内科学_各论_疾病：肺栓塞_课件模板

1、内科学各论疾病部分 肺栓塞 内容课件模板,内科学疾病部分：肺栓塞,别名：,肺动脉栓塞。,内科学疾病部分：肺栓塞,身体部位：,全身胸部。,内科学疾病部分：肺栓塞,科室：,呼吸内科。,内科学疾病部分：肺栓塞,简介：,肺栓塞(pulmonary embolism)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间,内科学疾病部分：肺栓塞,简介：,也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。,内科学疾病部分：

2、肺栓塞,病因：,肺栓塞原因_由什么原因引起肺栓塞 (一)发病原因 1856年RudoIf Virchow提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。 绝大多数的肺栓塞患者都可能存在疾病的易发因素，仅6%找不到肺血栓栓塞的诱因，危险因素包括： 1.年龄与性别 尸检资料显示，肺栓塞的发病率,内科学

3、疾病部分：肺栓塞,病因：,随年龄的增加而上升，儿童患病率约为3%，60岁以上者可达20%。肺栓塞以5060岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。性别与肺栓塞的发生在儿童及青春期无明显差别，2039岁年龄组女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。 2.血栓性静脉炎、静脉曲张 估计在美,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,国每年约有2百万人患深静脉血栓形成，其中发生肺栓塞者约10%。72%的急性脊柱损伤和34%的急性心肌梗死患者可发生深静脉血栓形成，后者在70岁以上患者中71%患深静脉血栓形成。急性心肌梗死后下肢深静脉病的增多与高凝状态、休克、心力衰竭及卧床(超过5天)等有关。 肺动脉

4、造影和放,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,射性核素肺灌注扫描显示，51%71%下肢深静脉血栓形成患者可能并发肺栓塞。静脉血栓的好发部位是静脉瓣和静脉窦，特别是深静脉，如腓静脉、腘静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛等。静脉血栓脱落的原因尚不清楚，可能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多(如用力大便，长期卧床后突然活动等)有,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,关。活动期的血栓性静脉炎血栓比较松软，易于脱落。脱落的血栓迅速通过大静脉、右心，达到肺动脉，发生肺栓塞。也有沿中心静脉导管形成血栓经过右心房、室直接延伸到肺动脉引起堵塞者。 3.心肺疾病 慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25%50%肺栓塞

5、患者同时有心肺疾病，并发于心,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,血管疾病者占12%，特别是心房颤动伴心力衰竭患者尤易发生。根据中国医学科学院阜外医院(心血管疾病专科医院)900余例连续尸检资料，发现肺段动脉以上较大血栓堵塞者100例(占11%)，其中风湿性心脏病45例，心肌病12例，慢性阻塞性肺病引起的肺心病l6例，先天性心脏病术后10例，冠,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,心病4例，高血压病2例，其他8例，分别占该病尸检数的29%，26%，19%，4%，4%和2%，说明我国心肺疾病并发肺栓塞者并不少见，遗憾的是生前仅13%的患者得到了正确的诊断。 4.创伤、手术 肺栓塞并发于外科或外伤者约占4

6、3%，其中创伤患者约15%并发肺栓塞，尸检发现胫骨骨,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,折45%60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者发现肺栓塞。大面积烧伤和软组织创伤也可并发肺栓塞，后者推测可能为受伤组织释放的某些物质损伤了肺血管内皮，引起多发性肺微血栓形成。冠状动脉旁路手术合并肺栓塞的危险性为4%，合并小腿深静脉血栓形成为20%。 5.肿瘤 癌症能增加,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,肺栓塞发生的危险，根据尸检资料，胰腺癌患者35%、肺癌20%、泌尿道癌19%、结肠癌19%、胃癌16%、乳腺癌15%合并肺栓塞，其他肿瘤未见增多。恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关。 静脉

7、血栓形成与显性癌症间的关系首先由Trousseau提出，1938年被尸,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,检资料所证实。深静脉血栓形成和(或)肺栓塞与隐性癌症间的关系尚不甚清楚，Gore分析128例经肺动脉造影证实的肺栓塞癌症发生率，诊断肺栓塞2年的回顾性研究中发现恶性肿瘤为10.1%，而肺动脉造影正常临床怀疑肺栓塞年龄、性别相匹配的一组未发现一例。全部233例肺栓塞患者后来癌症的发,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,生率为6%，自诊断肺栓塞到发生癌症平均时间为30.7个月。 6.制动 下肢骨折、偏瘫、手术后、重症心肺疾病及健康人不适当的长期卧床或长途乘车(或飞机)，肢体活动减少，丧失肌肉的按摩动

