诊断学课件：血栓与止血检测2014

1、温州医科大学检验医学院 温州医科大学附属第一医院医学检验中心,林晓梅,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血 血栓,抗凝 出血,如何正确选择实验室检查项目 如何正确判断检验结果,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,抗凝机制,血管壁（vessel wall）,血小板（platelet）,凝血系统（coagulation system）,抗凝及纤溶系统（anticoagulation and fibrinolytic）,凝血与抗凝机制的病理生理基础,血神经轴突反射 血管收缩 血流减慢 初期

2、止血血栓 管体液因素作用 壁 PLT粘附、聚集、释放血小板血栓 损胶原暴露 激活内源性凝血途径 伤组织因子释放激活外源性凝血途径 凝血酶 纤维蛋 白沉积 二期止血血栓 止血机制示意简图,血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,(*依K因子：因子 、 、 、 ）,认为血液凝固是一系列凝血因子的酶促反应过程，每个凝血因子都被其前因子或其它有关因素激活，最后生成纤维蛋白。分为三条阶段两个系统。,2. 凝血机制（瀑布学说）,第一阶段：凝血酶原激活物形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,分为三个阶段，两个途径 （内源性、外源性）,F

3、 (a),血管损伤,TF,TF-Fa-Ca2+,表面接触,F,Fa,F,Fa,F,Fa,Fa,F,Ca2+,PF3,Ca2+,FXa,FVa,Ca2+,PF3,FX,F,FV,Fg,Fb,FXIIIa,Ca2+,FXIII,The coagulation cascade,外 源 凝 血 系 统,内 源 凝 血 系 统,Fa,共同途径,如血管胶原暴露,组织因子，第三因子,血凝瀑布系统,三.抗凝系统,细胞抗凝作用 体液抗凝作用： 1、抗凝血酶（AT-） AT- ：体内最主要的生理抗凝物质。 2、蛋白C和蛋白S系统。,四.纤溶系统,主要作用：分解纤维蛋白（原），清除血管 内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞

4、，保持血流通畅,最重要的生理性抗凝系统,纤溶：纤溶酶原（PLG）被特异性激活物转化为纤溶酶（PL），继而降解纤维蛋白（原）。,凝血系统激活，凝血酶生成 纤溶酶激活 继发性纤溶 t-PA、u-PA 直接激活纤溶酶 原发性纤溶,（组织型纤溶酶原激活物（t-PA），在血管内皮细胞合成；尿激酶型纤溶酶原激活物（U-PA），肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生 。原纤，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解 ）,纤维蛋白原降解产物,纤维蛋白降解产物,D-二聚体,Fibrin degradation products (FDPs)： 纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。 D-dimer （ D

5、-二聚体） 交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的FDP的一个成分，是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标,凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统 血管内皮细胞,止凝血障碍性疾病的发病机制,血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素,一、血管壁检测 二、血小板功能检测 三、凝血功能检查 四、抗凝系统检测 五、纤溶功能检查,contains 3.2% (0.109 M) sodium citrate,【原理】刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间。 【方法】标准化出血时间测定器法（template blee

6、ding time,TBT）,1、出血时间（ Bleeding time，BT ）,出血时间（BT）测定主要受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响。,BT9min为异常,临床意义 BT 延长： PLT数量异常：ITP、血栓性血小板减少性紫癜等 PLT功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症等 血管性血友病（VWD）、DIC 血管壁及结构异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症 药物干扰：如服用阿司匹林 、潘生丁等,2、毛细血管抵抗力试验(CRT),（又称毛细血管脆性试验或束臂试验）,毛细血管壁完整性 内皮结构与功能 血小板质与量,异常,脆 性 通透性,压力,易出

7、血,原 理,参考值 男性0-5个 女性0-10个 意 义 主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。 1.异常提示：毛细血管脆性、通透性 2. 常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常,1.PLT数量、形态、MPV、PDW。 数量：(100300)x109 /L 低于100 x109 /L称为血小板减少，见于血小板的生成障碍，血小板破坏或消耗增多，血小板分布异常等。 超过400 x109 /L称为血小板增多。,2.血小板功能检测：粘附、聚集试验 临床意义,PLT粘附、聚集功能降低常见于PLT无力症、vWD、骨髓增生性疾病等,升高常见于一些高凝状态的疾病：心梗、脑梗、静脉血栓形成

