风温的临床治疗.ppt

1、风温与临床,风温的概念,风温是感受风热病邪所引起的急性外感热病。其特点为初起以肺卫表热证为主要证候，临床常见发热、微恶风寒、口微渴、咳嗽等表现。本病四季均可发生，但以冬春两季多见，发于冬季者，也叫冬温。,风温的沿革,风温的病名，首见于汉代张仲景伤寒论：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者，名曰风温”，但这里所指的风温是热病误汗后的坏证。 随后到清代之前的许多医家多把伏气温病认作风温，如宋代庞安时在伤寒总病论卷五中说：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温”。,直到清代叶天士才明确指出风温为新感温病，如三时伏气外感篇所说：“风温者，春月受风，其气已温，经谓：春气病在头

2、，治在上焦。肺卫最高，邪必先伤。此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤”，这不仅提出了风温是感受时令之邪所致的新感温病，而且还阐明了风温的病机特点和传变趋势。,诊断要点,（一）多发于春、冬两季。 （二）发病较急，初起以肺卫见证为特征。 （三）传变较速，易见逆传心包证候。 （四）病程中以肺经病变为主，也有阳明胃肠病变之证。,与现代医学的关系,冬春季节的上呼吸道感染、流行性感冒、急性支气管炎、SARS、人禽流感等 。,风温的特征,风温以手太阴肺为病变中心，初起即见发热、微恶风寒、咳嗽等肺卫见证。继则传里邪热壅肺，出现身热、咳喘、汗出、口渴等表现；其损伤肺络者兼见胸痛、咯吐血痰；引动肝风者

3、兼见抽搐；肺经病变严重者，可见化源速绝，出现大汗淋漓、鼻煽、脉散大等危急证候。,SARS为例,1、SARS的发病时间：第一高峰期2月上旬（广州），第二高峰期3月上旬（北京）。与风温发病时间相同。 2、 SARS与风温均以肺的病变为中心。 3、有卫气营血的病变过程：初起即见发热、微恶风寒、咳嗽等肺卫见证 ；然后出现身热、咳喘、汗出、口渴等表现 （气分证）；5-10%的患者出现咳血（血分证）,最后，部分患者出现严重缺氧，发展至急性呼吸窘迫综合征（即风温的化源速绝）。 可见SARS的发病、发展的每一个环节都与风温相吻合。,病例,2006年2月26日 男性患者，42岁。个体商业者。 今年2月26日出现

4、发热、恶风寒、咽喉疼痛、但不咳嗽等（卫分证） ，即在广州医学院某医院就医，诊断为上呼吸道感染，并以感冒治疗。二天后复诊，发热不退，仍恶寒，微咳嗽，关节酸痛（卫分证） 。检查：血象wbc等正常，肺X-ray示左下肺絮状感染。,加用抗菌素治疗。又二天后（3月2日）出现胸闷，气促，咳嗽加剧，发热不退，三诊于该医院，检查：血象wbc等下降，肺X-ray示双肺大量絮状阴影感染。急入院治疗，当晚突然出现急性呼吸窘迫综合征，次日死亡。,从发病到死亡5天时间，死亡原因不明。 尸体解剖发现“A型禽流感病毒H5”，这是广州发现第一例的人禽流感。,禽流感简介,禽流感（Avian Influenza, AI）主要是指

5、由A型禽流感病毒H5和H7亚型中具有高致病性毒株所引起的一种禽烈性传染病,常见的高致病力禽流感有：H1N1、H5N1、H5N2、H5N3、H5N8、H7N3、H7N7、H7N9、H9N2 现已发现，可传染给人类的禽流感有三个亚型：H5N1、H7N7、H9N2。 H9N2 、H7N7、H5N1三型相比， H9N2 对人类更具有危险性，因它具有人流感病毒相似的受体特异性，而毒性最大的为H5N1,一般情况下，禽流感病毒并不容易感染人类。,第一 ，人呼吸道上皮细胞不含禽流感病毒的特异性受体，即禽流感病毒不容易被人体细胞识别并结合； 第二，所有能在人群中流行的流感病毒，其基因组必须含有几个人流感病毒的基