8、作，降低静脉血流的驱动力，血流轴向运动减慢，血液停滞。连续卧床7天，血流速度减慢到最低点。深静,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,脉血栓形成的发生率与卧床时间相关。内科监护病房卧床的患者超声多普勒检查发现静脉血栓形成发生率为33%。 7.妊娠和避孕药 孕妇血栓栓塞病的发生率比同龄未孕妇女多7倍，易发生于妊娠的头3个月和围产期，确切机制不清。服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不服药者高47倍，估计每年,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,发生率为8/10万。已证明避孕药能引起凝血因子，血小板、纤维蛋白溶酶系统变化，改变血浆脂蛋白、三酰甘油和胆固醇含量，这些可能与血栓病的多发有关。 8.其他 如肥胖，

9、超过标准体重20%者栓塞病的发生率增加。脱水，某些血液病 (镰状细胞病、红细胞增多症)、代谢性疾病(糖尿病等)及,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,静脉内插管等也易发生血栓病。 在上述常见的危险因子中，许多为暂时性的，不少是可逆性的，如外科手术、创伤、不活动等，也叫获得性的或继发性的;而近年研究较多的是遗传性的或原发性的，持续性的危险因子。约半数深静脉血栓形成或肺栓塞患者有可识别的遗传性高凝状态，至少有12种基因参与静脉,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,血栓形成，有400余种类型的基因损害，最常见的是凝血因子VLeiden和G20210 A凝血酶原基因突变，另外还有AT、C蛋白、S蛋白、纤维蛋白

10、溶酶原相关基因分子等缺陷。静脉血栓形成可能是一多基因病，高凝状态持续终生。我们曾遇一例下肢深静脉炎并发肺栓塞患者，20年后其子患同样疾,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,病住院。 (二)发病机制 1.病理改变 肺栓塞的栓子最多见的为血性栓子，其他的还有少见的空气、脂肪、羊水等。栓子可从微血栓到巨大的骑跨型血栓。微血栓栓塞需反复多发才能引起肺血流动力学改变。最近有人提出“多发性肺微血栓栓塞”实质是肺血管内皮损伤引起的微血栓形成。累及2个或2,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,个以上肺叶动脉者谓“大块肺栓塞”。一般少者可累及23个肺段，多者可达19个肺段中的1516个，平均为9.22个。根据Morpu

11、rgo临床-病理对照研究统计，肺栓塞发生部位分布如下：双肺为26.77%，双肺多发l8.89%，右肺14.96%，肺动脉主干12.67%，右肺多发6.,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,29%，右下肺5.51%，左肺4.72%，右上肺2.36%，左下肺2.36%，左肺多发1.57%，右肺 左上肺0.78%，左肺 右下肺0.78%，右肺 左下肺0.78%，右上肺 左下肺0.78%，左上肺 左下肺0.78%，多发性占57.4%，单发占42.5%，单纯右肺占29.1%,内科学疾病部分：肺栓塞,病因：,单纯左肺占9.4%。较大的血栓栓塞多来自下肢深静脉，始发血栓主要是由细胞成分和纤维蛋白组成的机化体。长

12、度从数毫米到充满大静脉整个管腔，脱落部分主要由纤维蛋白、红细胞及血小板组成。肺栓塞可发生于单侧，也可发生于双侧，后者。,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,肺栓塞症状_肺栓塞有什么症状 一.临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者23个肺段，可无任何症状;重者1516个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群：急性肺心病：突然呼吸困难,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者;肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液;“不能解

13、释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状;慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。 1.肺栓塞的常见症状 无论是症状或体征对,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,急性或慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。 (1)呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占84%90%，尤

14、以活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛”相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难可能与,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难(气短)有时很快消失，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者。 (2)胸痛：约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66%，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示

15、可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,(3)咯血：是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。 (4)惊恐：发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。 (5)咳嗽：

16、约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9%。 (6)晕厥：约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的脑供血不足。这也可能是,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。 (7)腹痛：肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。 虽90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困难和咯血者仅占28%。 2.体格检查,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,(1)一般检查：常有低热，占肺栓塞的