8、等。,The PFA-100 Analyzer,三. 凝血功能检查,APTT PT,原理：在抗凝血浆中，加入活化接触因子激活剂(白陶土)和部分凝血活酶（主要是脑磷脂，代替血小板的磷脂），再加入适量的Ca2+即可满足内源性凝血的全部条件。 从加入Ca2+到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。,参考值3243s ，超过正常对照10s以上即为异常,Add reagents into PPP.(1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）,3243s,1113s,Detect the clotting time, APTT延长：APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验

9、 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、 ） 其次检测共同途径的凝血酶原 、纤维蛋白原及因子、缺乏时也可延长，但敏感性略差 循环中抗凝物质增多 其他：严重肝病、DIC、输入大量库血等 （凝血因子活性衰减）,APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等。 肝素治疗监护：由于APTT对肝素的高敏感性，目前广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.52.5倍为宜。对于低分子量肝素，APTT不敏感。 狼疮抗凝物的干扰：LAC是一种抗磷脂的自身抗体，在体内常引起静脉血栓;在体外和参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使APTT延长。,原理在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝

10、血活酶（组织因子，TF）和适量的钙离子，即可满足外源凝血的全部条件。从加入钙离子到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。,3243s,1113s,Add reagents into PPP.(1.TF，2.calcium）,Detect the clotting time.,报告方式 PT：1113s ，超过正常对照3s以上为异常。 PTR(凝血酶原比值)：即被检血浆的凝血酶原时间/正常血浆的凝血酶原时间比值,%表示。 INR(international normalized ratio国际正常化比值):即PTRISI，ISI为国际敏感度指数(international senstivit

11、y index） INR正常值范围为0.81.2。,PT: 14 s,PT: 13.5 s,ISI为国际参考制品校正而得出的，大约1.0左右。试剂盒标有ISI值。 采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。INR正常范围为0.81.2,待测血浆,正常血浆,PTR=PTtest/PTnormal INR= PTRISI,PT延长：a.先天性因子、减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、维生素K缺乏等。 PT缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。,口服抗凝药的监护：临床上对

12、口服抗凝剂双香刀豆素（华法令）的病人常用INR为 22.5时为抗凝治疗的合适范围（中国人)。,华法令的抗凝机理主要在于拮抗vitK，使依K因子活性下降而影响PT，对APTT影响较小。,PT延长为主： 、检测等 (先排除华法林治疗) APTT延长为主： 、检测等 （先排除肝素干扰） PT 、APTT都延长：VicK缺乏？老鼠药中毒？ 、 、检测等,增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。 减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。,发色底物法

13、：活性100%左右,抗凝血酶-(AT-),原发性纤溶 primary fibrinolysis,继发性纤溶 secondary fibrinolysis,3.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 plasma protamine paracogulationtest ,3P,2. D-二聚体,1. FDPs,五. 纤溶功能检查,1、 D-二聚体测定 是诊断DIC和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的重要试验。 2、 FDP测定 体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。,3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 （plasmaprotamineparacog

14、ulationtest ,3P） 原理 凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来，使纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。这种不需凝血酶的 凝结 现象叫副凝现象。,临床意义 3P试验阳性 1.主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，因此主要见于DIC的早期和中期; 2.在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现阳性。 3P试验阴性： 见于正常人，DIC晚期及原发性纤溶症。,3P试验是早年诊断DIC较特异的指标，但其假阴性和假阳性较多，目前建议用血浆 D-二聚体来代替3P试验。,筛选试验的选择： 一期止血缺陷：血小板计数（PLT）、出血时间（BT） 二期止血缺陷 ：APTT、PT 纤维蛋白溶解综合征 （纤溶亢进）：FDP、D-二聚体,例1：一胎盘早剥产妇，PT：12.2/12.8，APTT：28.4/36.0，FIB：2.46g/L，3P试验：阳性。 例2：患者，男，46岁，突发多处出血来急诊就诊。出凝血常规检查，PT：120，APTT：180，TT：17