致命性心律失常.ppt

1、致命性心律失常的诊断和治疗,王旭开 第三军医大学大坪医院心血管内科,心脏冲动起源、频率、传导顺序以及传导速度可归为两大类,冲动起源异常 1 窦性心律失常: 窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐 2 异位冲动： 过早搏动、阵发性心动过速、扑动和颤动,冲动传导异常 1 窦房传导阻滞 2 房室传导阻滞 3 室内传导阻滞：右束支传导阻滞、左束支传导 阻滞、左束支分支阻滞 4 预激综合征,心脏冲动起源、频率、传导顺序以及传导速度可归为两大类,致命性心律失常：是能引起循环功 能衰竭，并危及生命的心律失常,心室纤颤 心脏处于蠕动状态，失去有效收缩, 不能排血， 心脏骤停最常见的形式 窦性停搏 心脏完全停

2、止收缩，心脏排血停止 室性心动过速 绝大多数室性心动过速为恶性心律失常， 易导致血流动力障碍，引起心衰或心源性休克 完全性房室传导阻滞 易发生心源性昏厥及心脏骤停。 起搏点向下移位 从窦性心动过速转为交界性心律，最后 终于转为心室自搏心律，为起搏点衰竭之症 任何心律失常并发休克或心衰者,致命性或非致命性心律失常判定,心脏病的基础，冠心病患者发生的任何心律失常都应积极防治，因为提示心电不稳或冠脉再灌注时，随时有猝死的危险。心脏明显增大及重度心衰者也同样需用药物防治心脏骤停 心脏正常者很少因心律失常而猝死,发生原因及机制,炎症 缺血 退行性 外伤,心律失常发生的机制,心肌电的不稳定，出现如下改变：

3、 1 自律性增高 易产生房性或室性异位节律 2 折返激动 心肌纤维不应期的不一致，易于出现折返 激动，如阵发性房速、室性心动过速、室扑、空颤等 折返激动是快速性心律失常的最常见机制 3 触发活动 心肌复极过程中发生后电位振荡，引发心 律失常 4 并行心律 由于心肌挫伤可出现保护性兴奋点从而产 生异位心律，有房性、交界性和室性以后者多见,植物神经功能紊乱 平时或暂时精神过度紧张，交感神经兴奋，可致窦性或异位心律失常。国外有人将交感神经喻为枪的板击，心脏为靶子，一触即发，一打即中。 电解质紊乱 长期进食不足可致缺钾、缺镁等，因而心肌细胞亦缺钾、缺镁，心电发生改变而致心律失常的发生。 心脏结构异常

4、如存在房室结双径路、房室旁道可发生相应的心动过速。 药物效应 如强心药、利尿剂、抗心律失常药、抗精神病药等的不正确应用。,抗心律失常药分类,根据药物的电生理效应分类，共分为四大 类，其中I类药物又根据其对复极的影响再分为 IA、IB、IC三个亚类 IA类 中度减慢动作电位0相上升速率(Vmax)，减慢传导，延长动作电位时间，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺等 IB类 轻度减慢Vmax、稍减慢传导，缩短动作电位时间，如利多卡因、苯妥英钠、莫雷西嗪、妥卡尼、美西律等,IC类 明显减慢Vmax，显著减慢传导，轻微延长动作电位时间，如心律平，氟卡尼、恩卡尼 II类 受体阻滞剂，减慢动作电位速率，抑制4相

5、如心得安，美托洛尔、比索洛尔 III类 延长动作电位时间，如胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔 IV类 阻断钙通道，如维拉帕米、地尔硫卓,抗心律失常药分类,窦性停博,窦性停博(sinus pause) 是指窦房结在一个或多个心动周期中不能产生冲动，致使心房和心室活动相应停止,原 因,药物源性 洋地黄、奎尼丁、乙胺碘肤酮、乙酰胆诚、钾盐等药物过量或中毒 心肌损伤 心肌炎、心肌病、冠心病或战创伤等，常为病态窦房结综合征的主要表现之一 迷走神经机能亢进性 由于迷走神经张力过高引起，多见于窦房结缺血时,临床表现,可无症状或表现为心搏暂停，轻者心搏暂停仅偶尔出现，严重者可长时间停顿，由下级起搏点控制心脏活动，若下