17、43%，可持续一周左右，也可发生高热达38.5以上。发热可因肺梗死或肺出血、肺不张或附加感染等引起，也可能由血栓性静脉炎所致。因此，临床医师即使发现肺浸润阴影也不一定都是肺部炎症，要想到肺栓塞的可能。70%的肺栓塞患者呼吸频率增快，20次/,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,min即有诊断意义，最高可达4050 次/min。44%有窦性心动过速。19%出现发绀，这既可能因肺内分流，也可能由卵圆孔开放所引起。多汗11%，低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。 (2)心脏血管系统体征：主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的一些表现。除心率加快,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,外，也

18、可出现心律失常，如期前收缩、室上性心动过速、心房扑动及心房颤动等。胸骨左缘第二、三肋间可有收缩期搏动，触及肺动脉瓣关闭性振动，53%有肺动脉第二音亢进，23%闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。当存在三尖瓣反流时胸骨左缘第四、五肋间可出现三尖瓣收缩期杂音，随吸气增强，当右心室明显,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,扩大，占据心尖区时，此杂音可传导到心尖区，甚至达腋中线，易与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全相混淆。也可听到右心性房性奔马律(24%)和室性奔马律(3%)，分别反映右心顺应性下降(如右心室肥厚、扩张)和右心功能不全。可出现颈静脉充盈，搏动增强，是肺栓塞十分重要的体征，也是右心功能改变的,内科

19、学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,重要窗口。第2心音分裂消失或呈固定性分裂。肝脏增大，肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。急性肺栓塞或重症肺动脉高压可出现少中等量心包积液。肺栓塞后“类心肌梗死后综合征”也可发生心包积液和心包摩擦音。 (3)呼吸系统体征：一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧，膈肌上抬,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和干湿啰音(15%)。也可闻及肺血管性杂音，强度不大，其特征是吸气过程杂音增强，部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔积液的相应体征。除肺栓塞本身引起的心肺体征外，诱发肺栓塞的其他基础疾病的体征亦应认真检查。 有的文献认为高达

20、90%肺栓塞的栓子来源,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,于深静脉血栓形成，深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标志(mark)，因此，静脉血栓形成的检查十分重要。但非常遗憾的是，约半数下肢深静脉血栓形成的患者物理检查是正常的。常见的异常所见有患肢肿胀或两下肢不对称性肿胀，两侧肢体周径相差1cm即有诊断意义。通常小腿肿胀反映腘静脉有堵塞，整个,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,下肢肿胀提示髂外静脉或股髂静脉堵塞，单纯股静脉血栓形成肢体一般不出现肿胀。伴随肿胀可自觉肢体胀痛、压痛、Homan征阳性、僵硬度增加、浅表静脉扩张，急性者皮肤潮红、发热，慢性者出现色素沉着。单纯静脉瓣功能不全不伴堵塞者

21、仅出现静脉曲张，否则多伴有肿胀。因局部静脉堵塞引起的肢体肿胀不,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,反映右心功能不全，但有时也可二者兼有，应仔细鉴别。 二.诊断 临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心、肺疾病的代偿能力有密切关系。 (一)急性大面积肺栓塞：表现为突然发作,内科学疾病部分：肺栓塞,症状及病史：,的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。 (二)中等大小的肺栓塞：常有胸骨后疼痛及咯血。当病人原有的心、

22、肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。 (三)肺的微栓塞：可以产生成人。,内科学疾病部分：肺栓塞,诊断：,肺栓塞鉴别诊断_如何诊断肺栓塞 肺栓塞的临床类型不一，需与其鉴别的疾病也不相同。以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病，以肺动脉高压和心脏病为主者，则易误诊为其他心脏疾病。临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死、冠状动脉供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原发性肺动脉,内科学疾病部分：肺栓塞,诊断：,高压、胸膜炎，支气管哮喘、心包炎、夹层动脉瘤及肋骨骨折等。 1.急性心肌梗死 急性肺栓塞可出现剧烈胸痛伴心电图酷似心肌梗死图形，需与急性心肌梗死相鉴别，鉴别要点见表2。 2.冠状动

23、脉供血不足 在年龄较大的急性肺栓塞或复发性肺,内科学疾病部分：肺栓塞,诊断：,栓塞患者心电图可出现、aVF导联ST段、T波改变，甚至V1-4导联呈现“冠状T”，同时存在的胸痛、气短，容易诊断为冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心电图除ST，T改变外，心电轴右偏明显或出现SIQT型及“肺型P”波，心电图改变常在12周内明显好转或消失,内科学疾病部分：肺栓塞,诊断：,与冠心病者不同。肺栓塞患者为劳力性呼吸困难，而冠心病为劳力性心绞痛。放射性核素心肌显像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺损或 “再灌注”表现。 3.肺炎 发热，胸痛，咳嗽，白细胞增多，X线胸片示浸润阴影等易与肺栓塞

