麻醉学课件：癌痛诊疗理念及难治性癌痛治疗进展

1、癌痛诊疗理念及难治性癌痛治疗进展,1,2,癌性疼痛治疗现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上,到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者 全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。癌症疼痛是一个世界性的普遍问题 调查表明：各期癌症病人伴有不同程度疼痛者占51.1%；在晚期癌症患者中疼痛比例高达70-80%， 30%会出现严重的剧烈疼痛。而约24%癌痛病人未能得到相应的治疗,癌痛贯穿病程始终，近80%的恶性肿瘤患者被癌痛困扰,3,1. 樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,(2):32-33. 2. Cohen MZ,

2、etal. Cancer pain management and the JCAHOs pain standards: an institutional challengeJ. J Pain Symptom Manage, 2003,25(6):519-527 3. 王昆. 癌痛治疗J. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,03:183. 4. 王杰军.肿瘤姑息治疗的研究.中国医疗保险,2016,(3);57-59,新发癌症患者中约25的患者有癌痛1,治疗期间30%50%的患者存在癌痛1，2,晚期癌症患者中70% 90%的患者存在癌痛1,2,临床治愈后疼痛持续发生比率为 34%3,我国恶性肿瘤患

3、者有近80的癌痛没有得到有效控制4,4,目前存在的主要问题,5,癌症疼痛是一个普遍性的社会问题 癌症疼痛会从心理、生理、家庭和社会多方面影响患者的生活质量 癌痛的规范化治疗（good pain management）,6,1982年在意大利成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会，明确提出了到2000年全世界范围实现“使癌症病人不痛”的口号和目标 中国卫生部于1991年4月发出第12号文件布置了关于我国开展“癌痛病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知，体现了政府部门对于推广癌痛三阶梯治疗的决心,7,癌症疼痛的原因,8,肿瘤引起的疼痛,肿瘤压迫临近脏器、神经 肿瘤侵犯骨骼 肿瘤侵犯神经 肿瘤造成脏器梗阻

4、肿瘤侵犯血管造成梗塞 肿瘤侵犯粘膜引起溃疡,9,癌痛的治疗,治疗原则（安全、有效、毒副作用小、简便易行、依从性好） 1、综合治疗 2、综合评估和再次评估 3、抗癌治疗和止痛治疗（病因姑息治疗） 4、药物止痛与侵袭性干预及其他止痛治疗 5、减少和避免治疗引起的副作用,癌痛治疗的目标,理想状态：无痛睡眠，静息无痛，甚至活动无痛 控制疼痛：舒适 提高生活质量 改善生活能力 实现期望和愿望,11,有效镇痛的三3原则 VSA（NRS）3 24小时爆发痛3 24小时需要解救药物3,12,药物治疗(三阶梯疗法),药物止痛是疼痛基本治疗方法 应用现有、有限的镇痛药物可以解除大多数癌症病人的疼痛,13,14,癌

5、痛治疗的三阶梯方法,癌痛药物治疗必须遵守的主要原则,15,16,目前临床应用,硫酸吗啡控释片（美施康定） 奥施康定（盐酸羟考酮即释剂型38和控释剂型62结合） 芬太尼透皮贴剂,17,奥施康定,羟考酮：羟二氢可待因，阿片类镇痛镇咳药，同时具有抗焦虑和精神放松作用 奥施康定（盐酸羟考酮即释剂型38和控释剂型62结合） 服药后1小时起效，持续稳定止痛12小时 可用于癌性疼痛，骨关节炎，PHN,大手术后和退行性脊髓疾病 必须完整吞服，切勿嚼碎或掰开,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.,奥施康定起效快、滴定快,显著降低中、

6、重度疼痛患者的VAS评分至3分以下。,奥施康定显著缓解中至重度癌痛,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定有效缓解各种性质癌痛,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,与吗啡相比，羟考酮对受体作用更强，对内脏痛和神经病理性疼痛有更好