6、级起搏点功能低下时，可引起头晕，昏厥或猝死,心电图特征,短暂性窦性停搏 发作时心电图示一个或多个显著延长的PP间距，而长PP间距与基本的窦性PP间距之间无整倍数关系，长PP间距之间时距亦互不相等。长PP间距中可出现一个或多个房室交界性或室性逸搏或逸搏心律,永久性窦性停掸 心电图上窦性P波永久性消失，心脏节律 可为房性、交界性或室性逸搏心律,心电图特征,治 疗,病因治疗 药物治疗 短暂窦性停搏不引起明显症状不一定需要治疗但需定期观察，但若停搏时间长，心率过慢，出现相症状则可予以阿托品、麻黄素、舒喘灵及氨茶碱等 人工心脏起博器 长期的药物治疗疗效不确实，凡窦性停搏时间长，又无逸搏者均需安装起搏器,

7、心室颤动,心室颤动(ventricular fibrillation) 简称室颤，是最严重的心律失常，是猝死的最常见原因。室颤发作时，心脏己停止有效的舒缩活动，为一系列微弱或不协调的乱颤(如开胸可见心脏呈不协调的蚯蚓样蠕动),原 因,冠心病，尤其是急性心肌梗塞患者 扩张型及肥厚型心肌病 瓣膜病 原发性或继发性QT间期延长综合 病窦综合征或完全性房室传导阻滞 。 洋地黄过量或中毒 低温、电击或雷击 心脏外科手术,临床表现,症状最为明显 心音消失 脉搏扪不到，血压测不出 意识突然丧失，可伴抽搐，即阿斯综合征。 叹息样呼吸，以后呼吸停止，多出现在室颤发生后的 20-30秒内 昏迷，多发生在室颤30钞

8、后 瞳孔散大，多在室颤发生后的30-60秒内出现,心电图特征,室颤的波形、振幅与时距极不规则，无法识别QRS波群、ST段及T波，其频率在250-500分/次。室颤发作前往往先经历频发多源室早、R on T室早、短阵室速等,根据室颤波的粗细室颤可分为 粗波型室颤 心室波幅0.5mV, 见于心肌功能 较好者，若开胸可见心肌张力较好，肌色鲜，蠕动波粗大有力，电除颤率高 细波型室颤 心室波幅0.5mV，见于心肌功能差者，肌张力差，肌色暗紫，蠕动纤细无力，除颤成功率低,治疗 一旦发生室颤，必须争分夺秒予以电除颤,心电图特征,心电图特征,完全性房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞 又称III度房室传导阻滞(I

9、IIAVB)， 其特点是全部室上性激动均因阻滞而不能传导 心室，阻滞的部位可以发生在房室结内、希氏 束、双束支以及三束支直至浦倾野氏纤维，阻 滞部位越低，其下的代偿起搏点越不稳定，频 率越低,原 因,先天性IIIAVB 病变大多在房室结内，少数在希氏束内。大多先天性IIIAVB和其它病变同时存在，多见于Ebstein畸形、室间隔缺损等，常在出生后即因病变严重而死亡， 存活的先天性IIIAVB患者常显示较良好的预后，因为其次级起搏点代偿功能一般较好，较少有明显的临床症状,后天性IIIAVB 急性IIIAVB 最常见的病因为急性心肌梗塞、急性心肌炎、心肌病、洋地黄中毒、心肌挫伤(手术、战创伤等)及

