麻醉学课件：围术期输液的思考

1、围术期输液的思考,病例一,男，27y，体重不详，拟行“多发骨折清创内固定术” ASA级，失血性休克、血气胸（已引流）、多发骨折 低浓度七氟烷维持麻醉，去甲维持血压，纠酸补钙等 三路输液输血，已完成输血20U、血浆1200ml，胶体（万汶1500ml，佳乐施1500ml），醋酸林格4000ml后尿量基无，Bp仍不稳 Hct测21%，CVP12 cmH2O 下一步怎么办？,病例二,男，93y，44kg，拟在CSEA下行“左全髋置换术” 既往基本体健，EF 57 %，心舒张功能降低 CSEA用0.5%Bup 1.8ml，平面在T10后发生Bp下降，双路输液林格500ml、万汶500ml后Bp仍降 测

2、CVP由5升至21 cmH2O ，双肺听诊满布湿罗音伴呼吸费力 Why？,病例三,孕妇，24y，66kg，拟在CSEA下行“剖宫产术” 既往基本体健，无妊高症等病理妊娠 CSEA前万汶500ml预充，腰麻用0.5%Bup 2ml，平面在T5后发生Bp轻度下降，胎儿娩出后血压剧降、心率快伴室上性心动过速、频发室早 测CVP16 cmH2O，双肺呼吸音粗伴呼吸费力 Why？, 首席目标 血液动力学稳定 容量、心排量、血管张力 终极目标 维护脏器功能,液体治疗的首席与终极目标,组织（脏器）血液灌注 氧（代谢底物）传输 氧（代谢底物）摄取 组织细胞代谢, 达到终极目标的过程,灌注压、血管口径、血液稀释

3、度,C-O2CO,P50,液体治疗的要求, 提供最佳的 液体容量 液体种类（制剂） 保证正常的 水、电、酸碱、渗透平衡,IVF PV（5%）,ISF（15%）,ECF（20%）,ICF（40%）,血管内,组织间,细胞内,液体治疗的针对性, 以细胞外液 （IVF+ISF=ECF） 为基础 以血管内胶体液 为辅助 合理应用血制品,、基本制剂（体液代用品） 满足基本（维持）需求 细胞外液代用品 复方电解质溶液（晶体液）,液体治疗制剂分类 按治疗要求可分为两类, 血浆代用品（人工胶体液） 明胶（海脉素、佳乐施） 羟乙基淀粉（贺斯、万汶） 血液代用品（带氧液） 全氟碳、基因工程、超纯化 临床试验,特需制

4、剂 满足特殊（病情）需求,1628年 Willian Harvey 血液循环理论 1656年 Sir Christopher 鸟羽毛茎管插入犬静脉 静脉输注的前奏 1831年 Thomas Latta 用Latta氏液救治霍乱病人 （Na+109.5、 Cl-85.5、HCO3-24mmol/L） 1874年 Fagg配制0.9%NaCl液，用于临床治疗 晶体液治疗之先河,（一）巨人的肩膀 液体治疗的历史回顾,细胞外液代用品,（二）理想的细胞外液代用品, 电解质、渗透浓度接近或等同于 细胞外液 具有HCO3- 缓冲对，调节酸碱平衡 能高温灭菌，便于保存、运输 价格合理,细胞外液代用品,（三）细

5、胞外液代用品的发展,理想的 平衡液,第一代 （1883）,第二代 （1932）,第三代（1979）,Latta液,乐加,(1831年),生理盐水,(1874年),细胞外液代用品,Sydney Ringer (18351910) 英国生理 学家及临床医生 18801883实验室的意外发现 提出复方电解质溶液的概念,第一代：林格氏液 （Ringers solution RS）,细胞外液代用品,“林格氏液”（复方氯化钠溶液） Cl-（155mmol/L）, Na+ （147mmol/L） 加入 Ca2+（2.5mmol/L）, K+ （4.0mmol/L） 临床实践评价 无 Mg2+，高Cl- 无缓

6、冲系（HCO3-/H2CO3），重要缺憾！ 克服此缺憾经历了漫长的岁月 50年（半个世纪）,细胞外液代用品,上世纪30年代早期 Alexis Hartmann RS中加入乳酸（LRS问世） 乳酸通过肝脏代谢产生HCO3- LRS因成功治疗严重脱水、酸中毒在全 世界迅速普及 加入5%葡萄糖成“GLRS”,第二代：乳酸林格氏液 （ Lactated Ringers Solution, LRS ）,细胞外液代用品,组成 Na+ （130mmol/L）， Cl-（109mmol/L） K+ （4.0mmol/L）， Ca+ （3mmol/L） Lac（28mmol/L） 渗透浓度（274mOsm/L）