7、的效果,羟考酮与阿片受体作用特点,22,透皮给药-多瑞吉,通过外贴皮肤给药方式和稳定释放芬太尼入血 能平稳控制中重度癌痛长达72小时 612小时起效，1224小时达稳态浓度，消除半衰期12h,1.Sunshine A,et al. J Clin Pharmacol 1996;36:595-603 2.Curtis GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999;55:425-429,奥施康定1小时内 起效快速镇痛,常见阿片类药物起效时间比较,24,吗啡的“成瘾性”-,药物依赖性这个术语 已取代了以往通用 的“成瘾性”,精神依赖性,25,精神依赖性,26,吗啡过量问题

8、,27,吗啡过量问题,对于长期口服吗啡病人，呼吸抑制应该不是问题，因为呼吸系统对吗啡的耐受产生最快 但应注意偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛刺激作用不能抵消阿片类药物镇静作用时，也会产生呼吸抑制作用,28,哌替啶(杜冷丁)使用问题,WHO及各种指南不推荐使用杜冷丁治疗癌痛 止痛作用弱：只有吗啡的1/10 作用时间短 低生物利用度 神经毒性反应，可产生肾毒性：代谢产物去甲哌替啶 肌肉组织重度纤维化 明显的心理依赖性,30,关于癌痛新的理念,李穗晖,等. 盐酸羟考酮控释片改善中重度癌性疼痛患者不良情绪状态的临床研究J. 中国疼痛医学杂志,2013,07:387-391. 林海珍. 癌痛控制现状、治疗、影响

9、因素及管理J. 内科,2014,04:477-480. 樊碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,(2):32-33. 樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,癌痛是独立的疾病，也是肿瘤患者最常见、最恐惧的症状,31,癌痛是随着肿瘤的发生、发展，以及肿瘤的治疗过程中产生的一个最常见症状。 而这个症状可导致的一种独立的疾病3 癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一，往往超出对疾病的恐惧，对患者的躯体和精神造成了巨大的伤害，甚至使患者丧失了生存的意愿4,及早控制疼痛，是医生的责任，是患者的权利,32,李穗晖,等. 盐酸羟考酮控释片改善中

10、重度癌性疼痛患者不良情绪状态的临床研究J. 中国疼痛医学杂志,2013,07:387-391. 李斌,罗建远.规范癌痛诊治强化临床肿瘤教学的人文素质教育.中华医学教育探索杂志,2014,13(12);1231-1234,消除疼痛是患者的基本人权，是医生的责任1 医师对患者提出的疼痛无作为，可能被视为不尊重或藐视患者的权利2,癌痛必需得到控制应成为医护人员的一种信念 2,及早控制癌痛， 让患者更多身心获益，这也是医学整体观的良好体现1,良好的医学整体观,患者人权和 医生的责任,医护人员的信念,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题 樊

11、碧发,抗癌,需与治癌痛并重.家庭医药,2013,(2):32-33. 王昆. 癌痛治疗J. 肿瘤代谢与营养电子杂志,2016,03:183.,镇痛与抗癌同样重要，镇痛进入癌症控制的“管理”时代,33,在癌症治疗过程中，镇痛与抗癌治疗具有同等重要的作用1,2 1/3的肿瘤患者，临床治愈后疼痛持续发生3，镇痛已经超出癌症治疗的时间范围,癌痛早已不是单纯的治疗问题，疼痛控制的概念也已经从“治疗” 衍化为癌症控制的“管理”3,小结,34,癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一，往往超出对疾病的恐惧,最恐惧,癌痛贯穿病程始终，近80%的恶性肿瘤患者被癌痛困扰，临床治愈后患者仍有1/3有疼痛,最广泛,及早控制癌痛

12、， 让患者更多身心获益，是患者人权、医生责任和良好医学整体观的体现,最迫切,肿瘤患者的自觉症状中，疼痛的发生率最高,最常见,最重要,及早镇痛与抗癌治疗具有同等重要的作用，疼痛控制从“治疗” 衍化为癌症控制的“管理”,目录,35,2,如何应对癌痛控制面临的挑战？,36,理念,建立“及早镇痛”的理念,标准,明确医生认同的镇痛标准,方案,实施能够有效“及早镇痛”的治疗方案,及早镇痛医疗大背景下的基本需要,37,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题 李印. 食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016,9:965-970.

