老年人保健实施方案

1、XXX老年人保健实施方案（2011年度）为了体现党和各级政府对老年人的身体健康和生活质量的关心，根据四川省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见要求，社区卫生服务机构和乡镇卫生院应对辖区内65岁以上老年人进行登记管理，健康危险因素调查，一般体格检查，提供疾病预防、自救等健康指导，结合实际，制定本方案。一、 工作目标 1、 在对居民进行基线调查的基础上、对辖区内65岁以上老年人进行登记，登记率100%.2、 建立65岁以上老年人健康档案，建档率90%.3、 对65岁以上老年人进行健康管理，管理率分别为：65一79岁健康老年人70%，65一79岁患病老年人80%,80岁及以上和及以上生活不能

2、自理老年人90%.4、 65岁老年人患病知晓率90%.5、 65岁以上老年人每次就诊血压测量率90%。6、 65岁以上老年人每年一次血糖检查率100%。7、 65岁以上老年人每年一次健康检查率100%。8、 65岁以上老年人保健知晓率85%9、 65岁以上老年人死亡医学证明书出具报告家访率100%。10、 老年人保健服务满意率达80%.二、 工作内容1、 对65岁以上老年人进行调查登记。2、 建立老年人健康档案并有效管理。3、 针对老年人进行健康危险因素调查，开展健康状况分析，制定医疗保健措施。4、 每年对65岁及以上老年人进行一次普通健康检查，填写健康体检表并记录完整。5、 每年对65岁及以

3、上老年人进行一次空腹血糖检查。6、 对65岁以上老年人疾病预防、自我保健进行健康教育。7、 对65岁以上老年人常见伤害的预防、自救、他救提供健康指导。三、 工作开展的方法和步骤（一）、建立健康档案1、对65岁以上老年人进行基线调查，进行登记，填写老年人个人一般情况表（表1），建立健康档案，其表格编号与居民健康档案相同。2、65岁以上老年人，还要询问妇女情况，填写老年妇女健康检查表（表2）。3、了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等）和既往确诊疾病及目前用药情况，填写老年人生活方式及疾病用药情况表（表3）。（二）、健康检查，填写健康管理表1、询问目前主要症状，重点是询问老年人常见疾病如高血压

4、、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺：COPD）、糖尿病、贫血、骨关节炎、骨质疏松等疾病的典型症状，并将相关情况记入老年人健康检查表（表4）。2、一般情况检查，主要是测量体温，脉博、呼吸、血压、身高、体重、腰围，计算体质指数（BMI）。同时还要：（1）、粗筛认识功能，填写老年人简易智力状态检查表（表5）。（2）、粗筛情感状态，填写老年人情感抑郁表（表6）。（3）、进行生活质量问卷调查，根据问卷调查计算生活质量评分，并填写老年人生活质量问卷调查表（7）。3、检查重要脏器功能。（1）、用标准视力表测视力，戴眼镜者测矫正视力。（2）、粗测听力，记录是否能听见。（3）、简单运动功能检查，记录完成动作情况

5、。4、基本体格检查，检查内容见老年人健康检查表（表4）中的查体内容，并做好记录。5、辅助检查，完成以下检查内容并记录。（1）、血常规、尿常规、大便隐血试验。（2）、肝功、肾功、乙肝表面。（3）、空腹血糖、血脂。（4）、心电图。（5）、胸部X线片。（6）、眼底检查。6、特殊人群的检查：有高血压、糖尿病、COPD等情况疾病患者，根据表4特殊人群检查内容进行相关检查，并记录。7、老年妇女除完成上述健康检查外，还应完成乳腺及相关妇科检查内容，填写老年妇女健康检查表（表2）。（三）、判断是否急需转诊凡出现下列情况之一者，进行急诊处理或转上级医院处置。 1、心率160次分或40次分。2、收率压180mmH

6、g和舒张压110mmHg。 3、空腹血糖16.7mmolL或2.8mmolL4、症状及心电图怀疑有心脏病的。5、其他无法处理的急诊。6、其他需要到上级医院检查、诊断、治疗的情况等。（四）根据居民健康分类，实行健康分类，实行健康管理1、对确诊的慢性疾病患者，如高高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎等。按慢性疾病规范化健康管理，并进行健康教育。 2、可疑慢性病患者（1）、如症状为新出现且查体无异常发现的，嘱患者密切观察一周后复诊。如症状持续一周以上的患者，转诊到上级医院诊治，如确诊回社区后按慢病管理；如未确诊嘱患者每3个月访视一次，填写老年人健康管理随访表（表8）。（2）、对常规检查及辅助检

