骨质疏松个案管理.ppt

1、,湖南省人民医院 关节外科,骨质疏松个案管理,1 个案管理概念,一、个案管理的起源与发展（Origin and development） 案管理的概念最早于20世纪70年代被提出，主要出现在医疗保健、社会工作、人性化服务等领域。 1983年美国政府为遏制医疗费用的急剧上涨，提高卫生资源利用率，推出单病种管理方式。 目前国外个案管理研究已涉及多个领域，如糖尿病、心力衰竭、乳腺癌、哮喘、体弱的老年患者、移居儿童牙科疾病、HIV及慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。,二、相关概念（related definitions) 个案管理是一个合作的过程，包括评估、计划、执行、协调、监督和评价所选择的医疗服务，

2、通过沟通交流，合理选择可用资源，以满足患者全面的健康需求，改善医疗服务质量，提高成本效益。,三、个案管理的目的(Purpose of case management),提高卫生资源的利用率，降低医疗成本 建立医疗团队与患者、家属沟通的桥梁 缓解患者心理的不安和恐惧 提高患者对疾病的认识，使其积极参与自身疾病康复行动 提高患者满意度 使患者得到持续延伸性的支持和帮助 提高患者的生存质量,2 骨质疏松,一种因骨量减少、骨骼微细结构发生破坏，导致骨骼脆弱而易发生骨折的骨骼系统疾病.,世界卫生组织(WHO)对于骨质疏松症的定义为：,10月20日 世界骨质疏松日,我国骨质疏松患病率：,全国骨健康状况,3

3、 制定个性化的 骨质疏松管理方案,一、个案管理模式建立个性化的健康管理方案 入院前管理【筛选患者】 患骨质疏松高危因素：绝经妇女和65岁以上人群 遗传因素 长期低钙饮食，营养缺乏者 身体消瘦者 过早闭经或卵巢切除雌激素下降者 酗酒、吸烟、长期饮咖啡、浓茶等；药物 疾病 失重时。 糖皮质激素是引起药物性骨质疏松的最常见原因，癫痫患者长期服用抗癫痫药物可导致低钙血症、另外，长期使用巴比妥、肝素等药物，也会影响骨钙代谢，发生骨质疏松症。,从筛选出最好体现风险的2项简易筛查指标，即年龄和体重。 OSTA指数计算方法是：（体重年龄）0.2，结果评定如下：,也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估：,

4、组建管理团队(Form a management team) 专科医生 个案管理师（专科护士最重要） 心理医生 骨科医生 营养师 运动康复师 药剂师 护工 社会支持者 家庭成员,评估(evaluation) 一般情况：年龄、性别、发现骨质疏松的时间和既往骨密度水平、 是否接受过抗骨质疏松治疗及疗效。 家族史：家族中是否有骨质疏松症。 个人史：有无关节疼痛，骨折，摔倒，身长缩短、驼背等。 生活方式：盐， 茶， 饮酒、吸烟等情况，奶类、鱼类，蛋白，钙类等摄入情况。 用药史：有无应用可能使骨密度减少，血钙降低或者干扰抗骨质疏松疗效的药物。 社会心理因素：如有无压抑、心理抑郁等表现,与团队成员评估 与

5、专科医生评估病情、有无并发症 与心理医生评估心理状况 与营养师评估营养与代谢 与社会工作者评估社会支持情况,拟定计划及目标(To formulate plans and objectives) 协调专科医生拟定医疗护理计划（饮食治疗 、运动疗法 、 骨密度监测、药物治疗 ） 协调营养师拟定营养 治疗计划 协调心理师拟定心理辅导计划 协调社会工作者拟定社会支持改善生活方式、制定运动计划。 骨质疏松知识教育 让患者及家属参与到计划的制定,住院期间管理【实施目标计划、协调和监测】 第1-2天 协助患者或其家属完成住院程序，合理安排床位，完成入院宣教 询问病史与体格检查、完成病历书写，协助完善常规检查

6、项目 向病人及家属讲解骨质疏松的诱因和病因、治疗方案、预防措施 药物使用时机 骨质疏松健康教育 根据营养评估进行营养治疗和指导（高蛋白，高钙饮食、忌烟酒，咖啡，茶） 根据心理评估执行心理治疗 药物治疗 了解家庭、经济、照顾者的情况根据情况执行及协调社会工作者 向患者家属初步交代病情 执行医嘱 运动治疗,第3-4天 观察病情并及时向医师汇报 急性并发症的特殊处理 加强监测（“四定”，定时、定部位、定体位、定血压计) 完成所有检查并跟进结果 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案并告知患者 调整降压治疗方案并告知 评估患者饮食治疗和运动治疗对骨质疏松的掌握程度 评估食量、进食时间、饮食是否均衡、对饮食的控制情况 核实病人自带的食物是否与医嘱相符 随机教育 根据病情复查相应的检查和检验项目 根据治疗原则协调医生及家属及时修订治疗方案 执行医嘱 完善常规护理,通知患者及其家属出院 通知出院处 出院指导：药