13、 刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-592 原凌燕, 柳珂,王杰军， 等羟考酮控释片作为止痛背景用药在 中重度癌痛滴定中的临床观察 J临床肿瘤学杂 志, 2015,20(8):722-725,节约医疗资源 患者住院日缩短 床位周转加快1,部分肿瘤科室患者住院仅34天或更短1 加速康复外科（ERAS）理念和模式的建立，使外科肿瘤患者包含手术在内的整个住院期间，通常不超过一周2,临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1,快速镇痛可以提高患者满意度和对医护人员的信任感3,4,及早镇痛符合“以患者

14、为导向”的治疗理念,医务人员除了通过医疗专业技术治疗肿瘤外 ，更要注重缓解患者躯体症状及心理障碍1 需要越发关注 “ 人”，而不仅仅是 “ 病”1 对疼痛的控制是姑息治疗范畴里最重要的一部分2,38,王杰军,宋正波. 肿瘤姑息治疗的研究J. 中国医疗保险,2016,(03):57-59. 王存德,等. 恶性肿瘤姑息治疗的进展J. 中国肿瘤,2012,(03):206-210.,由以“疾病为导向（抗癌治疗）”转为“以患者为导向（镇痛、抗癌同等重要）”的治疗理念 尽早镇痛，正是关注患者的一种体现,及早镇痛第1天尤为关键,对于癌痛管理，临床不仅要求能有效控制疼痛，而且更要及早控制疼痛 癌痛治疗的第1

15、天尤为关键1： 疗效迅速稳定的滴定可以减轻患者的疼痛症状 增加患者对后续治疗的信心和对医务人员的信任度 增加患者对肿瘤治疗的依从性 缩短住院时间,39,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题 刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-592,及早镇痛新的理念,40,王剑, 等. 阿片类药物滴定在癌症疼痛治疗中的研究进展J. 全科医学临床与教育, 2013, 01: 52-55. 卫生部. 癌症疼痛诊疗规范2011年版S. 卫办医政发2

16、011161号. 原凌燕,等. 羟考酮控释片作为止痛背景用药在中重度癌痛滴定中的临床观察J. 临床肿瘤学杂志, 2015, 20（8）: 722-725. 王雅杰, 等. 羟考酮控释片用于滴定中度癌痛的疗效观察J. 医学研究杂志. 2011, 40(4): 52-54. 温一阳, 等. 盐酸羟考酮控释片在癌痛滴定中的应用J. 医药论坛杂志. 2012, 33(12): 111-113. 何志勇,等. 中重度癌痛患者初始治疗失败原因分析及治疗对策J. 淮海医药,2010,01:33-35,临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定，阿片类药物滴定药物选择不当15 剂量摸索时间过长，影响患者依从

17、性15 滴定速度慢、滴定剂量偏差大，不能真正达到剂量滴定的目的，剂量滴定不足是初始疼痛控制失败的最主要原因6 初始治疗 24 h后甚至更长时间才调整止痛药剂量6,及早镇痛的必要性,2012年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）癌痛指南指出，阿片类药物滴定应尽快起效；阿片类药物滴定是快速调整阿片类药物剂量，以达到足够镇痛，且不良反应可耐受,41,体现了“及早镇痛”的理念,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,及早镇痛理念在指南中逐步体现,解读来自专家和一线医生的癌痛控制新理念的调研,42,调研的医生：来自17个城市、92家医院（大多数为三甲

18、医院），共完成了97份问卷 调研的问题聚焦： 癌痛有效控制的标准 癌痛控制时间 可实现24小时癌痛控制的镇痛方案,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,绝大多数专家认为理想的镇痛时间是在24小时内,专家普遍认为： 应及时进行疼痛评估、尽早有效控制疼痛 有35%人认为越快越好，27%的专家认为应1天内控制,43,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,62%的专家认为： 理想的控制疼痛时间，应在24小时内控制,24小时内疼痛的有效控制 对于癌痛患者意义重大,樊碧发, 王哲

19、海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题 刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-59,44,小结,45,快速、有效控制疼痛是我们未来癌痛管理中的一个巨大挑战,及早镇痛，可以提高患者满意度，满足患者为导向的治疗理念要求,滴定不充分、摸索时间过长是癌痛治疗失败的主要原因；及早镇痛可以更好保障癌痛治疗的成功,及早镇痛理念符合癌痛控制管理的新要求，在指南中也有所体现,随着住院时间的缩短，快速康复的实施，在更短的时间内，快速控制疼痛成为临床治疗的需求,调研

