肾小管酸中毒

1、1,肾小管酸中毒 Renal Tubular Acidosis，RTA,河南大学淮河医院肾内科 陈芳,2,1、掌握肾小管酸中毒的临床表现、诊断和治疗 2、熟悉肾小管酸中毒的病因分类 3、熟悉肾小管酸中毒的发病机制,讲授目的和要求,3,RTA 定义,因近端肾小管或（和）远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒，即为肾小管酸中毒（Renal Tubular Acidosis，RTA ） 。 临床特征为： 1.高血氯性代谢性酸中毒；2.水-电解质紊乱：低钾/高钾血症、低钠血症、低钙血症、多尿、多饮、肾性佝偻病、骨软化症、肾结石等；,4,一、根据病因： 原发性 继发性 二、根据是否合并酸中毒： 完全性 不

2、完全性（部分患者已有肾小管酸化功 能障碍，但临床无酸中毒表现）,RTA 分类,5,三、根据受损部位及临床特点： RTA-I型： 远端小管泌H+障碍 RTA- II型： 近曲小管重吸收HCO3-缺陷 RTA- III型：兼有I型和II型特征 RTA- IV型：全远端肾小管性酸中毒，又称高钾性RTA，由于醛固酮分泌减少/肾小管对醛固酮反应差。,6,7,8,9,正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升,10,远端肾小管酸中毒,RTA-I型,11,分 类,1.原发性：肾小管功能多有先天性缺陷，大多呈常染色体隐性遗传 2. 继发性：常见于慢性肾小管-间质性疾病，如下列疾病 自身免疫性疾病：干燥综合征

3、、SLE、甲状腺炎、慢性 活动性肝炎、冷球蛋白血症等； 与肾钙化有关的疾病：甲旁亢、甲亢、 VitD中毒、 遗传性果糖不耐受症、Fabry病等； 药物或中毒性肾病：两性霉素B、镇痛药、锂、氨基磺 酸盐类等； 遗传性系统性疾病：Ehlens-Danlos综合征（皮肤弹性过度 综合征）、镰状细胞贫血、Marfan综合征、髓质海绵肾等； 其他：慢性肾盂肾炎、高草酸尿症等。,12,发病机制,远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度，因而不能正常的酸化尿液，尿铵及可滴定酸排出减少，产生代谢性酸中毒。 1.分泌缺陷型-肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少； 2.梯度

4、缺陷型-肾小管上皮细胞通透性异常，泌入管腔内的H+又被动扩散之管周液。,13,远曲小管和集合管疾患致使肾小管上皮细胞泌H+障碍， 或管腔中的H+又扩散返回管周,14,临床表现,轻者可无症状 重者可出现高氯性代谢性酸中毒,15,一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸,临床上可表现为食欲减退、乏力和呼吸深长； 由于肾小管上皮细胞泌H+障碍，或管腔中的H+又扩散返回管周， 故尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）排出减少，尿液不能酸化（即出现碱性尿，PH6.0）， 血PH， 血清氯离子（Cl-）， 阴离子间隙正常,16,二、电解质紊乱低钾血症,H+- Na+交换 K+-Na+交换 ,K+从尿中排出,低钾血症

5、,轻者：表现为肌无力 重者可引起：低钾性麻痹 心律失常 低钾性肾病,尿中 H+,管腔内 H+ ,17,二、电解质紊乱钙磷代谢障碍,酸中毒,肾小管对钙的重吸收 1,25（OH）生成,高尿钙 低血钙,继发性甲旁亢,高尿磷 低血磷,骨病（骨痛、 骨质疏松 骨畸形 佝偻病） 肾结石 肾钙化,18,远端小管 泌H+,Na-H交换,尿H+ ,碱性尿,血H+ ,发育障碍、佝偻病、骨软化骨质疏松,尿Na+、HCO3- ,细胞外液 ,醛固酮 ,Na+ 、CL回吸收 ,动员骨Ca、P 入血缓冲,尿Ca、P ,尿Ca溶解度 ,肾结石、肾钙化,血钙低,PTH,代酸（高氯性）,Na+-K交换 ,尿K +,低K 血症,失

