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文档简介

1、2018年第一季度护理不良事件分析会,从错误中学习 从错误中学习，警钟长鸣,善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血得到教训，这是代价最小的教训 自己流血得到教训，这是代价最大的教训 自己流血别人得到教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训,培养良好的工作习惯,1、查对制度 2、护理不良事件主动报告制度 3、分级护理制度 4、交接班制度 5、输血安全制度 6、危重患者抢救及报告 把核心制度的工作落实好，好习惯就培养出来了,落实核心制度,杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”。,案例四烫伤,案例1.级 给予中药塌渍治疗，治疗期间询问患者无不适，治疗结束后皮肤潮红仍未有不适。大约4小时后患者主诉

2、治疗部位疼痛，观其皮肤有小水泡出现，于第二天治疗时更换部位，不再次行刺激。,原因分析,3、护理人员因素：护士由于连续工作，有时处于过度疲劳状态，工作注意力降低，对潜在的风险缺乏警惕性。在患者入院时护理安全评估欠全面，患者入院后健康宣教不到位，治疗过程中温度、时间掌握不够准确，再者缺乏护患沟通，未告知及交待注意事项。巡视病房不够积极，不能及时发现问题，及时解决处理。,持续改进措施,1、对留罐患者应根据年龄、体质、皮肤情况，选择针对性措施，或选择其他治疗措施，确需留罐患者酌情再减少留罐时间，随时观察留罐皮肤情况。 2、每次热敷时掌握药包温度，不能一味追求温度越高治疗效果越好的错误理念。安全隐患明显

3、存在，还执迷不悟。 3、强化护理安全服务意识及安全防范措施的培训。 4、通过各种学习加强护理人员健康宣教能力的 提高,持续改进措施,5、做好护患沟通，做好告知及交待注意事项。 6、落实各班工作职责，积极巡视病房。,护理部意见,1、护理人员应对入院患者进行全面的护理安全评估，及时了解患者及家属对相关知识的认知，做好患者住院期间各个阶段的健康教育指导。 2、加强环节质量监控，护士长应提高管理意识，分析烫伤护理缺陷的高危人群、高危环节、监控流程执行情况、及时发现烫伤危险，及时预警，及时给予干预，共同讨论不断完善各项操作流程，保证患者安全。,护理部意见,3、护士长加强科室护理安全监管，及时发现日常护理工作中存在的安全问题，定期培训、考核护理人员对安全防范知识的掌握情况。对已发生的烫伤不良事件进行原因分析，制定并落实改进措施。 4、护理部通过集中讨论分析安全教育警示，各科室应减少或避免同类事

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