7、 临床实践评价 无Mg2+、低渗、低钠 组织水肿，对脑水肿不利 乳酸蓄积，加剧代谢性酸中毒,细胞外液代用品,1979 年美国百特公司 RS 中加入醋酸 醋酸林格氏液（ARS）又称勃脉力A 平衡液的重大进展：醋酸的优越性 临床实践评价 不含Ca2+ 近代医学认为Ca2+几乎涉及所有 生命活动 不含HCO3-,第三代：醋酸林格氏液 又经历了将近半个世纪（！）,细胞外液代用品,（四）组成成分比较（mmol/L）, 乐加是比较理想的ECF代用品,细胞外液代用品,低血容量,微循环功能失常,氧供和氧耗失衡,低血容量的病理生理,细胞水肿/损伤,液体治疗的基本思路 Basic Consideration,体

8、液 平 衡,体 液 失 衡,疾病因素,手术因素,液体治疗：祛因治本,我们常常计算围术期液体量？,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,也计算输血量？,输血计算公式 (Hctdesired-Hctobserved)55Wt 0.6,RBCinfused =,Miller RD Anesthesia,5th edition.p1606

9、，1635,科学吗？,围术期液体种类,e.g. 0.9% NaCI Ringers lactate,胶体液,Whole blood PRBC FFP Plasma proteins,天然胶体,Gelatin Dextran HES,晶体液,血制品,Albumin,人工胶体,葡萄糖(自由水),扩充总体水分 无容量效应,细胞外液,血管间隙,等张晶体液,部分扩充血管内和血管外间隙,细胞外液,血管间隙,细胞外液,高张溶液,扩充血管内间隙减少细胞外液,细胞外液,血管间隙,高张液,血容量 200%,c - t = 25 ,细胞外液 -100%,500ml = 1000 ml 血浆容量,晶体液,血容量 20

10、%,c - t = 25 ,细胞外液 80%,500ml = 100 ml 血浆容量,等张胶体液,主要扩充血管内间隙,细胞外液,血管间隙,等张胶体液 (假设无毛细血管渗漏),血浆容量 100%,c - t = 25 ,细胞外液0%,500ml = 500+ ml 血浆容量,围术期的容量管理,身体大循环中容量是组织氧供的重要保证 DO2=COCaO2，CO=SVHR,容量是保证组织供氧的第一要素避免微循环障碍,“循环系统的功能是要实现全身组织液保持稳定的环境，以便实现组织细胞达到最佳的生存和功能状态。”,围术期的容量管理,ASA在1997年提出围术期容量管理的原则 第一目标：循环容量的维持 第二

11、目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,输血输液治疗是麻醉科医生的重要治疗手段,术中液体治疗的最终目标 避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注，及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿 必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意，器官功能正常,围术期的容量管理,容量管理的是一个逐步演进过程-干湿之争,液体超负荷的后果,间质水肿 体重增加 住院时间延长 发病率及死亡率升高,应用晶体溶液进行容量替代治疗导致体重增加,Chappel D. et al. Anesthesiology 2008 Lowell JA et al. Cr

12、it Care Med 1990.,围手术期体重增加20%的患者中，死亡率为100%！,Silva et al. Critical Care 2013, 17:R288 ,N=479例 18岁以上成年术后需ICU监护的病人,手术患者液体正平衡与死亡率的研究: 多中心前瞻性研究,限制 与 开放,Corcoran T et al. Anesth Analg 2012;114(3):640-51,引起间质水肿的相关机制体液转移,1型，生理性体液转移： 几乎不含胶体的体液及电解质从功能正常的血管中转移出 2型，病理性体液转移： 蛋白质含量接近于血浆的液体，通过功能异常的血管屏障转移出,Chappel

13、D. et al. Anesthesiology 2008,1型体液转移（生理性）,以下情况，可能导致间质水肿发生： 输注大量等渗晶体溶液 1:3-5 体液转移量超出了代偿性增加的淋巴流量,水,电解质,减少1型体液转移,晶体溶液仅用于替代： 尿液生成 不显汗 等渗胶体： 急性失血替代 理想很丰满，现实很骨感,2型体液转移（病理性）,以下原因引起毛细血管/小静脉蛋白质渗透性增高（毛细血管渗漏）： 外科手术 机械应力 内毒素暴露 缺血-再灌注损伤 炎症 急性血容量增多,急性血容量增多引起2型体液转移的相关机制,急性血容量增多： 释放心钠素（ANP） ANP通过改变内皮多糖-蛋白质复合物（糖萼），增

