头晕眩晕的鉴别及手法复位.ppt

1、头晕及眩晕的鉴别诊断与BPPV手法复位治疗,头晕 dizziness 眩晕 vertigo,Diagnose?,椎基底动脉供血不足 VBI or PCI,颈椎病或颈性头(眩)晕,梅尼埃病,前庭周围性眩晕,习惯性思维,存在的问题,“晕”的诸多相关概念欠清； 对头晕及眩晕很少进行认真思索； 头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清； 检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA； 治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液,内 容,头晕/眩晕的表现及概念 头晕/眩晕的病因分类 头晕/眩晕的常见病因及少见病因 头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点 头晕/眩晕的诊断流程 头晕/眩晕病例分析 关于BPPV的手位

2、复位治疗,一.头晕及眩晕的概念及表现,2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕(dizziness)的描述： “.It is crucial to ask patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weaknes

3、s, presyncope, syncope, or falling.”,Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203.,一.头晕及眩晕的概念及表现,“头晕”的相关概念 头昏 头晕狭义,非眩晕 眩晕 晕厥前状态 晕厥 不稳或失平衡感,头晕广义,广义地说,头晕包括各种”晕”的概念,狭义而言头晕不包含眩晕.,一.头晕/眩晕的概念及表现,头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验,头晕狭,眩晕,睡眠障碍 食欲改变

4、心血管症状 消化道症状 恶心 呕吐,运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征,二.头晕/眩晕的分类,非前庭系统性眩晕,前庭系统眩晕,周围性 良性发作性位置性眩晕 美尼埃病 前庭神经元炎 迷路炎、淋巴管漏 中枢性 后循环缺血或VBI 脑梗塞/脑出血 脑肿瘤 脑炎或脱髓鞘病 混合性 偏头痛眩晕(等位症) 药物影响或药物中毒,内科系统病:心血管疾病(血压高低,心率失常);血液疾病;内分泌疾病; 环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等 癫痫：复杂部分性发作 晕厥(前状态) 头外伤后综合征 视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等) 深感觉障碍：亚急性联合变性

5、等 精神性:抑郁焦虑状态,三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因,头晕及眩晕的常见原因 良性发作性位置性眩晕(BPPV) 偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) 精神源性头晕或眩晕: 焦虑抑郁状态 非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病) 椎基底动脉系统TIA10%,神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2006,三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因,头晕及眩晕的少见原因 中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 美尼埃病 前庭神经(元)炎 颈性头晕或眩晕,头晕病因概念与诊断的演变,增加 BPPV：第一位

6、 偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少 VBI：PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识,四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,benign paroxysmal positional vertigo，BPPV-耳石症 头位变化时发作眩晕: 起卧床,抬头,转头或坐梯,保持一定位置症状消失，直立时症状不明显 每次发作时间特点: 以秒来计,多在10s以内 发作时是眩晕，不发作时为头晕或昏沉感； Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可呈阳性,四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点,BPPV 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复

7、发性 少伴恶心呕吐 无听力下降、耳鸣及不稳感； 无中枢症候； 听力检查及温度试验正常.,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,偏头痛性眩晕(migrainous vertigo) 偏头痛等位症 女:男=4-5:1,任何年龄均可发生, 年龄2050岁更多,老年易误诊为VBI. 有或无先兆(眩晕可为)，视症状， 发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐(吐后症状)，畏声,畏光,喜静,烦糙。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊.,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,偏头痛性眩晕(migrainous vertigo) 发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转。 无或

8、有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性。 或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变 头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness) “眩晕”或头晕时间长,呈持续性无变化， 伴随症候多躯体化症状, 受外界及情绪变化影响大, 患者愿意找到客观病因：颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med

9、, 2001, 134:823-832.,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,椎基底动脉TIA或VBI,后循环缺血(PCI) 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高 起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟 症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,前庭神经(元)炎 前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在12周减弱，34周缓解。 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫,四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点,梅尼埃病(Mnire

