CRRT置换液配方及调整.ppt

1、中心ICU讲座连续性肾脏替代治疗置换液的配方及调整,重医附一院药学部 临床药学 2012-2-28,主要内容,CRRT基本概念及原理 CRRT置换液的基本组成 CRRT置换液类型及常用配方 CRRT置换液配方的调整,CRRT相关基本概念,肾脏替代治疗(Renal replacement therapy, RRT) 利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法 血液透析(hemodialysis, HD) 弥散 血液滤过(hemofiltration, HF) 对流 血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF) 弥散+对流,连续性肾脏替代治疗

2、(Continuous renal replacement therapy, CRRT): 治疗持续时间24h，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整 连续性静脉静脉血液滤过 (Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH): 清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分,CRRT相关基本概念,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物,CRRT的基本作用原理与机制,分子量,CRRT置换液的基本组成,组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配

3、制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。 成分种类 成分浓度 pH值 渗透压,机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度,CRRT置换液配制原则,无致热原 电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方 ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会,常用置换液类型,醋酸盐 乳酸盐 碳酸氢盐 枸橼酸盐,醋酸盐置换液,醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。 优点：稳定、可储存，利于商品化生产。 缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率 目前

4、已不推荐使用,乳酸盐置换液,乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子 优点：稳定、可储存 研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异*。 *Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative-part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy 2002, 9(4):282-289,乳酸盐置换液,缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢

5、乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。 正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(级证据)。 仅适用于肝功能正常患者。 (ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会),乳酸盐配方林格乳酸盐溶液,乳酸盐缓冲液： Na+135mmol/L 乳酸盐25mmol/L Ca2+1.53mmol/L 根据病情需要，酌情补充钙、镁和钾 不含葡萄糖成分 现已较少应用,碳酸氢盐置换液,优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理

6、状态，是最理想的置换液。 缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。 研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT*。 *Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.,碳酸氢盐置换液,HCO3-易分解，需临时配

7、制。 钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。 重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。 碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证据)。 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级) ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会,碳酸氢盐配方Kaplan配方,两组交替输入 不含葡萄糖成分 不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。 有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。,碳酸氢盐配方协和医院配方,根据电解质水平再做相应调整, 如低钙可静脉补充10%葡萄糖

8、酸钙, 高钾可不加KCl, 酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。 糖尿病减少葡萄糖用量。,NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO3(5%) 125mLMgSO4(25%) 1mL葡萄糖酸钙(10%) 10mLKCl (10%) 5mL,碳酸氢盐配方Port配方,Port配方,酌情加入 KCl(10%) 含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故 必要时可将NS 1000mL换为0.45% NaCl，Na +浓度可降低19mmol/L,最终成分浓度 Na+ 143mmol/L Cl- 116mmol/L HCO3- 34.9mmol/L Ca2+ 2.07mmol/L Mg

9、2+ 1.56mmol/L 葡萄糖 65mmol/L,Port配方的缺陷,操作繁琐 电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入 NaHCO3易分解产生CO2，可导致输液泵频繁发生空气报警，影响输注速度，增加4组液体均衡输入的难度，进而影响酸碱平衡。,季氏改良Port配方,同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。,优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。 缺点： 与Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易导致高血糖； 容易出现碳酸钙沉淀，影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果； A，B液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分

10、无法实现按最佳比例恒定输入，影响治疗效果。,季氏改良Port配方,南京军区总院改良PORT配方,不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。 缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐,南京军区总院配方成分和浓度,*按加入KCl(10%)12mL计算,上海中山医院配方及成分,陕西省人民医院改良PORT配方,配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好的作用。 张增政等.血液净化碳酸盐置换液配制应用方法研究. 中国血液净化，2004.,枸橼酸盐置换液,枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3- 降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有

11、抗凝作用 可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 (级证据) (ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会),枸橼酸盐溶液用于CVVH,ACD-A配方 输入血滤管路动脉端,ACDA,枸橼酸盐溶液用于CVVH,通常采用前稀释 置换液中不含钙,ACDA,简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方,4%枸橼酸钠直接加入置换液 输入速度170mL/h 可根据体重调整速度150190mL/h,陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-316,枸橼酸盐溶液用于CVVH,补充葡萄糖酸钙(10%) 必要时可补充MgSO4(25%) 输入血滤管路静脉端

12、 监测指标 滤器后管路游离Ca 0.20.4mmol/L 外周V或A 游离Ca 11.2mmol/L,ACDA,枸橼酸盐置换液,优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命 缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。,Pamela Fall. et al. Continuous Renal Replacement Therapy: Cause and Treatment of Electrolyte Complications. Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-585,CRRT置换液配

13、方的调整,计算浓度时所需物质的分子量,置换液配方的调整葡萄糖浓度,超滤液每日可丢失葡萄糖4080g1 RRT过程中胰岛素分泌受抑制, 导致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方为基础, 根据患者血糖水平及营养状况调整 调整GS(5%)与注射用水的比例(1:2至2:1不等)总量为1000mL 将GS(5%)全部替换为注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖终浓度为6.513mmol/L(每增加1 mL则浓度升高0.65 mmol/L)。 1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies.

14、Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56. 2张志刚.连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义.中华医学会2008年全国重症医学研讨会论文集,置换液配方的调整电解质浓度,Na 减小血浆/置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避免严重组织细胞损伤 超滤量对血钠浓度影响 Ca 通常置换液维持1.5mmol/L CaCl2 (10%) 葡萄糖酸钙(10%) 枸橼酸置换液应不含Ca，滤器后补充,置换液配方的调整电解质浓度,K： 低钾血症发生率4%24% 可适当提高K浓度 P： CRRT对磷酸盐清除率高 置换液通常不含磷 低磷血症发生率17.6%65.1% 可酌情补磷,置

15、换液配方的调整pH值和渗透压,pH值： 反映的是溶液中氢离子的浓度酸碱度 渗透压： 每升液体或每千克水中溶质的溶度 正常人血浆的渗透压约为 280 295 mOsm/L,置换液配方调整1,按照置换量3L/h计算，根据血气分析决定的HCO3-目标值，确定B液NaHCO3输入速度 NaHC03(mL/h) = HCO3-目标值(如35mmol/L) 84 3 (5% 1000) 史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会,根据置换液中钠浓度目标值，确定A液中注射用水的用量 A液中钠的浓度(mmol/L) =置换液钠浓度目标值(mmol/L)-HCO3-目标值(mmol/L) 钠浓度目标值一般为140mmol/L 严重高钠血症，一般低于血钠10mmol/L左右，使血钠下降的最大速度为每小时0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超过10% 低钠血症，一般高于血钠10mmol/L左右 史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会,置换液配方调整2,确定氯化钾的剂量 在A液中一般加入KCl(10%)5mL,之后根据监测