24、相混淆，是肺栓塞最易误诊的疾病之一。如能注意较明显的呼,内科学疾病部分：肺栓塞,诊断：,吸困难，颈静脉充盈，下肢静脉炎，X线胸片示反复浸润阴影和区域性肺血管纹理减少以及血气异常等，应疑有肺栓塞，再进一步做CT和MRI等检查，多可予鉴别。 4.胸膜炎 约1/3肺栓塞患者可发生胸腔积液，易被误诊为病毒性或结核性胸膜炎，后者给予长期抗结核治疗。并发胸腔渗液的肺栓塞患者,内科学疾病部分：肺栓塞,诊断：,缺少结核病全身中毒症状，胸液多为血性，量少，吸收较快(12周内自然吸收)。动脉血气和下肢静脉正常，X线胸片可同时发现吸收较快的肺浸润或梗死等阴影与结核性胸膜炎不同。 5.肺不张 术后肺不张可能与肺栓塞相

25、混淆，动脉血气通常也不正常。周围静脉正常有助于区别，需要时可做CT、MR,内科学疾病部分：肺栓塞,诊断：,I或肺动脉造影以资鉴别。 6.支气管哮喘 继发于肺栓塞的支气管痉挛有时需与喘息性哮鸣相区别。肺栓塞患者哮鸣虽可发生，但不多见，当其出现时只是一新的发作，缺少哮喘的既往历史;支气管哮喘患者动脉血气也可异常，但增强CT多正常，如临床怀疑肺栓塞时可进一步做肺动脉造影检查。 7.,内科学疾病部分：肺栓塞,诊断：,原发性肺动脉高压 与肺栓塞相似之处，症状有乏力、劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥及咯血等，临床均可出现右心衰竭，血流动力学都有右室压增加，而肺毛压正常。其不同点是原发性肺动脉高压患者较年轻(20

26、40岁多于50岁以上者)，女性较多，呈进行性恶化，无间断稳定期，肺灌注扫描无肺段性缺损，肺,内科学疾病部分：肺栓塞,诊断：,动脉收缩压多大于60mmHg，肺动脉造影无“剪枝”样等改变与肺栓塞不同。 8.主动脉夹层 急性肺栓塞患者剧烈胸痛，上纵隔阴影增宽(上腔静脉扩张引起)，胸腔积液，伴休克者需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压病史，疼痛部位广泛，与呼吸无关，发绀不明显，超声心动图检查有助于鉴别。,内科学疾病部分：肺栓塞,诊断：,9.高通气综合征(焦虑症) 多呈发作性呼吸困难，胸憋闷，垂死感，动脉血气有低碳酸血症和呼吸性碱中毒，心电图可伴T波低平与倒置等，需与急性肺栓塞相区别。高通气综合征一般无

27、器质性心肺疾病改变，常有精神、心理障碍，症状可自行缓解、消失。 鉴别诊断的思维如下：症状和体征的特点;,内科学疾病部分：肺栓塞,诊断：,伴随的症状和体征;相关病史的提示;有关实验室检查的结果。以呼吸困难为例，肺栓塞的呼吸困难是突然发生的，往往伴有胸痛、咯血、休克或晕厥。如果病史中提示一些危险因素如骨折或长期制动，实验室检查发现下肢静脉血栓，影像学显示肺动脉高压征或右室扩大甚至发现肺动脉阻塞征，即不难与其它疾病鉴别。,内科学疾病部分：肺栓塞,并发症：,肺栓塞并发症_肺栓塞有哪些并发症 造成急性肺动脉高压和右心衰竭，继而肺缺血、缺氧和左心输出量下降，循环衰竭。还可合并咯血、肺梗死、大块肺栓塞导致心

28、肌缺血和心源性休克。,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,肺栓塞治疗方法_如何治疗肺栓塞 (一)治疗 虽然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低56倍，因此，一旦确定诊断，即应积极进行治疗，不幸的是能得到正确治疗的患者仅30%。肺栓塞的治疗目的是使患者渡过危急期，缓解栓塞引起的,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,心肺功能紊乱和防止再发;尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。对大块肺栓塞或急性肺心病患者的治疗包括及时吸氧、缓解肺血管痉挛、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手术等治疗。对慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病患者，治疗主要包括阻断栓子来源