6、K 性肾病,心律失常,周期性麻痹,间质性肾炎,小 结,19,诊 断,1.AG正常的高血氯性代酸； 2.血K 3.尿中可滴定酸和（或）NH4+减少， 尿PH5.5 4.血Ca 、 P、骨病、肾结石、肾钙化 5.NH4Cl负荷试验、尿PCO2/血PCO2、中性磷酸盐试验、呋塞米试验等。,20,远端RTA的治疗（1）,继发性RTA积极治疗原发病， 并进行以下对症处理。,一、纠酸： 长期服碱剂 口服碳酸氢钠1.04.0g/次，3 4次/天。 枸橼酸合剂：枸橼酸100g+枸橼酸钠140g，加水至1000ml，每次10-30ml，分3次口服。 严重者静滴碳酸氢钠。,21,远端RTA的治疗（2）,二、纠正低

7、血钾： 10%枸盐治疗后，血中有足够的Na+和HCO3- ，不需要太多的回吸收Na ， Na-K交换减少，排K 也随之减少，可纠正低血钾，因此可不必另外加钾盐。 必要时加服枸橼酸钾 枸橼酸合剂1000ml+枸橼酸钾50100g。 严重者静滴碳酸氢钠。,22,远端RTA的治疗（3）,三、防治肾结石、肾钙化及骨病： 服用枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。 对已发生严重骨病而无肾钙化者，小心补充vitD3、钙剂和磷酸盐。,23,近端肾小管酸中毒,RTA-II型,24,分 类,一、原发性 遗传性近端肾小管功能障碍 一过性（暂时性）：多发生在婴儿 二、继发性：常

8、见于各种获得性肾小管-间质性疾病，如下列疾病 碳酸酐酶活性改变：遗传、药物（磺胺、乙酰唑胺）、突发性、骨硬化病伴碳酸酐酶缺乏； 药物：失效四环素、庆大霉素、精氨酸、铅、汞等； 遗传学系统性疾病：多发性骨髓瘤、络氨酸血症、Wilson病（半胱氨酸血症）、继发甲旁亢、 Alport综合征等； 小管间质病：肾移植、干燥综合征、髓质囊性变； 其他：肾病综合征、淀粉样变、阵发性睡眠性血红蛋白尿,25,发病机制,近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3-重吸收障碍。 1. 肾小管上皮细胞管腔侧 Na+- H+ 交换障碍； 2. 肾小管上皮细胞基底侧 Na+- HCO3-协同转运障碍。,26,近端小管

9、酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收障碍,27,临床表现,多为男性儿童 一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸 尿中可滴定酸及NH4+正常， HCO3-增多， 由于远端小管酸化正常，尿PH5.5 长期慢性高氯性代酸，可致小儿营养不良和生长发育迟缓 二、低钾血症-较明显 可出现肌无力、多尿、烦渴、多饮等表现 三、钙磷代谢障碍 低血钙及低血磷较轻，很少出现肾结石及肾钙化,继发性常有肾性糖尿、肾性氨基酸尿、形成Fanconi综合征,28,近端小管 HCO3重吸收,大量HCO3排出,血HCO3,长期：生长迟缓 发育障碍,动员骨Ca、P入血缓冲,尿Ca、P ,低血钙、低血磷（较轻）,较轻 肾结石、肾钙化,代酸（高氯性）,Na+-H交换 ,尿Na +,脱水,刺激醛固酮分泌 ,尿K增多,小 结,血Cl增多,低钾血症）,血Na + ,29,诊 断,1.AG正常的高血氯性代酸 2.血K 3. 尿中HCO3-增多 尿PH5.5 4.口服或静脉碳酸氢钠后HCO3-排泄分数15%（因补充碳酸氢盐后，血中HCO3-经肾小球滤过增多，超过近端小管重吸收能力，可引起尿PH上升）,尿HCO3/血HCO3 HCO3-排泄分数 尿肌酐/血肌酐,30,近端RTA的治疗,噻嗪类利尿剂，降低肾小球滤过率，致使滤 过的HCO3-相应减少。另外细胞外液容量的减少可以激活球管反馈，导致近端小管Na+重吸收增加，HCO3