10、电学损伤(射频消蚀手术) 慢性 IIIAVB 可见于多种心脏疾患，常见者有冠心病、心肌病、高血压及传导系统退行性变等，主要是双束支或希氏束远端的阻滞引起,原 因,临床表现,取决于代偿的心室率及伴随病变的程度，症状有疲倦、乏力、心悸、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭，甚至意识丧失、抽搐、猝死。心率慢而规则，多为30-50次/分，第一心音强度多变，第二心音可呈正常或反常分裂，可闻及心房音及响亮、清晰的第一心音（大炮音），颈静脉可出现巨大的a波，此外可有收缩压升高，脉压变宽等,心电图特征,心房节律匀齐 心房由窦性、房性或交界性节律控制 心室节律匀齐 QRS波群形态与阻滞部位高低有关，心室节奏点一般在阻滞

11、部位以下。节奏点在房室交界区，QRS波群一般不增宽（合并束支阻滞除外），频率40-60次/分，性能稳定。节奏点在心室内，QRS波群宽大畸形，频率低于30-40次/分，性能不稳定 心房节律与心室节律各自独立且房率室率,心电图特征,IIIAVB时房律及室律通常规则但亦有不规则者：,早博 异位起搏点有传出阻滞 有二个以上起搏点 单个起搏点不规则释放种动。此外它可与其它各种心律失常同时存在，其中以室性快速性心律失常尤为多见，特别在心室率为缓慢的室性自搏心律时，可出现室性心动过速或室颤。在心房则可出现房性心动过速，房扑或房颤等,心电图特征,治 疗,病因治疗 如停用有关药物，纠治电解质及酸碱平衡失调，治疗

12、原发病 增快心率和促进传导 拟交感药物 可予以异丙肾上腺素舌下含化或麻黄素、舒喘灵口服。预防或治疗IIIAVB所致的阿斯氏综合征，宜用05mg异丙肾上腺素静滴，使心室率维持在6070次/分，过量不仅增快房率而使传导阻滞加重，且可导致严重的室性异位心律，特别在急性心肌梗塞时要慎重,阿托品 仅适用于房室结阻滞尤其是迷走神经张力增高所致者。用阿托品后逸博心律增加显著者(72次/分)，提示阻滞在房室结，而希-浦系的逸博心律仅有轻度增加，且可出现QRS波群增宽 碱性药物 如碳酸氢钠，有改善心肌细胞应激性，促进传导系统心肌细胞对拟交感药物反应的作用,人工心脏起搏器 IIIAVB心室率慢并伴心、脑供血不 足

13、或有阿斯综合征发作者均可考虑临时或永久起搏治疗,治 疗,室性心动过速,起源于希氏束分叉部以下，由连续三次或三次以上、频率大于100次/分以上的心动过速，称为室性心动过速(ventricular tachycardia，VT),原 因,VT绝大多数见于严重而广泛心肌病变的患者，尤其是冠心病伴发急性心肌梗塞、室壁瘤或心功能不全时，其次是扩张型与肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。也见于药物反应(洋地黄、抗心律失常药等)、低血钾、低血镁引起的 QT间期延长以及原发性QT间期延长，亦可见于无器质性心脏病患者,临床表现,VT的临床表现与原有基础心脏病病变的程度、心室频率及心动过速持续时间有关。非持续性

14、 VT(持续时间小于30S，能自行终止)时病人通常无症状，持续性 VT(持续时间大于30S，需药物或电复律终止)则常伴明显的循环功能障碍，表现为休克、昏厥、阿斯综合征、急性心力衰竭甚至猝死。听诊心率可轻度不规则，心尖区S1强度可轻度不等，S1、S2分裂，收缩期血压可随心搏变化。如发生完全性房室分离，房室可同时收缩，颈部可出现巨大a波,心电图特征,连续出现三次以上宽大畸形式QRS波（时限 0.12S）并有继发性ST-T改变 心室率通常为100-250次/分，心律规则或轻度 不规则 房室分离 心房独立活动与QRS波群无固定关 系，且室率房率，但有固定关系不能除外室 速，因为室性 激动可逆传夺获心房