7、查怀疑患慢性病的、转诊到上级医院诊治。（3）、可疑肿瘤者，向上级医院转诊诊治。（4）、可疑情况传染疾病的，转传染病医院或上级医院传染科诊治。3、对可疑抑郁状态的老年人从，进行抑郁评分，15分，转上级医院神经心内科处置；15分的加强心理健康教育，每3个月电话随访并填写老年人健康管理随访表（表8）。必要时重复评分，根据评分进行处置。4、存在慢性病危险因素的老年人进行健康教育，每3个月以上进行随访（可电话随访），并填写老年人健康管理随访表（表8）。（1）、吸烟者要求戒烟，强调吸烟危害引起咳嗽、气短、加重哮喘等，诱发心脏病、脑血管病、肺癌及慢阻肺；宣传戒烟好处如有益健康，改善精神状态，家庭空气质量好，

8、省钱，为孩子树立榜样等；帮助吸烟制定戒烟计划和措施。每3个月随访戒烟效果。（2）、饮酒者要求戒烟或少饮酒者，讲清过量饮酒的危害如过量饮酒会使食欲下降，食物摄如减少，发生多种营养缺乏；长期过量饮酒会造成酒精性肝硬化；过量饮酒会增加高血压，脑血管病的患病危险，并可导制事故及暴力的增加，对个人健康和社会安定都是有害的。对有慢性肝病的患者严格饮酒，帮助制定戒酒计划和措施，每3个月填电话随访戒酒效果。（3）、肥胖者协助减肥，讲清肥胖的坏处如肥胖可诱发或并发高血压，冠心病，脑血管病，糖尿病，高脂血症，脂肪肝，痛风等。从增加运动、控制饮食、科学营养等方面协助制定减肥计划，每3个月电话随访减肥效果并记录。（4

9、）、了解心血管疾病危险因素：年龄、家庭史、吸烟、缺乏运动、肥胖或超重、高血压、血脂异常、糖尿病或糖耐量异常等，告知冠心病是可以预防的，告知危险因素，按预测冠心病10年患病风险表（表13）进行危险因素干预和健康教育。（5）了解骨质疏松症的危险因素：成年骨折史、父母骨折史、痴呆、吸烟、低体重、早绝经或一年的闭经，摄入钙不足、饮酒、经常摔倒、缺乏锻炼，生活不能自理，有与骨质疏松症相关的疾病或服用药物引起纸质疏松的药物。对上述危险因素的老年人，建议到上级医院进行骨密质检查，并按常见可引起骨质疏松的疾病药物及预防表（表14）进行预防骨质疏松教育和预防。5、对所有参加管理的65岁以上老年人，做好以下健康管

10、理。（1）告诉居民参加健康管理能全面查体，了解健康知识，预防疾病发生，早期发现慢性病症。（2）对65岁老年人每年检查一次，并预约下次年检时间。（3）如有异常随时就诊。（4）对i65岁以上老年人的生活方式进行健康教育，提出改进意见和改进目标，在下次年检时评估。（5）对有慢性阻塞性疾病，慢性心功能衰竭，慢性肾功能衰竭、糖尿病、肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者，脾切除术后患者，居住在敬老院者等高危因素之一，要求每年接种一次疫苗和肺炎链球疫苗。（6）鼓励老年人保持良好心态，促进心理健康。（7）对65岁以上老年人健康评价，并填写老年人健康评价表（表9），是老年妇女的还要填写老年妇女健康评价表（表10），

11、对有慢情况疾病的的老年人要了解疾病控制情况和下次年检目标，填写老年人现有疾病管理效果及下次年检时目标表（表11）。（8）对老年人进行乳腺癌、宫颈癌、结肠直肠癌的常规筛查。（五）健康教育及心理指导1、定期随访（1）建议65岁以上老年人每年做一次健康评估。（2）每次评估更新健康档案资料，纵向比较健康状况变化。（3）有高血压、糖尿病等慢性病史的患者的管理参见相应的慢性疾病病历管理规范。（4）每3个月电话随访存在危险因素的老年人和未被上级医院诊断的可疑慢性疾病老年人，了解目前情况、症状变化、危险因素干预情况等。（5）与老年人建立良好的信任关系，鼓励老年人经常与你交流，告诉你目前的不是、目前服用的药物及

