凝血和抗凝血平衡紊乱(1)李.ppt

1、典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。 实验室检查：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+，RBC+。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。

2、,第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱 (Coagulation-anticoagulation disturbances ),P141,凝血与抗凝血的平衡,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝血,凝血,纤溶,F：纤维蛋白原 F：凝血酶原 ：组织因子,TF ：Ca2 ,一、凝血系统的激活,凝血因子 血小板,2.凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） 3. 纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）,1. 凝血酶原激活物的形成,凝血系统的激活分为三阶段:,XIII,血液凝固机制,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统 肝细胞 体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类

3、 蛋白酶类 组织因子途径抑制物,抗凝血系统,单核巨噬细胞系统,肝细胞,清除促凝物质(内毒素等),清除活化的凝血因子,细胞抗凝 (Anticoagulant effect of cells),体液抗凝系统,以抗凝血酶(AT-)为代表 可灭活Fa，Fa，Fa，a，a,1、丝氨酸蛋白酶抑制物类,2.血栓调节蛋白（TM）-蛋白C（PC）系统,3、组织因子途径抑制物,肝素,TFPI,+,Fa-TFPI复合物,Fa-TFPI-Fa-TF四合体,( tissue factor pathway inhibitor ),血管、血细胞,血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。,血管内皮细胞的作用

4、, a f,激肽释放酶原,激肽释放酶,激肽原 激肽,纤溶酶原活 纤溶酶原 化素原 活化素,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原） FDP,C1 C1a C3 C3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,血液,(血管内),(血管外),(正常),(异常),凝固,止血,不凝,循环,凝固,(血栓性疾病),DIC,不凝,(血友病),出血,消耗性凝血障碍,血液凝固和不凝的双向性质,凝血-抗凝血功能紊乱,第三节 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC）,DIC的概念(Concept of DIC）,病 因,凝

5、血因子和血小板激活,促凝物质入血、凝血酶,微循环内广泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，继发纤溶,出血 休克 器官功能障碍 溶血性贫血,凝血功能失常,一、DIC的原因和发病机制(Causes and Mechanisms of DIC),(二） DIC的发病机制,组织因子释放，启动凝血系统 血管内皮细胞损伤受损，凝血/抗凝血调控失调 血细胞大量破坏，血小板被激活 促凝物质入血,严重组织 损伤,外科大手术 严重创伤 产科意外 恶性肿瘤 实质脏器坏死,组织因子 释放入血,TF-Ca2+-VII,凝血酶,(+),(+),1、组织因子释放，启动凝血系统,机制： aa a TF Ca2+, a a,(+

6、),(+),传统通路,选择通路,a激活因子的活性可因TF的有无相差40000倍,组织损伤,组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000,问：为什么产妇容易发生DIC？,组织因子的活性,2、血管内皮细胞损伤受损，凝血/抗凝血调控失调,细菌病毒螺旋体 持续的缺血缺氧酸中毒 抗原-抗体复合物 内毒素,血管内皮 细胞损伤,胶原暴露,(+),TF释放,外,激肽释放酶,内,3、 血细胞大量破坏，血小板被激活,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。,1）红细胞大量破坏： RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂） RBC膜磷脂局限、等,2）白细胞大量破

7、坏：,单核中性粒细胞,内毒素、IL-1、TNF,TF,（1）血小板微聚物堵塞血管； （2）释放PF2促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白 （3）释放PF3激活凝血酶； （4）释放PF4中和肝素 原因：血管内皮细胞损伤 机制：血小板激活 粘附，聚集，释放,3）血小板被激活,4、促凝物质入血,出血性胰腺炎胰体胰尾恶性肿瘤 ： 胰蛋白酶入血，激活凝血酶原 外源性毒素（蜂毒蛇毒）： 激活FX凝血酶原增强因子V使Fbg变为Fbn 恶性肿瘤细胞： 表达TF分泌癌促凝物质(CP），激活FX 单核巨噬细胞和白细胞： 表达TF破坏时释放溶酶体酶,严重感染引起DIC的发病机制,1,2,3,4,感染时产生的细胞因子作用于内

8、皮细胞可使TF表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS的表达明显减少 内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。 白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞 细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而PAI-1产生增多。,单核吞噬细胞系统功能受损 肝功能严重障碍 血液高凝状态 微循环障碍,二、影响DIC发生发展的因素(Predisposing factors for DIC),吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物 清除纤溶酶，FDP，内毒素等 坏死组织，细菌等“封闭”其功能 全身性Shwartzman反应,单核巨噬细胞系统功能受损,蛋白C、AT-、纤溶酶

9、原等合成减少 凝血因子的灭活障碍 肝细胞坏死，释放TF,肝功能严重障碍,孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱,血液的高凝状态,休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,微循环障碍,三、DIC的分期 (Stages of DIC),高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血 纤溶 系统,激活， 凝血酶 微血栓形成,凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；,纤溶系统继发性激 活，FDP产生；,实验 室检 查,血液 凝固 性,升高,降低,降低,凝血时间 血小板粘附性,血小板，Fg

10、 凝血酶原时间延长 凝血时间延长,血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长,四、DIC的功能代谢变化,出 血(Bleeding),出血、休克、器官功能障碍、贫血。 （一）出血(Bleeding) 发生率高达84%88%； 1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释； 2.常伴有DIC的其 它临床表现，如休克等； 3.常规的止血药无效。,出 血,凝血物质消耗而减少,纤溶系统的激活,FDP的形成,代偿不足,凝血、激肽系统的激活,内皮细胞激活损伤释放PA,富含PA的器官缺血坏死,纤溶酶,FX,FY+FD,FD+FE,FDP,Fbn(Fbg),FDP的抗凝作用：,1.X、Y、D片段均可

11、妨碍纤维蛋白单体聚合,2.Y、E片段抗凝血酶,3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集释放,FDP的检测：3P试验 D-二聚体检查：反映继发纤溶,血浆鱼精蛋白副凝试验 （plasma protamin paracoagulation test，3P试验）(+) 原理： 凝血酶 XIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 纤维蛋白多聚体 DIC： FDP（X.Y.D.E等片段） 纤维蛋白单体 纤维蛋白单体复合物 鱼精蛋白 纤维蛋白单体复合物解离 鱼精蛋白- FDP 纤维蛋白单体重聚,“3P”试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3

12、P”试验阳性。 D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,FDP在DIC诊断中的意义,（二）器官功能障碍(Organs insufficiency),肾皮质坏死,Sheehans syndrome,广泛微血栓形成，器官组织缺血、缺氧； 微血栓溶解引起缺血-再灌注损伤； 细胞因子和生物活性物质生成和释放； 某一重要器官发生严重功能障碍，使 自身稳定平衡状态严重紊乱。,（三）休 克(Shock),（四）微血管病性溶血性贫血 (Microangiopathic hemolytic anemia),红细胞碎片,DIC血象（裂体细胞）,防治原发病 改善微循环（早期） 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集 建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗,五、DIC防治的病理生理基础 (Pathophysiological basis of treatment for DIC),患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少。 实验室检查：Hb