14、加血管屏障通透性,糖萼：除内皮细胞以外第二个有效 阻止体液无限外渗的屏障,Chappel D. et al. Anesthesiology 2008,减少2型体液转移,保护血管内皮糖萼： 不引起血容量增多 保持最小的血浆蛋白质含量（用于体内形成内皮细胞表层）,胶体,直到几年前，围手术期液体用量一直存在“太随意”的现象,传统认为的某些病理生理学“基础知识”： 由于持续的不显汗分泌及尿液排出，术前禁食患者处于低血容量状态 手术开始时，不显汗分泌、排出增多 大量、不可预估的体液流向“第三间隙”，因而需要充足的替代补充 稍显随意的容量替代方案基本无害，因为肾脏具有调节液体负荷的功能,Chappel D

15、. et al. Anesthesiology, 2008, 109:723-40,如今，我们知道了,术前禁食禁饮患者并非处于低血容量状态，正常禁食禁饮后的细胞外缺损很低 通过不显汗排出的基础体液流失很少：如腹部大手术中流失速度仅为 3570 ml/h 消耗体液的”第三间隙“可能并不存在 应激下肾脏排泄功能减弱，液体超负荷的排出时间延迟,病例一管理,减少失血及渗血 凝血管理 浓缩纤维蛋白原 浓缩凝血酶原复合物 氨甲环酸 去氨加压素 浓缩血小板,输液与凝血功能,诱导期急性超容量液体填充 琥珀酰明胶会降低血凝块的强度 羟乙基淀粉130/0.4（万汶）除了降低血凝块的强度外，还会延长血凝块的生成时间

16、，降低血凝块的形成速率 乳酸林格液表现出高凝的倾向,临床应用30 mlkg-1,对术前凝血功能正常者：输注琥珀酰明胶和万汶后，PT、APTT、Fg均在正常范围，对凝血功能影响均轻微，因此均不致增加出血倾向 有活动性大失血而未有效控制前：持续输注30mlkg-1对凝血功能抑制作用 万汶琥珀酰明胶乳酸钠林格液,影响机制,血小板功能 万汶降低血小板的促凝活性，而琥珀酰明胶降低血小板的释放反应，表明两者对血小板都有一定影响 乳酸林格液无影响 抗血液凝固活性 抗凝血酶活性都会随着血液稀释度的增加而降低；但在相同稀释条件下，万汶和琥珀酰明胶对抗凝血酶活性的抑制作用明显强于乳酸林格液 纤维蛋白溶解系统活性

17、乳酸林格液和万汶使纤溶活性降低，而琥珀酰明胶使纤溶活性增强,病例二管理,典型心衰发生 扩血管 利尿 必要时强心 适当补液,不同液体容量效力的比较,全身血容量及血流的分布,60公斤体重患者区域容量数量的计算,腹腔以下部位血流量所占心输出量比率 Q肝、消化道24% Q骨骼肌21% Q肾脏20% Q皮肤及其他18%,60公斤体重产妇区域容量数量的计算,经腹腔静脉回心血量(T10以下)占心输出比： Q肝、消化道24%2/3 16% Q骨骼肌21%2/3 14% 42% Q皮肤及其他18%2/3 12% 经腹腔静脉回心血量(T10以下)： 7000ml/min（心脏分钟射血量） 42% 2940ml/m

18、in 常人T10以下总储血量约： 60kg 60%（体液） 1/3（细胞外液） （血浆） 1/3=1.0L=1000ml,脊麻平卧后血压降低原因,下腔静脉压迫阻塞后一分钟淤血量约： 1000ml 2940ml/min（1/4）1735ml,回心血量降低、血压降低 心输出量降低、恶心、呕吐,术前禁食,脊麻肌松效应,不完全阻塞比率,娩出婴儿后腹腔脏器充血需要量,分娩出体积总量 1000ml （羊水+胎盘）3500ml（胎儿）4500ml 腹腔脏器（肝、脾、胃肠等）充血量估计值 4500ml 1/31500ml,60kg剖腹产手术需要液体量,术前禁食、禁饮量（6小时） 602ml/kg/h6h720

19、ml 术中失血量和生理需要量 500ml602ml/kg/h1h 620ml 产后腹腔脏器充血量 1500ml 血管内外液体平衡量 输注晶胶比例产妇自身稀释、组织水肿对冲 产妇超容量 3000ml30% 900ml 汇总需要液体量720ml 620ml 1500ml900ml 1940ml,剖腹产手术过程中血压变化趋势图,120mmHg,80mmHg,60mmHg,40mmHg,麻醉前 脊麻后 缩血管 产出时 产出后 补容后 麻醉后,剖腹产手术过程中血压变化趋势图,120mmHg,80mmHg,60mmHg,40mmHg,麻醉前 脊麻后 缩血管 产出时 产出后 补容后 麻醉后,-720ml,-