15、,心室夺获 VT发作时少数室上性冲动可以下传心室，称心室夺获，表现为P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。 室性融合波 在室上性冲动到达心室的同时，心室已被异位冲动所激动，因而心室部分被室上性冲动激动，部分被室性异位冲动激动，QRS波形介于室性与室上性冲动之间，称为室性融合 突然发生或终止,心电图特征,心电图特征,治 疗,无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状无需治疗。但若有症状或持续性室速（无论有无症状）均需予以治疗。 急性发作的治疗 室速病人若无显著血流动力学障碍，首先予以利多卡因50-100mg静注（1-2分钟内完成），必要时5-10分钟再给50mg，共2-3次，继之予以1-4mg

16、/分静滴维持，其它亦可给予心律平、普鲁卡因酰胺、安搏律定、胺碘酮等治疗，洋地黄中毒者可予苯妥英钠。,直流电同步电复律 射频消蚀术 特发性室速疗效好 埋藏式自动除颤器 预防复发 首先是病因的祛除，如解除心肌缺血，纠治电解质紊乱等，并可用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、慢心律、苯妥英钠、心律平等预防发作,治 疗,尖端扭转型室速,尖端扭转型室速(torsades de points，TDP)是介于室速与室颤间的心动过速，它是多形性室速的一个特殊类型，因发作时 QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕着等电位线连续扭转而得名，其频率多在200250次/分，持续时间长者可致阿斯综合征，甚或猝死。 是多形性室速

17、的一种特殊类型，QT延长者称为扭转室速(torsades Points VT)，而没有QT延长的则称为多形性室速(polymorphous VT)。TDP的病因、心电图特征及治疗不同于一般室速,病 因,完全性或高度AVB 严重窦性心动过缓或病窦 药源性 如奎尼丁，普鲁卡因酰胺，胺碘酮，吩 噻嗪，三环类抗忧郁药 电解质紊乱 低钾、低镁、低钙 心脏疾病 心肌炎、缺血性心脏病、二尖辨脱垂 中枢神经系统病变 蛛网膜下腔出血、脑室充气 造影 先天性QT延长综合征,临床表现及心电图特点,临床症状以眩晕和晕厥为主 肾上腺素能依赖型 本型见于婴儿和儿童期，也可延至成年期，典型发作呈肾上腺素依赖性，即因突然运动

18、、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发(易误为癫痫)，先天性QT间期延长综合征、二尖瓣脱垂、中枢神经系统病变和影响植物神经的外科手术等多属此型。心电图特点为发作TDP前T波、U波振幅发生周期性改变、QTU进行性延长，常发生于窦性心律时,部分患者可表现肾上腺素依赖型或间歇依赖型,间歇依赖型 此型多见，约占全部TDP的80以上，本型常由药物，电解质紊乱(低钾，低镁，低钙)和明显的心动过缓引起，除具备TDP共性外，还有如下特点 心动周期长短不等，长周期后QT间期明显延长或 U波振幅明显增大 TDP的发生与其前的长周期有关 由联律间期较长的室性早博引发 中间型,临床表现及心电图特点,临床表现及心电图特点,鉴

19、别诊断,一般室速易与TDP鉴别，然而有些多形性室速的QRS波群形态和振幅亦可改变且能呈“尖端扭转”的图形，它们的鉴别具有重要的临床意义，因其有完全不同的治疗和预后，最重要的鉴别点是有无 QT(U)延长，其次是 TDP的心室波群形态和振幅的改变是连续和渐进性的，而多形性室速则常是突发的，无渐进性特点，其频率一般也不能明确区分出快相和慢相,治 疗,均禁用IA、IC及III类抗心律失常药 肾上腺素能依赖型 祛除病因及避免引起交感神经兴奋的因素，根本的治疗是缩短QT间期，首选受体阻滞剂（但索他洛尔禁用），其次是利多卡因、苯妥英钠等，镁剂亦有效，亦可行心房、心室起搏，药疗无效者可行颈胸交感神经切断术。禁