20、显示，绝大多数专家认为理想的镇痛时间是在24小时内,目录,46,2,专家认为的镇痛标准与方案？,47,理念,建立“及早镇痛”的理念,标准,明确医生认同的镇痛标准,方案,实施能够有效“及早镇痛”的治疗方案,有效控制疼痛的标准321方案,48,注： 321方案：疼痛平均评分3分；爆发性疼痛次数2次；开始治疗后24小时内达到上述标准； 331方案：疼痛平均评分3分；爆发性疼痛次数3次；开始治疗后24小时内达到上述标准。,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,疼痛平均评分3分； 爆发性疼痛次数2次； 开始治疗1天内达到上述标准,58%的专

21、家赞同“321 方案”,实现24小时有效控制癌痛的可行镇痛方案,49,86%的专家认为，选择使用羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，入院12小时即根据疼痛评分及爆发痛次数调整阿片类药物用药剂量，可实现24小时有效镇痛 也有部分专家考虑其他方案，如中重度癌痛增加阿片类药物的起始剂量（66%） 即释阿片类药物滴定完成后及时更换为缓释药物（55%）,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,实现24小时有效控制癌痛的可行镇痛方案,50,调研中86%专家认为（最可行的方案）： 选择使用羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛

22、，入院12小时即根据疼痛评分及爆发痛次数调整阿片类药物用药剂量，可实现24小时有效镇痛,樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,羟考酮缓释片作为背景用药，12小时内调整阿片类药物用药剂量的临床探索24小时疼痛显著缓解率高,51,24小时疼痛显著缓解率95.8（疼痛评分3分）,易基群,王秀文,梁继珍,等.羟考酮缓释片用于癌痛患者滴定治疗的可行性分析.中国医学创新,2013,10(19);9-11 曾娟紫, 吴国武 . 盐酸羟考酮缓释片用于重度癌痛滴定治疗的临床研究. 中国医药指南, 2014;12(17): 43-44.,24小时疼痛

23、显著缓解率73.8（疼痛评分3分）,羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析结果显示：羟考酮缓释片组滴定24h疼痛缓解率显著优于吗啡即释片组，两组比较差异有统计学意义(RR=1.13，95%CI:1.041.24, P=0.005),与吗啡即释片组相比，羟考酮缓释片组24h的疼痛缓解率显著增高13%,羟考酮缓释片组24h的疼痛缓解率明显优于吗啡即释片组,52,刘勇,宋正波,梁军等.羟考酮缓释片和吗啡即释片在中重度癌痛滴定中疗效及安全性比较的Meta分析.临床肿瘤学杂志,2016,21(7);585-59,“321”方案,及早镇痛,合理的镇痛方案,合理镇痛方案是及

24、早达到镇痛标准的关键,53,羟考酮缓释片作为背景用药辅以即释吗啡处理爆发痛，入院12小时调整阿片类药物用药剂量，是绝大多数专家认同的，能够达到24小时内有效镇痛的合理的镇痛方案,小结,54,多数专家认同 有效控制疼痛的标准321标准： 疼痛平均评分3分； 爆发性疼痛次数2次； 开始治疗后24小时内达到上述标准,专家认为实现24h有效控制癌痛的 最可行镇痛方案： 选择使用羟考酮缓释片作为背景用药 辅以即释吗啡处理爆发痛， 入院12小时即根据疼痛评分及爆发痛次数 调整阿片类药物用药剂量,“滴定”概念？,通过精细的摸索，找到最适合的剂量。 （少一分则欠，多一分则过）,what,为什么需要“滴定”？,

25、阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著 阿片类药物存在过量中毒等风险，同时存在不良反应 需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点,时间,具体什么情况下需要滴定？,未应用过阿片类药物需要用阿片类药物进行治疗 对弱阿片类药物治疗不满意，需要用强阿片类药物进行治疗 已经应用阿片类药物的患者疼痛进展，需要进一步调整剂量 由于长期用药不足，需要高强度快速干预,爆发痛,起始剂量,准确滴定的前提：科学评估,NCCN推荐- 吗啡按需滴定法,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。 *