20、1735ml,1000ml,-1500ml,2000ml,麻醉平面消退时间与扩容效力时间对比,O 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h time,利多 布比 罗哌,麻醉平面,产科麻醉临床指南,National trend towards high C/S rate 国际上更倾向于硬腰联合麻醉 Spinal, epidural and CSE anesthesia are most common used 椎管内麻醉越来越普遍 Maternal hypotension is the most frequent complication of above anesthesia. 麻醉过程

21、母体低血压发生机率非常高 Maternal hypotension during C/S can be treated and prevented effectively by Colloid. 母体低血压可通过输注胶体有效预防它的副作用 Prevention and treatment of maternal hypotension is benefit to fetus. 有效预防和治疗低血压对母亲和胎儿是有益的,病例三处理,诊断 羊水栓塞 血容量不足 催产素入血反应 ,液体治疗的临床实用, 液体治疗“三步曲”, 临床医师能一步到位吗？ 至少要走“三步” 液体治疗“三步曲” 临床实用、供参

22、考与讨论, 提供最佳的液体量及种类,定性,定量,监测,动态调整, 液体治疗“三步曲”, 掌握原发病 目的：判定水、电、酸碱、渗透失常 的特性与治疗 临床常见情况 急性腹膜炎 炎性渗出液成分类似ECF， HCO3-Cl- 非功能性ECF,以补充ECF液为主,（一）定性 掌握原发病及病程,方向, 幽门梗阻 低K+、低Cl- 、代谢性碱中毒 注意补Cl- 、纠碱，酌情补K+ 大量出汗 水丢失，水Na+ 补糖水低渗；补NS高渗, 定性：判断特点，明确方向 水失衡 脱水、水平衡、过多 高、低、等渗 电解质失衡 钠、钾、钙、氯 酸碱失衡 代谢性（酸、碱） 呼吸性（酸、碱）, 掌握病程（治疗过程） 已补充液

23、体的量与种类 目的：液体补充的连续性 警惕医源性体液失衡 医源性酸碱失衡 医源性渗透浓度失衡, 正常生理需要量 非正常丢失量（渗出、引流） 体内再分布量（第三间隙潴留量） 血管扩张量 出血量,（二）定量 在定性基础上决定输液量, 择期与 手术、一般与 病例 ,特殊,急诊,1、正常生理需要量（术前禁饮食）, 时间计算 禁饮食术毕（h） 计算方法 “4-2-1”法则, 70kg正常需要量约 110ml/h（2640/24h）,、择期手术、一般病例, 颅脑手术 很少 24ml/kg 胸腔、下腹部手术 略多 48ml/kg 腹腔（上腹部）手术 较多 812ml/kg, 手术创伤导致：丢失、非功能性EC

24、F 与手术部位相关,2、非正常丢失量, 不显性失水增加 体温、室温、出汗、呼吸 引流、瘘 计量补充, 其他非正常丢失（量）, 出血量, 出血量计算（称重法） 合理应用血制品, 椎管内麻醉、全身麻醉等 血容量/血管床容积比例失调 估计相对减少57ml/kg,3、血管扩张量 体液再分布, 术前累计丢失量 正常需要量+ 术前累计丢失如何判断？ 脱水程度：轻、中、重 术中与术前液体治疗如何衔接 已补充的量和种类,、急诊手术、危重疑难病例 与择期手术差别明显、定量困难,非正常丢失量, 术中非正常丢失量 手术创伤 血管扩张量 , 炎性渗出, 第三间隙潴留（非功能性ECF）,出血量（创伤）, 创伤, 临床输

25、液建议 输液量 计算（判断）+动态监测 输液种类 定性+实验室监测, 定性是方向 定量是估计 监测是验证 治疗是否达到预期治疗效果 及时调整治疗方案,（三）监测, （级）：常规（一般） 必需做到 （级）：高级（危重） 力争做到 （级）：研究（探索） 酌情做到, 监测分级（按病情需要）, 临床观察 精神状态、皮肤弹性、色泽及温度， 静脉充盈度 HR、BP（NIBP） 脉搏血氧饱和度（SpO2）, 级：常规监测, 尿量（尿比重） 血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct） 电解质、酸碱分析 易做到、有价值，特异性差， 强调综合判断, 级：危重、疑难病例 以压力为指标, 有创血压（IABP） 中心静脉压（CVP ） 肺动脉楔压（PAWP） 左房压（L