6、因片断; 第三，高致病性的禽流感病毒由于含碱性氨基酸数目较多，使其在人体内的复制比较困难。,临床症状： 急性起病，早期表现类似普通流感。主要为发热，体温大多持续在39以上，热程1-7天，一般2-3天。伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，出现进行性肺炎、ARDS、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰、败血症、休克等多种并发症而死亡。,预后与感染的病毒亚型有关，感染H9N2、H7N7者，大多预后良好。而感染H5N1者预后较差，病死率约30%。 影响预后的因素除与感染的病毒亚型有关外，还与是否有基础性疾病、年龄、治疗是否

7、及时，以及是否发生并发症等有关。,问题1：银翘散如何运用？,银翘散用于“风热犯卫”：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口微渴，微咳，咽喉红痛，舌边尖红，舌苔薄白欠润，脉浮数。,银翘散 桑菊饮 薄荷 、 桔梗 、 连翘、苇根、 生甘草,银花、 荆芥、淡豆豉、竹叶、牛蒡子 辛凉平剂 重用银花、连翘 ，风温初起邪袭肺卫而偏于表热较重,杏仁、 桑叶、菊花 辛凉轻剂 重用杏仁、桑叶，风温初起表证较轻，以咳嗽为主症者,银翘散的研究,银翘散来源于吴鞠通温病条辨，认为：“纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”。 印会河：银翘散是清热解毒与辛散剂的相互配合，是后世治风热在表之良方。 颜正华：银

8、翘散不仅有辛凉透表的功能，也有良好的解毒作用，如兼气分，可加石膏、知母。,赵绍琴：银翘散不发汗而得汗。 周平安：如气分热炽，体若燔炎而无汗，重用清热则热不退，需要加辛凉透表。,按：,1、流行性感冒、SARS、人禽流感等一般都需经过“风热犯卫”这个阶段。因此中医药的早期治疗是非常重要的环节。如何阻断卫、气向营、血发展，是决定疾病预后好坏的关键。,2、由于SARS、人禽流感等初期以高热为主，咳嗽、气促等肺的症状不明显，故一般使用银翘散加减，也可以合用桑菊饮。另外，要积极配合清开灵、穿琥宁等针剂治疗。,3、由于发生在广东的SARS、人禽流感往往兼夹“湿毒”，故要在银翘散的基础上，加青蒿、寇仁等化湿之

9、品。,2、如何体现风温以肺为病变中心？,叶天士说：“肺主气属卫”、“肺位最高，邪必先伤”。故风热初袭，病在手太阴肺经。入气分后，肺经病变的证候表现复杂多样，如肺热传胃，症见壮热、大汗、口渴、脉洪大；肺热移肠，其热结者可见潮热、便秘，或下利色黄热臭；肺经邪热波及营分，窜扰血络者，则见肌肤红疹等。,提示： 凡是与风温相对应的疾病，如上呼吸道感染、流行性感冒、急性支气管炎、SARS等，治疗中心或重点在肺。 肺与大肠相表里，肺热移肠，故流行性感冒、 SARS、人禽流感等患者可以有不同程度的腹痛、腹泻的症状。如SARS下利者大约占38%。,陆子贤六因条辨中说：“疹为太阴风热”，即表明：肺热波及营分，窜入

10、血络，可外发红疹 。故以“疹”为特点的疾病，包括麻疹、风疹等，其治疗原则为宣肺泄热，凉营透疹 。,问题3：温病如何使用通下法？,“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”（吴鞠通 ）,“下之不通，其证有五” ： 一曰邪正合治法：适用于腑实应下失下，邪气留连，正气内虚，不能运药。当采用扶正逐邪，邪正合治。用新加黄龙汤，方中以增液承气滋阴