26、阿片耐受患者是指长期接受阿片类镇痛药物作为每日基础用药的患者。FDA定义为服用至少60mg吗啡/天，或30mg口服奥施康定/天或其他等效药物持续1周或以上。,剂量增加50-100%,在初始24小时内按需给予当前有效剂量,如果23个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,后续疼痛的处理和治疗,阿片未耐受患者*,阿片耐受患者*,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分下降但仍未满意控制,疼痛得到满意控制,陕西省肿瘤医院,滴定方案,

27、难治性癌痛,80%90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解 10%20%患者的疼痛属于难治性癌痛，通过常规药物治疗效果不满意和（或）不能耐受不良反应,怎么办,难治性癌痛的定义,难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗12周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受,难治性癌痛的诊断标准,难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准： 1）持续性疼痛数字化评分4分和（或）爆发痛次数3次/天 2）单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药物治疗12周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应,难治性癌痛的病因和机制,难治性癌痛的常见病因 癌痛属

28、于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点 导致难治性疼痛的主要机制： 1）直接损伤感觉神经 2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因子-等） 3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高 肿瘤的持续性生长造成急性疼痛持续存在，极易形成外周或（和）中枢敏化,癌性神经病理性疼痛,指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛 由肿瘤或治疗对神经的直接损伤引起，可促进递质释放，造成伤害性感受器局部酸中毒，释放炎性因子如肿瘤坏死因子等，继而导致伤害性感受器的敏化 持续性疼痛可维持交感神经兴奋、造成脊髓背角突触可塑性改变引起中枢敏化 神经病理性疼痛的主

29、要特征之一是对阿片类药物敏感性较差,骨转移性癌痛,骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型 溶骨型骨转移使受侵蚀的骨强度下降，破骨细胞和成骨细胞活性之间的平衡被打破，破骨细胞活性增加，发生溶骨性破坏和肿瘤组织浸润，侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经,癌性爆发痛,指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受 爆发痛包括 诱发痛：因运动等而诱发 自发痛：无明显诱因，随机发生，不可预测 爆发性癌痛的机制 不十分清楚，动物研究提示阿片类药物在有效控制持续性疼痛的剂量下仅作用于部分外周受体，运动可激活未被阿片类药物阻滞的感觉纤维,癌性内脏痛,肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性

30、癌痛 内脏器官受到机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激而引起的疼痛称为内脏痛 交感神经外周定位模糊、中枢投射广泛，并多伴有牵涉痛,难治性癌痛的评估,癌性神经病理性疼痛的评估,国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）于2008年提出的神经病理性疼痛的分级诊断标准被广泛沿用 临床上推荐使用ID pain量表，DN4问卷诊断特异性较高，可用于进一步明确诊断,中国专家共识2013,建议使用ID Pain患者自评量表进行神经病理性疼痛的筛查 DN4量表和LANSS量表鉴别神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛 应选择相应的量表如S

31、F-36、Nottingham健康概况(Nottingham Health Profile，NHP)或生活质量(QOL)指数等检查评估神经病理性疼痛伴有的抑郁、焦虑及睡眠、社会功能、生活质量的损害 推荐使用视觉模拟量表（VAS)、数字分级量表(NRS)来测量疼痛的强度。 也可应用McGill疼痛问卷(MPQ)、简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)等工具帮助评价疼痛的强度,神经病理性痛,简式McGill疼痛问卷表,骨转移性癌痛的评估,癌性骨痛包括 静息时持续性疼痛 静息时自发性爆发痛 运动时诱发性爆发痛 骨转移的诊断需要借助ECT及CT、MRI的检查和碱性磷酸酶等化验指标 静息性骨痛采用常规

