诊断学课件：肝功能检查

1、肝脏功能检查常用的实验室检测,温州医科大学附属第二医院 温州医科大学检验医学院、生命科学学院,陈新宇,肝脏的基本功能,1.肝脏的代谢功能 体内蛋白质、氨基酸、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢 2.肝的生物转化功能 将一些内源性或外源性非营养物质进行化学转变，增加其极性(或水溶性)， 使其易随胆汁或尿液排出，这种体内变化过程称为生物转化 。 如：氨、胆红素；药物、色素、化学物质 3.肝脏的分泌与排泄功能 肝内代谢产物以及药物、解毒产物可以随肝脏分泌的胆汁而排入肠腔，随粪 便排出体外。,肝脏病常用的实验室检查,为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，广义上统称为肝功能

2、试验。,肝功能,一.蛋白质代谢功能检查,肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝脏合成，当肝脏受损时，上述蛋白下降。 球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白的生成增加。 因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量的改变，其主要表现为清蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等。 因此，测定血清中蛋白质含量和分析其组分的变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能。,（一）血清总蛋白和白蛋白、球蛋白及其比值测定,1）血清总蛋白（STP，serum total protein） 是血清所含各种蛋白的总称,包括血清A和G，各占6

3、0%和40%。临床上多用双缩脲法测定血清总蛋白。 2）白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质，由肝脏合成，其半衰期为19-21天。维持血浆胶体渗透压、内源性营养源、某些物质的载体。临床上多用溴甲酚绿法测定。,3）球蛋白 (G，globulin)为血清总蛋白中除去清蛋白以外的蛋白质(TP-A=G) ,是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成，与机体免疫有关。 4）A/G比值 1 ，如1 称A/G比值倒置,正常参考值（成人） 总蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L 球蛋白：20-30

4、g/L A/G：1.5-2.5:1,标本采集注意事项 头天晚餐禁食或少食含高脂肪的食物，早晨空腹抽血2.0ml于干燥试管中，注意不要溶血，及时送检.,临床意义 血清总蛋白降低常与白蛋白减少相平行，总蛋白升高常同时有球蛋白的升高。 肝脏的强大代偿能力使肝脏病变往往达到一定程度和一定病程后才能出现血清总蛋白和白蛋白量的改变。 急性及局灶性肝损伤时多为正常。主要用于检测慢性肝损害，并可反映肝实质细胞储备功能。,TP、ALB增高,各种原因导致的血液浓缩 严重脱水，休克，饮水不足，肾上腺皮质功能减退等。,血清总蛋白60g/L或白蛋白 25g/L称为低蛋白血症。,TP、ALB减少 肝细胞损害影响总蛋白与白

5、蛋白合成。如亚急性重 症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。 营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收不良。 蛋白丢失过多：如肾病综合征等。 消耗增加：见于慢性消耗性疾病如甲亢、恶性肿瘤。 血清水分增加，引起血液稀释。如补液太多等。,G增高 总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以 球蛋白增高为主 慢性肝脏疾病：如慢性活动性肝炎、肝硬化等。 球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。 M蛋白血症：如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血 症、淋巴瘤等。 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、 类风湿关节炎等。 慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾等。,血清总蛋白80g/L或球蛋白35g/L， 称为高蛋白血

6、症或高球蛋白血症,G降低 主要是合成减少： 生理性：3岁以下婴幼儿 免疫抑制 先天性低球蛋白血症,AG倒置 A/G比值反映A、G浓度变化的关系，正常值1.5-2.5/1，肝功损害严重时，A下降，G上升，使A/G比值变化，当A/G 1时，称A/G比值倒置。,(二)血清蛋白电泳,原理 血清蛋白电泳是利用蛋白质的等电点和分子量大小的不同。在同一PH值（8.6）缓冲液中所带电荷也有差异，所以在电场中泳动速度不同，使不同的蛋白质分子具有不同的电泳迁移率，从而把血清蛋白分为不同的区带，然后进一步对其定量分析。 在碱性环境中,血清蛋白均带阴电荷，在电场中向阳极泳动,结果目前常采用的醋酸纤维素膜电泳法及琼脂糖

7、凝胶法可把血清蛋白区分为五条主要区带： 从阳极到阴极依次命名为 白蛋白带 （0.62-0.71）、 1球蛋白带（0.03-0.04） 、 2球蛋白带（0.06-0.10） 、 球蛋白带 （0.07-0.11） 、 球蛋白带 （0.09-0.18）。,各组分构成： Alb：白蛋白 1： 1酸性糖蛋白； 1抗胰蛋白酶； 2：HP；CP； 2巨球蛋白；脂蛋白； ：转铁蛋白；补体系统；脂蛋白 ：IgG；IgM；IgA；IgD；IgE,临床意义 肝病型 ：急性及轻症肝炎时电泳结果多无异常，慢性肝炎、肝硬化时可有白蛋白减少、球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝炎后肝硬化增加尤为显著。,在肝硬化晚期或进