12、保健品、目前对健康状况的困惑等，以便第一时间了解其健康变化。2、健康饮食指导（1）介绍中国营养学会推荐的膳食指导原则：食物多样，谷类为主，粗细搭配；多吃蔬菜、水果和薯类；每天吃奶类、大豆或其制品；常吃适量鱼、禽、蛋和瘦肉，少吃肥肉和荤油；食不过量，天天运动，保持健康体重；减少烹调油用量，吃清淡少盐的膳食；三餐分配要合理，零食要适当；每天足量饮水，合理选择饮料；饮酒应限量；吃新鲜卫生的食物。（2）老年人随着年龄的增长，人体各种器官的生理功能都会有不同程度的减退，尤其是消化和代谢功能，直接影响人体的营养状况。如牙齿脱落、消化液分泌减少、胃肠道蠕动缓慢，使机体对营养成分的吸收利用下降。故老年人必须从

13、膳食中获得足够的各种营养素，尤其是微量营养素。（3）老年人胃肠功能减退，应该选择易消化的食物，以利于吸收利用，但食物不宜过精，应强调粗细搭配。一方面主食中应有粗粮细粮搭配，粗粮如燕麦、玉米所含膳食纤维较大米、小麦为多；另一方面食物加工不宜过精，谷类加工过精会使大量膳食纤维丢失，并将谷粒胚乳中含有的维生素和矿物质丢失。（4）膳食纤维增加肠蠕动，起到预防老年性便秘的作用，膳食纤维还能改善肠道菌群，使食物容易被吸收。近年的研究还说明膳食纤维尤其是可溶性膳食纤维对血糖、血脂代谢都起着改善作用，这些功能对老年人特别有益。随着年龄的增长，非传染性慢性病如心脑血管疾病、糖尿病、癌症的发病率明显增加，膳食纤维

14、还有利于这些疾病的预防。3、心理健康指导（1）告诉居民长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤等疾病的重要原因之一。（2）告诉中老年人维护心理健康的一些方法：家庭和社会的关心；活到老，学到老；保持乐观情绪，寻找生活乐趣；加强人际交流，参与社交活动；学会通过各种途径把坏情绪释放出来，保持好的心情。（3）对于有抑郁倾向的老年人应尽量了解在心理问题后的家庭和个人问题，与家属和社会配合有针对性的进行心理调节。中老年人退休、无文化、丧偶、独居、患慢性疾病等都是引发心理障碍的危险因素，要注意识别。4、疾病预防指导（1）告诉老年人凡身体不适有异常情况的，要随时就诊。（2）告诉老年人有慢性疾病

15、的，要在医生指导下进行慢病规范化进行管理。（3）告诉老年人定期身体检查和随访。（4）对影响疾病的高危因素，医生要告知老年人，并进行高危因素与干预。（5）告诉老年人注意自我保健，根据气候变化添加衣服，棉被，卧室内要进行通风。（6）告诉老年人在排除禁忌症的情况下，接种疫苗，预防疾病。5、伤害的预防和自救（1）告诉老年人行走路时要走人行道，听到机动车辆鸣叫时要停止行走并站在路边，横穿公路或街道时走斑马线，并前后观看有无车辆时通过，或在绿灯亮时通过，不要边走路边接听电话等；（2）告诉老年人不要到危险建筑旁或悬崖边去做事，不要搬运过重的物品；（3）家庭水、电、气在不用时要随时关闭，在室内穿舒适休闲鞋，走路速度放慢，以免摔倒；（4）在生命安全和财产受到威胁时，要呼叫，并拨打110救助；发生火情时要断电断气，紧急逃离现场，并拨打119；当身患疾病而自己不能到医院时，拨打120求助。（5）随身携带相关药品和老年人随身卡片，记录老年人姓名，住址，是否患病，亲人姓名及联系电话等。（6）根据老年人的具体情况，进行相关的伤害预防、自救指导。四、工作措施1