11、攻下，海参补液，人参补气，姜汁宣通气分，当归宣通血分，甘草调和诸药，共奏补益气阴，攻下腑实之效。,二曰脏腑合治法：适用于痰热阻肺，腑有热结者。此时不能徒恃通下所能取效，须一面宣肺气之痹，一面逐肠胃之结。方用宣白承气汤，药用杏仁、萎皮宣肺，石膏清肺热，大黄逐热结。,三曰二肠同治法：用于阳明腑实，小肠热盛证。此时治法，一以通大便之秘，一以泻小肠之热，选用导赤承气汤，方中大黄、芒硝攻大肠腑实，黄连、黄柏泻小肠之热，生地、赤芍滋膀胱之液。故属大小肠合治之法。,四曰两少阴合治法：用于热入心包，阳明腑实。此时徒攻阳明无益，须同时开少阴心窍方可。方选牛黄承气汤，一以牛黄丸清心开窍，一以大黄攻下泄热，以急消肾

12、液亡失之虞。,五曰一腑中气血合治法：由于阴液亏耗，大便不通，有如江河无水，船舶不能行驶一样，治用“增水行舟”的增液汤，以滋阴通便。服二剂后大便仍不下者，乃因邪入阳明，阴液损伤太重，可用养阴荡结的增液承气汤，此为一腑之中，进行“气血合治”的方法。,伤寒与温病的“下法”截然不同。除了灵活使用下法外，温病主张“轻法频下”，而伤寒主张峻下。 所谓“轻法频下”是指用少量的攻下药物，反复多次的使用，以达到祛除肠道湿邪蕴结的目的。,叶天士温热论 “再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒

13、大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。,问题4：如何运用温病“三宝” ？,温病“三宝” 指安宫牛黄丸、紫雪丹 、至宝丹 。 主要用于热陷心包 证，即身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，舌色鲜绛，脉细数 。,【安宫牛黄丸】 牛黄一两30g，郁金一两30g，犀角一两30g，黄连一两30g，朱砂一两30g，梅片二钱五分7.5g，麝香二钱五分7.5g，真珠五钱15g，山栀一两60g，雄黄一两30g,黄芩一两30g。（温病条辨）,【用法】 上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱3g，金箔为衣蜡护。每服一丸。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，

14、不知，再服半丸。,牛黄-清心化痰；犀角-清热、凉血解毒； 黄连-泻心之火；山栀-泻三焦之火； 黄芩-泻胆肺之火； 朱砂(HgS)-泻心火安神；珍珠-养心安神； 麝香-动物类开窍药；雄黄（As2S2）-石类开窍药；郁金-植物类开窍药； 梅片-龙脑（梅片）、樟脑（机片）,中医辨证热闭心包的患者，西医诊断的流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、急性脑血管病、肝昏迷、中风、呼吸系统疾病、以及感染或中毒引起的高热神昏等，都能使用安宫牛黄丸。,现代用法：口服一次一丸，小儿一次四分之一丸，46岁一次半丸，一日一至三次。 刘士昌教授使用安宫牛黄丸的方法： 辨证，每天服药次数不同； 辨证，日服药量不同，甚至2粒1次

15、； 昏迷不能口服者鼻饲给药； 通过口粘膜吸收等,【紫雪丹】 滑石三斤1.5kg、石膏三斤1.5kg、寒水石三斤1.5kg、磁石三斤1.5kg（水煮）、羚羊角五两150g、青木香五两150g、犀角五两150g、沉香五两150g、丁香一两30g、升麻一斤500g、玄参一斤500g、炙甘草八两240g、黄金百3.1kg。（外台秘要）,【用法】 上十三味，以水一斛，先煮五种金石药，得四斗，去渣后内八物，煮取一斗五升，去渣。取硝石四升2kg，芒硝亦可，用朴硝精者十斤5kg投汁中，微炭上煎，柳木篦搅勿住手，有七升投在木盆中，半日欲凝，内成研朱砂三两90g，细研麝香五分1.5g，内中搅调，寒之二日，成霜雪紫