8、行性失代偿期肝硬化病人电泳图上出现典型的- 桥，即-球蛋白 连在一起难以分开或仅有一小 浅凹，这种蛋白图象称为肝 硬化型。,M蛋白血症：大部分病人在区带、或 区带之间可见一 高M蛋白峰。 肾病型：可致2及球蛋白增高，白蛋白及球蛋白降低。,（三）血氨测定,原理 在生理情况下，体内氨主要在肝内经鸟氨酸 循环合成尿素，再随尿液排出体外。肝功能 不全（肝硬化）时，鸟氨酸循环障碍，尿素形成减少，就不能被解毒，门静脉内氨逃脱肝的解毒，直接进入体循环，从而引起血氨增加。 氨对中枢神经系统有高度毒性，引起肝性脑病。,临床意义 肝病时测定血氨浓度主要用于估计肝损 害程度及其预后。在重症肝病患者，尤 其是肝性昏迷

9、病例,血氨可显著增加。,标本采集 静脉血2毫升，肝素或EDTA抗凝后立即密闭送检，15min内分离血浆。,二.胆红素代谢检查,正常胆红素代谢途径,胆红素种类,1)未结合胆红素或间接胆红素，即UCB，指胆红素与白蛋白形成的复合体。 2)结合胆红素或直接胆红素,即CB,指胆红素与葡萄糖醛酸结合形成的复合体。 3)总胆红素（STB)为非结合胆红素和结合胆红素的总量。,(二）胆红素代谢检测临床意义,总胆红素（STB）直接胆红素（结合胆红素）间接胆红素（非结合胆红素）；尿二胆：尿内胆红素，尿内尿胆原 临床意义在黄疸的诊断和鉴别诊断上具重要临床意义。,参考值 总胆红素（STB） 3.4-17.1 umol

10、/L 结合胆红素（CB） 0-6.8 umol/L 非结合胆红素（UCB） 1.7-10.2umol/L,亚临床黄疸 17.1-34.2mol/L 轻度黄疸 34.2-171 mol/L 中度黄疸 171-342 mol/L 重度黄疸 342 mol/L,S,T,B,黄疸诊断,2）根据黄疸程度判断黄疸原因 （总胆红素水平）完全阻塞性黄疸 342 umol/L不完全阻塞性黄疸 171-265 umol/L肝细胞性黄疸 17.1-171 umol/L溶血性黄疸 85.5 umol/L,根据黄疸产生的原因可作如下分型： 各种原因引起红细胞破坏过多，使未结合胆红素明显增高，称为溶血性黄疸。 肝细胞对未

11、结合胆红素的摄取、结合、排泄发生障碍，导致血中未结合胆红素和结合胆红素均升高，称为肝细胞性黄疸。 各种原因导致排泄功能障碍，胆汁返流使血中结合胆红素升高，称为阻塞性黄疸。,黄疸鉴别诊断,三. 肝 脏 酶 谱,肝脏是人体含酶最丰富的器官。 有些酶具有一定组织特异性，测定血清中某些酶的活性或含量可用于诊断肝胆疾病。 血清中的这些酶活性变化能反映肝脏的病理状态，是肝脏病变实验室检查中最活跃的一个领域。,1.肝脏疾病时酶活力改变的机制 肝细胞释放增加 排泄异常 酶合成异常 2.分类 反映肝细胞病变和坏死的酶(ALT、AST) 反映肝、胆淤滞的酶(ALP、 GGT) 反映肝纤维化的酶(MAO、PH),（

12、一）血清转氨酶测定,1.ALT(GPT)：L-丙氨酸-酮戊二酸 ALT L-谷氨酸丙酮酸 2.AST(GOT)：L-门冬氨酸-酮戊二酸 AST L-谷氨酸草酰乙酸 许多脏器和组织均含有这两种转氨酶，但两者分布的次序大致为： ALT：肝骨骼肌肾心， AST：心肝骨骼肌肾。 在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的AST存在于线粒体内。,由于肝细胞内转氨酶浓度远比血清高，在肝细胞膜损伤通透性增加时，即使无坏死，细胞内转氨酶也可由于此种浓度差而释放入血中。 中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST。严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦受损，导致线粒体内AST释放。 又由于肝内ALT活性超过体