20、用异丙肾上腺素,间歇依赖型 首先祛除引起QT延长的病因，药物治疗选用异丙肾上腺素，它能缩短QTU，U波变小，从而抑制TDP且不增加心率，也可选用利多卡因、苯妥英钠，由低钾、低镁所致者硫酸镁有特殊治疗效果。心房、心室起搏也用于预防和治疗发作,治 疗,缓慢的室性逸搏心律,心室内起搏点被动的发放一次、二次或多次激动所形成的缓慢的室性搏动谓之，又称电-机械分离，多见于心脏疾患的终末期改变。 过缓的室性逸搏心律的QRS波宽大畸形，时间超过0.14S，可为偶发、亦可频发，逸搏周期多大于3S。 逸搏间期长，可出现头晕、晕厥、猝死等，应植入起博器，若为心脏疾患的终末期表现，则生存可能性小,窦房结,异常缓慢的心

21、率。 可能因窦房结不能产生正常起搏冲动或者传导系统缺陷，阻碍电冲动到达心室。 一种非常常见的疾病，全世界有数百万人罹患。,房室结,什么是缓慢性心律失常？,病人评价,安装起搏器的基本指征 症状性缓慢性心律失常,如何诊断缓慢性心律失常？,病史和体格检查 心电图 连续心电图记录（Holter） 分级运动平板试验,外置式连续记录仪（External loop recorder） 内置式连续记录仪（Insertable loop recorder ）（Reveal Plus） 心脏电生理检查（EP检查）,z,窦房结,房室结,缓慢性心率失常的类型,缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 窦性心动过缓 窦房阻滞

22、窦性静止 心动过缓-心动过速 变时性功能不全 心脏传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 双分支或三分支阻滞,病态窦房结综合征（窦房结功能不全）,窦性心动过缓 窦性静止 窦房阻滞 心动过缓过速综合征 变时性功能不全,窦房结功能不全 窦性心动过缓,心脏冲动以缓慢频率持续性从窦房结发放。该心律失常指标包括： 心率 = 55 次/分 PR 间期 = 180 毫秒（.18 秒）,窦房结功能不全 窦性静止,窦房结不能发放冲动将导致心房除极缺失及心室停搏 心率 = 75 次/分 PR 间期 = 180 毫秒（.18 秒） 窦性静止2.8秒,窦性静止2.8秒,2.1秒间歇,窦房结功能

23、不全 窦房传出阻滞,窦房结冲动短暂性阻滞 频率 = 52 次/分 PR 间期 = 180 毫秒（ .18秒） 2.1秒 间歇,窦房结功能不全 心动过缓- 心动过速（慢-快）综合征,从窦房结或心房间隙性发作慢和快频率冲动 缓慢心率 = 43 次/分 快速心率 = 130 次/分,心脏变时性功能不全,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 莫氏I型和II型 三度房室传导阻滞 双束支和三束支阻滞,一度房室传导阻滞,房室传导延迟，PR间期延长（ 200 毫秒或 .2 秒） 心率 = 79 次/分 PR 间期 = 340 毫秒（.34 秒）,340 毫秒,二度房室传导阻滞 莫氏 I型 （Wen

24、ckebach）,PR间期进行性延长，直至心室搏动漏搏 心室率 = 不规则 心房率 = 90 次/ 分 PR 间期 = 进行性延长直至P波不能下传,200360400毫秒毫秒毫秒,无QRS波,二度房室传导阻滞 莫氏 II型,规律性心室漏搏 2:1 阻滞（2个 P波 ：1个 QRS波） 心室率 = 60 次/分 心房率 = 110 次/ 分,P PQRS,三度房室传导阻滞,从心房到心室无冲动传导 心室率 = 37 次/分 心房率 = 130 次/分 PR 间期 = 不固定,双束支传导阻滞,右束支传导阻滞和左后分支阻滞,双束支阻滞,右束支阻滞和左前分支阻滞,双束支阻滞,完全性左束支传导阻滞,三束分

25、支阻滞,完全性右束支传导阻滞和完全性或不完全性左束支分叉部位传导阻滞,心动过缓治疗的选择,药物治疗是无效的 安装起搏器治疗,起搏治疗指征,病态窦房结综合征 伴有明确症状性心动过缓的窦房结功能障碍。 某一些患者其心动过缓为医源性。这是该类患者必须接受某一类型和剂量药物长期治疗的必然结果。 症状性变时功能不全 清醒状态下，长期心室率 30 次/分，症状轻微的患者,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,心脏传导阻滞 伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻滞： 因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者 心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导