32、癌痛的评估方法 自发性和诱发性的骨痛可借鉴爆发痛的评估方法进行评估,癌性爆发痛的评估,确诊爆发痛需要全部满足以下3个条件： 1）存在基础疼痛（前一周中疼痛持续时间每日12 h） 2）在前一周的基础疼痛得到充分的控制（疼痛强度为无或者轻度） 3）患者存在短暂的疼痛加重现象。 爆发性疼痛的评估主要依据量表 艾伯塔癌症爆发性疼痛评估工具具有一定的针对性 英国和爱尔兰姑息医学协会癌症爆发性疼痛的评估流程对癌症患者是否存在爆发性疼痛也能进行准确有效的评估,癌性内脏痛的评估,符合如下特征可诊断为内脏痛： 通过影像学检查存在明确的内脏组织肿瘤浸润及植物神经损伤 疼痛定位模糊 常表现为痉挛样疼痛、钝痛、绞痛、

33、胀痛、牵拉痛、游走样痛等 有时合并一定的功能障碍。 内脏痛的评估尚无特异性量表,难治性癌痛的治疗原则和推荐意见,癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物，以阿片类药物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物为首选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素 微创介入治疗适应证者推荐早期应用，以提高镇痛效果，改善躯体功能，降低药物剂量,1 癌性神经病理性疼痛的治疗原则和推荐意见,阿片类药物+抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物+非甾体类药物或类固醇激素+微创介入治疗,骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式 局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治疗 全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药

34、物、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因，同时处方救援镇痛药物,骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见,姑息性放疗+微创介入治疗+阿片类药物+非甾体类药物+双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素,对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。 对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇痛药物用量的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛 基础镇痛药物+救援镇痛药物,癌性爆发痛的治疗原则和推荐意见,癌性内脏痛的治疗原则和推荐意见,应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首选，并依据原因不同给予对应治疗 可针对内脏神经支配区域

35、或肿瘤侵犯的部位采用微创介入治疗 阿片药物+抗抑郁药物+微创介入,5 .其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见,其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。 对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌痛的镇静 心因性疼痛可转至精神科,难治性癌痛的诊疗流程,难治性癌痛的诊疗涉及疼痛的评估、阿片药物的使用、辅助药物的联合应用、爆发痛和副作用的处理以及微创介入治疗等多方面，详见图1。,难治性癌痛的药物治疗,对于难治性癌痛患者，阿片类药物治疗是基石 通常需要根据癌痛机制的不同，联合非

36、甾体类药物和（或）辅助镇痛药物，一般不建议两种以上阿片类药物的同时使用 如出现下列情况时需要进行阿片类药物转换或改变给药途径： 1）疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应 2）通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加,癌性神经病理性疼痛的药物治疗,对于癌性神经病理性疼痛，单用阿片类药物疗效欠佳，往往需要辅以辅助镇痛药物治疗改善患者症状 抗抑郁药物包括阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等 抗惊厥药物包括加巴喷丁和普瑞巴林 对于伴神经压迫症状的患者，应使用类固醇激素 神经病理性疼痛常常合并炎性疼痛，可加用非甾体类药物 目前不推荐长期使用类固醇激素和非甾体类药物,骨转移性癌痛的药物治疗,阿片类药物是治

37、疗骨转移性癌痛的基本药物 因骨转移性癌痛常合并炎性痛和神经病理性疼痛，临床可联合应用非甾体类药物和抗惊厥药物、抗抑郁药物 为减少骨不良事件发生，需定期应用双膦酸盐药物，必要时应用地诺单抗、放射性核素等 对于自发性与诱发性骨痛的发生，需处方救援镇痛药物,癌性爆发痛的药物治疗,爆发痛的药物治疗在缓释阿片类药物基础上追加速释阿片类药物 特殊情况下，还可以选择通过皮下、静脉等非胃肠道途径使患者达到快速镇痛 近几年也有通过口腔或鼻腔黏膜等新型给药方式用于快速缓解爆发痛 目前，对于缓解爆发痛的药物用量建议为每日阿片类药物总量的10%20% 如果24 h爆发痛次数3次，需增加背景药物剂量,癌性内脏痛的药物治

38、疗,阿片类药物是目前治疗癌性内脏痛的重要药物，一般推荐联合使用抗抑郁药物 对于肠痉挛性疼痛，可考虑联合使用抗胆碱能药物 伴肠梗阻或不全肠梗阻，可以考虑采用非胃肠道给药途径的药物 丁丙诺啡舌下含片、芬太尼透皮贴剂， 也可采用患者自控镇痛术 以及其他辅助药物，如类固醇激素、H2阻滞剂、抗胆碱能药和/或奥曲肽,难治性癌痛的微创介入治疗,近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供了一种有效的解决方案 常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等,患者自控镇痛泵技术（patient-controlled analgesia，PC