29、，防止再栓塞，行肺动脉血栓内膜切除术,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,降低肺动脉压和改善心功能等方面。 1.急性肺栓塞的治疗 (1)急救措施：肺栓塞发病后头二天最危险，患者应收入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。 一般处理：使患者安静、保暖、吸氧;为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因;为预防,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。 缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.51.0mg，如不缓解可每14小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射，1次/h，该药也有镇静和减少血小板聚集的作

30、用。 抗休克：合并休克者给予多,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,巴胺510g/(kgmin)、多巴酚丁胺3.510g/(kgmin)或去甲肾上腺素0.22.0g(kgmin)，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压80mmHg，心脏指数2.5 L/(minm2)及尿量50ml/h。同时,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2h以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。 改善呼吸：如并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明1020mg溶于5%10%葡

31、萄糖100200ml,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。 (2)溶栓治疗：30年前急性肺栓塞溶栓疗法被介绍到医学界时是作为一项复杂的、英勇的、孤注一掷的最后治疗手段，需要巨大的人力、物力及财力支持。尽管在1977年和1978年美国食品药,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,物管理局已先后批准链激酶和尿激酶用于肺栓塞的治疗，但直到20世纪80年代中期实际上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治疗的成功使肺栓塞溶栓疗法进行再检查，并随后的一系列临床试验已使肺栓塞当代的溶栓疗法变得比较安全、迅速、简便和更为有效。 在

32、美国，目前估计尚不足10%的肺栓塞患者用,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,了溶栓治疗，该疗法的不够普及可能是肺栓塞病死率长期不降的重要原因之一。我国在20世纪90年代逐渐开展了急性肺栓塞溶栓治疗，特别是经过19971999年“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”研究后，溶栓方法已趋向规范化。 溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血块;同时通过清除和灭活凝血因子、V和，干扰血液凝血作用，增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合，发挥抗凝效应。常用的溶栓药有： 链激酶(s

33、treptokinase, SK)：是从丙组-溶血,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,性链球菌分离纯化的细菌蛋白，与纤溶酶结合形成激活型复合物，使其他纤溶酶原转变成纤溶酶。链激酶具有抗原性，至少6个月内不能再应用，作为循环抗体可灭活药物和引起严重的过敏反应。 尿激酶(urokinase, VK)：是从人尿或培养的人胚肾细胞分离所得，无抗原性，直接将纤溶酶原转,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,变成纤溶酶发挥溶栓作用。 阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂,rt-PA)：是新型溶栓剂，用各种细胞系重组DNA技术生产，阿替普酶(rt-PA)亦无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白比SK或UK更

34、具有特异性(较少激活全身纤溶酶原)。 美国食品药物管理局批准的,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,肺栓塞溶栓治疗方案是：A.链激酶负荷量25万U/30min，继10万U/h，持续24h滴注;B.尿激酶负荷量2000U/lb(磅)/10min (1磅=0.4536kg)，继2000U/(1bh)，持续滴注1224h;C. 阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h，持续外周静,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,脉滴注。1992年Goldhaber等比较了尿激酶负荷剂量100万U/l0min，继300万U/2h静脉滴注方案与阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h静脉滴注方案，结果对急性肺栓塞的疗效与安

35、全性方面两方案相似。 国内“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”规定的,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,溶栓方案是尿激酶2万U/(kg2h)，外周静脉滴注。某院溶栓方案尿激酶与上相同，阿替普酶(rt-PA)以体重多少为50100mg/2h，外周静脉滴注。 溶栓疗法的优点是：比单用肝素血块溶解得快;可迅速恢复肺血流和右心功能，减少并发休克大块肺栓塞的病死率;减少血压和右,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,心功能正常肺栓塞患者的病死率和复发率;加快小的外周血栓的溶解，改善运动血流动力学反应(图2)。 急性肺栓塞溶栓治疗的适应证是：大块肺栓塞(超过两个肺叶血管);不管肺栓塞的解剖学血管大小

36、伴有血流动力学改变者;并发休克和体动,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,脉低灌注即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降者;原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者;有症状的肺栓塞。 肺栓塞溶栓治疗的禁忌证：绝对禁忌证有：近期活动性胃肠道大出血;两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术;活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤),内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,相对禁忌证有：未控制的高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg);出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者;近期(10天内)外科大手术、不能被挤压止血血管的穿刺、器官活检或分娩;近期大小创伤、包括心肺复苏;感染性心内膜炎;妊娠;出血性视网膜病;心包炎,内科学疾病部分：肺栓塞,治疗：,;动脉瘤;左房血栓;潜在的出血性疾病。 肺栓塞溶栓治疗的具体实施： 溶栓前