13、内其它任何脏器内该酶的活性，故测定ALT比AST对反映肝损害更具有敏感性和特异性。 在除了肝外脏器病变的情况下(如急性心肌梗塞、心肌炎和肌病)，血清转氨酶升高在一定程度上反映了肝细胞损害和坏死的程度。,临床意义,血清转氨酶活性是肝细胞损害的敏感指标,1.急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，但ALT升高更明显，是诊断急性病毒性肝炎重要检测手段。在急性肝炎恢复期，如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎转为慢性。,急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，提示肝细胞严重坏死、预后不佳。“胆酶分离”现象：,2.慢性病毒性肝

14、炎：转氨酶轻度上升或正常，若AST升高较ALT显著，AST/ALT1，提示慢性肝炎进入活动期可能。 3.酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且AST/ALT1，肝癌时可出现AST/ALT3。,4.肝硬化：转氨酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，AST/ALT2，终末期肝硬化转氨酶活性正常或降低。 5.肝内、外胆汁淤积，转氨酶活性正常或轻度上升。 6.急性心肌梗死时AST增高，与心肌坏死范围和程度有关。 7.其他疾病：如骨骼肌疾病、肾梗塞等转氨酶轻度升高。,（二）碱性磷酸酶测定,临床意义 ALP广泛存在于身体各组织中，肝脏、骨骼、肠上皮、胎盘、肾脏、成骨细胞和

15、白细胞中含量丰富。血清中的ALP主要来源于肝和骨骼，血清ALP测定主要用于诊断肝胆系统疾病，尤其是对黄疸类型的鉴别更具有参考意义。当肝内、外胆道阻塞使胆汁排泄不畅时，ALP滞留入血而增高，其增高的幅度与梗阻的程度、持续时间成正比，为胆汁淤积的酶学指标。,1.肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病时，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)，ALP仅轻度升高。,2.黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。胆汁淤积性黄疸：ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；肝细胞性黄疸：血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，AL

16、P正常或稍高； 肝内局限性胆道阻塞如转移性肝癌，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。,3. 骨骼疾病：如佝偻病、成骨细胞瘤及骨折愈合期等血清ALP升高。 4.生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。,(三)-谷氨酰转移酶测定,原理广泛分布于人体组织中，肾脏、肝脏、胰腺含量丰富，正常人血清GGT主要来自肝胆系统。血清GGT升高的机制与ALP相似。 GGT测定的临床意义与ALP大体一致。且可判断血清中升高的ALP来自肝脏或骨，GGT在骨病时正常；酒精中毒者GGT明显升高，有助于诊断酒精性肝病。, 阻塞性黄疸上升，与黄疸程度平行 原发性肝癌 阳性率95%以上 酒精性肝病 -GT

17、多明显升高，ALT轻度 急性肝炎 恢复期尚增高未愈 慢性肝炎或肝硬化，持续增高不稳定或 恶化,临床意义,（四）单胺氧化酶测定,临床意义MAO可加速胶原纤维的交联，促进结缔组织生成，MAO能反映纤维化的生化过程，与体内结缔组织增生呈正相关，因此MAO活性测定来观察肝纤维化程度，在肝硬化的诊断中具有重要的参考价值，但对早期肝硬化反应不敏感。 肝脏病变： 80以上的重症肝硬化病人及伴有肝硬化的肝癌患者MAO活性增高，急性肝炎时MA0大多正常。 肝外疾病如慢性充血性心力衰竭、糖尿病等，MAO也可升高。,肝纤维化的实验室检查包括： 单胺氧化酶（MAO） 脯氨酰羟化酶（PH） III型前胶原氨基末端肽（P

18、IIIP） （诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标） 透明质酸（HA） 型胶原及其分解片段 层粘连蛋白,常见肝脏病检测指标变化特点,急性肝细胞损伤 反映急性肝细胞损伤时，以ALT为最敏感，而反映损伤程度时AST较为敏感。 转氨酶活性只与肝脏损伤病因有关，而与肝损伤的严重程度无关。 PT则是急诊肝损伤预后最重要的预测指标。 不同类型的肝细胞损伤其AST/ALT1比值不同,慢性肝细胞损伤 ALT、AST、 AST/ALT、GGT、ALP、铜蓝蛋白等 肝硬化 其病理基础是肝纤维化,肝脏病检查项目的选择与应用,1、无特异性强的肝功检查方法，而且检查项目繁多，选择项目应考虑的选择原则： 1）病情需要 2）敏感性、特异性高 3）实验室条