早期目标导向性镇静.ppt

1、临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)及早期目标导向性镇静,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD) ICU,镇静与镇痛,（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的

2、生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。,概述,不实施有效镇静镇痛的后果,休息睡眠不足 疲劳，定向力

3、障碍，易激惹 应激反应加重 心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS,镇静与镇痛,临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013),成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南,【该指南由美国重症医学院（ACCM），美国重症医学会（SCCM）、美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成。该指南得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可，得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持，得到新西兰重症医学会（NZICS）的审稿。关于该指南的联系人： ，出处：CCM，2013

4、；41（1）：263-306】 翻译者：张翔宇、高成金、庄育刚、钱巧慧、王启星、李从烨 同济大学附属第十人民医院重症医学科,疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。,一、疼痛和镇痛,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。,一、疼痛和镇痛,不再推荐采用NRS评估,不再根据生

5、理指标评估疼痛,一、疼痛和镇痛,不再推荐采用NRS评估,不再根据生理指标评估疼痛,疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度,一、疼痛和镇痛,一、疼痛和镇痛,推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。,当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。,一、疼痛和镇痛,治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁

6、(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。,卡马西平,18,膜稳定作用， 能降低神经细胞膜对Na+和Ca2+的通透性， 从而降低细胞的兴奋性， 延长不应期；也可能增强GABA的突触传递功能。抗惊厥的机制尚不清楚，类似苯妥英，对突触部位的强直后期强化的抑制，限制致痫灶异常放电的扩散。也可抑制丘脑前腹核内的电活动，但其意义尚不清楚。止痛机制不明，可能减低中枢神经的突触传递。卡马西平主要代谢产物为10，11-环氧化卡马西平，具有抗惊厥抗神经痛作用。抗利尿作用可能在于刺激抗利尿激素（ADH）释放和加强水分在远端肾小管重吸收。抗精神病和躁狂症的作用可能抑制了边缘系统和

7、颞叶的点燃作用。,卡马西平,19,主治用途 1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全身发作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作 2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛 3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗精神病药抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用 4.中枢性部分性尿崩症可单用或氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用 5. 酒精癖的戒断综合征 一种副作用较多的解经止痛剂,二、躁动与镇静,焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现

8、焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。,二、躁动与镇静,躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。,二、躁动与镇静,躁动： 躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该

9、及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。,镇静与脑保护,避免躁动加重颅内高压 降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压 抗脂质过氧化作用 通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径 抑制钙超载 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡,二、躁动与镇静,二、躁动与镇静,二、躁动与镇静,分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管

10、插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）,Ramsay评分,二、躁动与镇静,有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后,镇静与镇痛,二、躁动与镇静,对于已知或怀疑癫痫发作

11、的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。,二、躁动与镇静,二、躁动与镇静,由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒,三、谵妄,谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低

12、沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。,谵妄的发病机制,发病机制不清，可能有多种机制 可能的发病机制： 中枢胆碱能系统功能降低：抗胆碱能药物导致谵妄，胆碱酯酶抑制剂可逆转。 中枢多巴胺能系统功能增强：左旋多巴可诱发谵妄，多巴胺拮抗剂可治疗谵妄。 炎症介质：增加血脑屏障通透性，改变神经传递。 应激反应：儿茶酚胺释放，皮质醇过度分泌。,Inouye SK.N Engl J Med.2006;354:1157-65,三、谵妄,成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。,三、

13、谵妄,三、谵妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）,三、谵妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）,三、谵妄,谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）,注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。,镇静与镇痛,三、谵妄,三、谵妄,对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。,三、谵妄,三、谵妄,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略,ICU镇静策略的变化,2020/9/20,47,变化的依据,多中心研究，纳入2

14、59例MV24h镇静病人； 浅镇静为RASS -2+1，深镇静RASS -3-5； 所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。,2020/9/20,48,深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69 (411.7)VS 3.95 (2.76.9)，P0.008,深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P0.001,2020/9/20,49,PTSD：posttraumatic stress disorder,2020/9/20,50,结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响,Am J Respir CritCare

15、Med.2012 Oct 15;186(8):724-31.,2020/9/20,51,早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。,2020/9/20,52,目前浅镇静实施的问题,澳大利亚和新西兰25个ICU 251例患者,Am J Respir CritCareMed.2012 Oct 15;186(8):724-31,2020/9/20,53,第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静; 第4日镇静评分：50%患者处于深镇静,2020/9/20,54,马来西亚11个ICU； 259例患者,早期（48h）深镇静显著高于浅镇静,2020/9/20,55,启示,202

16、0/9/20,56,早期目标性镇静可行性,多中心随机对照研究； 成年MV24h； 早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS -2+1；标准镇静组：应用丙泊酚或咪唑安定 评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。,CritCareMed.2013 Aug;41(8):1983-91.,2020/9/20,57,早期目标导向型镇静 马来西亚试点随机对照研究,目的: 在澳大利亚和新西兰的高强度的ICU护理模式之外，早期目标导向型镇静的可行性 标准镇静用药达到早期目标导向型镇静的可行性 结合澳大利亚和新西兰队列研究的临床结局,结果,主要结果 前48小时内RASS评分处于-2到+1分的比例

17、可行性结果 插管到随机分组时间 有效性结果 两组患者镇静药物累计用量。 每个研究单位每周入选患者比率 安全性结果 通气时间，物理约束的应用，无谵妄天数，血管加压药的应用，中断研究药物,早期目标导向型镇静试点研究主要结果,60,结论,早期目标导向型镇静是可行的、可实施的: 随机对照研究早期 有效性： 减少早期深镇静 达到浅镇静目标 减少传统镇静用药 安全性： 减少物理约束的使用 没有其他安全性事故 早期目标导向型镇静方案的外部有效性,61,EGDS实施,2020/9/20,62,早期目标镇静可以减少小时内丙泊酚、咪达唑仑等镇静剂用量,早期目标镇静可以更好更快实现浅镇静目标。,早期目标镇静并不增加

18、谵妄发生率。,目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。,2020/9/20,63,早期目标导向型镇静, 理论基础,浅镇静是理想的 平均通气时间通常为 5-7 天 机械通气早期普遍是进行深镇静 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872小时内的镇静管理,早期目标导向镇静关键因素,整合下列方案是可行的: 早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛 使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物,65,如何选择镇静药物,上述研究中治疗组药物： 右美托咪定 维持剂量

19、：1g/kg/hr ，逐渐减量 起效时间：5 10 min 丙泊酚 初始0.5mg/kg.h； 据反应：5 10分钟增加0.5 mg/kg； 维持：0.5 3.0 mg/kg.h,2020/9/20,66,右美托咪定, a2 受体和中枢神经系统,作用位点： 大脑 (蓝斑核) 脊髓 交感神经 中枢神经系统 镇静/催眠 抗焦虑 镇痛 交感神经 交感神经活性 BP, HR,脊髓,蓝斑核,第四脑室,脑桥,大脑,小脑,早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁,过去 深镇静 舒适 传统药物 苯二氮卓类，丙泊酚 从麻醉衍生而来 催眠/健忘 着眼于短期 通气 有效性,现在 浅镇静 舒适 新型药物 2受体激动剂 重症

20、患者回顾性研究 目标镇静 长期效果 以患者为中心 认知功能,69,早期目标导向型镇静符合现代要求,早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合; 早期目标导向型镇静模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施； 早期目标导向型镇静要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄； 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化; 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。,70,深镇静一定不需要么？,28只新西兰白兔随机分为两组：轻度肺损伤和重度肺损伤； 给予4h低潮气量MV，每组分为两亚组：轻度肺损伤