药效学特点=设计个体化给药方案,案例1-颅内感染药学监护,杨某，女，45岁，全麻下行额叶肿物切除术 术后四日，体温39.4，经腰椎穿刺，诊断为颅内感染（ MRSA ） 美罗培南(1.0g，q8h) +万古霉素(1.0g，q12h)治疗5日，未好转 临床药师会诊后：万古霉素用量调整（1.0g，q8h） 谷浓度由4.29gm

7、L-1，5.54gmL-1升高至13.39gmL-1 脑脊液中谷浓度达到1.46gmL-1,整个治疗疗程中万古霉素(1.0g，q8h)用药18日，患者颅内感染治愈。 治疗全过程，患者未出现过敏反应、肝功能、肾功能损害。,案例2 - 腹腔感染的药学监护（CRRT ）,贾某，女，47岁，行结肠次全切除术 术后体温维持在38.038.7，无尿 经头孢噻肟钠舒巴坦钠(2.25g，q12h)、哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）抗感染治疗3d后，效果不佳 引流液培养见MRSA,医师抗感染治疗加用万古霉素，如何调整用药剂量？,临床药师会诊： 按照实际CRRT运行模式及参数计算万古霉素CLCVVH 血液流量

8、Qb：120mLmin-1，置换液流量Qrep：2000mLh-1，超滤量Qf 200mLh-1 按照CLCVVH(pre)=QfScQb/(Qb+Qrep)公式 计算CLCVVH(pre)约为15mLmin-1 按照CL水平和指南给予维持剂量0.5g，qod,万古霉素剂量调整及监测,4次监测,2次剂量调整,营养支持,医护用药交流,护士： 药物与溶媒 肌松药的合理应用 常用抢救药品的临床应用 给药速度的合理应用 药物的保存和保养 用药差错与防范,医生： 深部念珠菌感染的诊断和治疗 38号文件的解读 万古霉素合理应用与TDM 抗菌药物在CRRT中的剂量调整 抗菌药物相关性腹泻的诊断和治疗 抗菌药物的PK-PD理论 晨会重点药物说明书的学习（抗菌药物药物等ICU常用药物）,谷浓度分布范围,1.经验性治疗首次监测万古霉素谷浓度达标率低 （1020gmL-1仅占28.2%） 2.谷浓度个体差异大，经验性用药，不利于个体化治疗,不足与改进,监护不连续 监护不系统 未考虑经济学因素 未考虑特殊群体药动学因素 ,总结,临床药师是ICU多学科团队中的重