16、色。病人强壮者，一服二分0.6g，当利热毒；老弱人或热毒微者，一服一分0.3g，以意节之，合得一剂。,滑石、石膏、寒水石-清热利水，使热从小便而出； 磁石、玄参-补肾阴，济心火； 羚羊角、犀角-泻心、胆之火； 木香、沉香、丁香、麝香-芳香开窍； 升麻-解毒，方中唯一的“升药”； 芒硝-泻火,紫雪丹除了清热开窍，对伴有惊厥、四肢抽动的高热、昏迷患者特别适用。 现代用法：口服，每次1.53g，一日2次。周岁小儿每次0.3g每增一岁，递增0.3g，每日一次。5岁以上儿童遵医嘱，酌情服用。,【至宝丹】生乌犀、生玳瑁、琥珀、朱砂、雄黄各一两30g，牛黄半两15 g、龙脑、麝香各一分7.5g、安息香一两半

17、45g，金、银箔各五十片。（太平惠民和剂局方）,【用法】原书用法用人参汤化服，对于正气虚弱者，用人参之力以助益气扶正，以脉虚者为宜。另有用童子小便合生姜汁化服之法，取童子小便能滋阴降火行瘀之功，故可用于热闭症而脉实者。（现代用法：研末为丸，每丸重3g。每服一丸，一日一次，小儿减量。）,麝香、龙脑、安息香芳香开窍 乌犀、牛黄、玳瑁清热解毒 琥珀、朱砂镇心安神 雄黄解毒豁痰 金、银箔重镇安神,区别使用温病“三宝” ： 安宫牛黄丸药性最凉，长于清热解毒，多用于高热昏迷证； 紫雪丹药性偏凉，长于凉肝熄风止痉，多用于高热惊厥证； 至宝丹长于芳香辟秽，开窍醒神，多用于窍闭谵语证。,清心开窍 豁痰开窍,适应

18、证：邪热内闭心包 神志：神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥 舌脉：舌质红绛或纯绛鲜泽，脉细数 方药：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹,湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽清窍 神识昏蒙，时清时昧，时有谵语 舌苔黄腻或白腻，脉濡滑或数 菖蒲郁金汤,区别清心开窍 与豁痰开窍 ：,书中提到“未至神昏、痉厥者一般不宜早用本法”。 对吗？,现代科学对开窍法的研究：,对血脑屏障的作用：麝香酮在肠胃道能迅速吸收，灌服麝香酮1.5h即达血浆和脑组织最高浓度，显示麝香酮很快透过血脑屏障进入脑组织。 抗脑缺氧损伤的作用 抗惊厥 减轻脑水肿的作用 抗炎作用,左 侧 肢 体 屈 曲,向 左 转 圈,初步的结论,麝香配伍冰片可减少局灶性脑缺血

19、再灌注大鼠脑梗死体积、改善脑缺血后神经行为症状,两者配伍使用优于单独使用，说明两者有协同增效的作用。 麝香配伍冰片可有效防止脑缺血再灌注导致的皮质内突触数量的减少，对神经元突触超微结构有保护作用 麝香配伍冰片可有效降低脑缺血再灌注后脑含水量及血脑屏障的通透性，对血脑屏障结构有一定的保护作用。但其对BBB的具体的调控机制如何还有待于进一步深入研究。,选自蒲辅周医案,张，男，2岁，1959年3月lO日因发热三天住院。住院检查摘要：血化验：白细胞总数27400mm3，中性70，淋巴24，体温39.2，听诊两肺水泡音。诊断：腺病毒肺炎。病程与治疗：住院后，曾用青、链、合霉素治疗。会诊时仍高热无汗，神昏嗜睡，咳嗽，微喘，口渴，舌质红，苔微黄，脉浮数,乃风温上受，肺气郁闭，宜辛凉轻剂，宣肺透卫，方用桑菊饮加味。处方： 桑叶一钱 菊花二钱 连翘一钱五分 杏仁一钱五分 牛蒡子一钱五分 桔梗五分 薄荷八分 苇根五钱 竹叶二钱 葱白三寸 共进两剂。 药后得微汗，身热略降，咳嗽有痰，舌质正红，苔薄黄，脉滑数，表闭已开，余热未彻,宜于清疏利痰之剂。处方：苏子一钱 前胡一钱 桔梗八分 桑皮一钱 黄芩八分 天花粉二钱