26、致症状性心动过缓 心脏停搏时间大于或等于 3秒，或任何在清醒状态下逸搏节律低于 40次/ 分，无症状的患者 房室结导管消融术后患者 术后房室传导阻滞不能自行恢复 伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如 强直性肌营养不良，Kearns-Sayre 综合征，Erbs 肌营养不良（肢带肌）和外周肌肉萎缩,起搏治疗指征,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,心脏传导阻滞,起搏治疗适应证,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,不管传导阻滞的类型或阻滞部位，凡伴有症状性心动过缓的二度房室传导阻滞患者,慢性双束支和三束支传

27、导阻滞 间歇性三度房室传导阻滞 二度 II 型房室传导阻滞,起搏治疗适应证,JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209,病例分析：窦性静止,临床背景： 74 岁男性，生活自理 多次出现昏厥和癫痫样发作,伴有6秒钟间歇的心动过缓 和室性早搏 停用抗癫痫药物 安装双腔起搏器,病例分析：心脏传导阻滞,临床背景： 56 岁女性 9个多月有7次昏厥发作 因跌倒致切挫伤,爆发样P波活动后有2分钟的心脏停搏 无交界性逸搏心率 4 个自发室性搏动后逐渐恢复正常传导 诊断为希氏束下房室传导阻滞 安装双腔起搏器,病例分析：窦性静止,临床背景： 83 岁女性 昏厥发作后送至急

28、诊室 跌落在散热器上，导致烧伤和跟腱伤,10秒钟的缓慢心率后出现8秒钟的窦性静止 安装起搏器 患者再无昏厥发作,病例分析：心脏停搏,临床背景： 38 岁女性 多次黑矇伴癫痫样发作6年余 经常为下次昏厥发作感到恐惧 生活质量明显下降,正常窦性节律（NSR）/ 窦性心动过缓（SB）其后为 25秒钟的心脏停搏，尔后为NSR）/SB 安装双腔起搏器 安装起搏器后患者再无症状发作,快速性心律失常,异常快速心跳，可分为： 房性快速心律失常 室性快速心律失常,房扑 快速、规则、 250-400次/分、伴有规则心室应答 房颤（AF） 快速、不规则、不协调的收缩，300次/分伴有不规则心室应答，,房性快速心律失

29、常最常见的心脏节律问题上部心腔多种形式、快速电信号,房性快速心律失常,伴有多种机制： 局灶性、微折返、触发激动 伴有下列疾病的发病率增加： 中风 快速心室率 快速心律失常诱导的心肌病 伴有死亡率增加,房性快速心律失常,许多电冲动起源于不同的部位， 并且以无序形式下传 心脏上部腔室不是以正常节律泵血，而是快速跳动或震颤,房性快速心律失常,房颤发生时，心房率的范围在300 至 600次/分之间。房室结能够限制通过该处下传至心室的冲动数量，所以心室率没有心房率那么快。但是，心室率（从自己的脉搏中可感觉到）将不规则而且其范围在 50 至 200次/分。 房性快速心律失常阻碍了心房和心室共同工作丧失了心脏各腔室同步跳动，心脏泵血功效减少了20 至 30 。这是患者为什么感到乏力和虚弱的原因。,房性快速心律失常的症状,可能出现一项或者多项下列症状： 1)心悸（感到胸部突然重击，扑动） 2)缺少活力，乏力 3)眩晕，气短 4)胸部重压或者不适,房性快速心律失常有哪些影响？,增加中风的危险 增加死亡的危险 降低生活质量,如何治疗房性快速心律失常？,治疗目的： 1)恢复和维持正常心脏节律 2)控制心室率 3) 降低中风的危险,如何治疗房性快速心律失常？,药物治疗： 1) 恢复正常心脏节律： 有许多不同的药