10、) 病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。 表现：“四大表现” 反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣 耳内胀满感 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降,血流速度快=VBI？,TCD,颈性眩晕或头晕有证据吗?,X片/CT/MRI,缺乏证据的理论假设,骨质增生=颈椎病？,颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗? 方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规KR Ada

11、ms, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59,颈椎病不是VBI的主要病因,转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后TCD检查。 结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)； 108例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状,颈椎病不是VBI的主要病

12、因,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847,VN前庭神经元炎 VB-TIA后循环TIA DLB路易体痴呆,五.,六.头晕/眩晕病例分析: 病例1,患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐3年，近半月发作频繁”而就诊。 3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。 头颅核磁：可见脑

13、腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞。,经过询问,有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不再发作了。 该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。 诊断偏头痛性眩晕.,六.头晕/眩晕病例分析: 病例2,患者男性，52岁。 主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。 曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药

14、后渐渐好转。 查体：神经系统未见异常。 查头颅CT、心电图未见异常。,BPPV,头晕病例3.男性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹.,多发性硬化特点 1.20-40岁,女性 2.6-8%眩晕首发 3.自发性,位置性,核间性眼震,头晕病例4.女性,24岁.主因眩晕,呕吐2天来诊.查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指. Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常.,头晕病例5.女性,28岁.主因间断头晕,行走欠稳2月来诊.查体未见显著异常,CT 报告正常.,T2,T1,T1+,T1,T1+,glioma,7.后循环缺血鉴别诊断病例6,患者72岁男性 主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 患者

15、于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。,查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查,CT检查结果正常。 如何诊断？ 诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手法复位，但症状无明显好转。次日，患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行什么检查？ 应该进行MRI检查,除外脑干梗塞,这例患者及时进行了检查避免了

16、误诊 以往，少数类似症状的患者早期不能明确诊断，患者往往病情迅速加重，甚至出现昏迷，因此，导致生命垂危。所以，在当今的医疗条件下应尽可能的早期选择MRI检查，为诊断提供详细的影像依据。,女性,45岁. 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊 言语困难主要是表达上,找词困难 无脑血管病危险因素 初步诊断为TIA或PCI。 MRI及MRA均正常，如何诊断? 应该进行什么检查?,复杂部分性发作,六.头晕/眩晕病例分析:病例7,7.头晕鉴别诊断病例8,女性,45岁. 发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊 言语困难主要是表

17、达上,找词困难 无脑血管病危险因素 初步诊断为TIA或PCI。 MRI及MRA均正常，如何诊断? 应该进行什么检查?,复杂部分性发作,7.后循环缺血鉴别诊断病例9,女性,78岁.发作性头晕,晕倒近1年.发作时有时言语迟滞.既往诊断帕金森病2年,头颅CT及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见明显脑梗塞,脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂外显著.初步诊断:PCI. 病史及查体:患者有痴呆(波动的特点),有视幻觉(给已故的不在身边的亲人倒水),面部表情少,不愿动,肌张力高.,DLB:路易体痴呆,7.后循环缺血鉴别诊断病例10,患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒3月入院。 患者常在活动中出现头晕，

18、持续短暂。 行走时会无原因的跌倒。 初步诊断PCI。 入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试验阳性,PSP: 进行性核上性麻痹,患者女性,60岁,反复头晕一年半. 头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑. 无高血压,糖尿病,血脂略高,颈部血管内膜略粗糙 外院诊断:颈椎病伴颈性头晕, 椎基底动脉供血不足 精神状态评价:无抑郁,中度焦虑 最后诊断:歇斯底里状态,六.头晕/眩晕病例分析:病例11,眩晕的治疗,病因治疗 一般治疗: 静卧，避免声光刺激，解除精神紧张等 手术治疗 药物对症治疗 镇静剂 扩血管药 植物药: 天眩清 镇吐剂、抗胆碱能药 抗组织胺类、钙拮抗剂:甲磺酸倍他司汀,七.关于BPPV的手位复位治疗,BPPV的问诊技巧 BPPV的检查方法 耳石手法复位,BPPV的机制,七.关于BPPV的手位复位治疗,BPPV的问诊技巧 每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间；