39、A）,PCA的适应证 1）癌痛患者阿片类药物的剂量滴定 2）爆发痛频繁的癌痛患者 3）存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者 4）临终患者的镇痛治疗,PCA的禁忌证 1）不愿意接受PCA技术镇痛的患者 2）年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者 3）精神异常者 4）活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作,PCA的分类 1）静脉PCA 2）皮下PCA 3）鞘内PCA 4）硬膜外PCA 5）区域神经阻滞PCA,PCA常用药物 PCA常用的强阿片类药物包括 吗啡注射剂 氢吗啡酮注射剂 芬太尼注射剂 舒芬太尼注射剂 羟考酮注射剂,PCA的不良反应 常见不良反应包括 出血 感染 导管

40、堵塞或脱落 镇静过度,1）PCA技术作为传统药物镇痛的补充措施，用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴定，频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍以及临终患者的持续镇痛治疗； 2）推荐以上常用药物，不推荐受体部分激动剂或激动-拮抗剂。基于临床研究的结果，氢吗啡酮适合持续模式给药（静脉或皮下），镇痛效价优于吗啡；鉴于羟考酮注射剂缺乏临床研究，不推荐用于鞘内给药； 3）临终患者的镇痛治疗方案中通常需要联合镇静药物，并参考近期治疗方案，首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。,临床推荐意见,神经毁损术 神经毁损术是较常用的微创介入技术，根据毁损的方法不同分为物理性毁损和化学性毁损 按照毁损的部位不同分为躯体神经

41、毁损和内脏神经毁损 需要指出的是，癌痛通常采用毁损技术，神经阻滞只适用于诊断性治疗，不建议长期、反复使用,物理性毁损射频热凝治疗技术,1）射频热凝术的适应证为肿瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛。 2）射频热凝术的禁忌证为 穿刺部位皮肤、软组织感染； 全身严重感染；凝血功能异常，有严重出血倾向；合并精神疾病或严重心理异常；严重心肺功能异常；穿刺路径存在肿瘤侵袭；体位欠配合。 3）射频热凝术的不良反应常见为气胸、出血、感染等 4）临床推荐意见为射频热凝术推荐用于胸部节段的神经，颈部及腰骶部，涉及肢体运动功能应慎用，除非已经存在肢体运动功能障碍,99,射频热凝术,化学性毁损化学性毁损常用的药物包括乙

42、醇、苯酚，在酒精或苯酚毁损风险较大时也可考虑使用亚甲蓝。 1）苯酚：苯酚具有神经选择性，首先阻断痛觉，随后为触觉和本体感觉，最后为运动障碍。在临床运用中，通常与甘油混合，使得其在机体中扩散有限，在局部组织作用效果大。 苯酚的镇痛特点： 浓度5%6%时，产生破坏伤害性神经纤维作用，不良反应最小 可作用在鞘内、硬膜外、外周神经末梢及交感神经 苯酚的不良反应： 不经意的血管内注射或吸收可导致暂时性的耳鸣和脸部发红； 给药剂量如高于推荐的6002000 mg可导致癫痫，中枢神经抑郁和心血管意外。 临床推荐意见：建议苯酚不能用于在较多血管附近的腹腔神经丛的阻滞,2）乙醇：主要作用在神经纤维节和髓磷脂鞘上

43、，产生脱髓鞘，进而导致神经破坏。能产生满意的镇痛效果，而没有局部麻痹或瘫痪的乙醇最低浓度为33%。 镇痛特点：48%100%的乙醇可产生不完全暂时性进行性的或持久的运动麻痹。95%以上的乙醇阻断交感神经和混合神经的感觉和运动成分； 可以用于鞘内和内脏神经丛 不良反应：常见的不良反应有注射部位的疼痛、出血、水肿和酒精性神经炎等 临床推荐意见：乙醇存在导致神经及周围组织炎风险，用于外周躯体神经毁损时应慎重，避免注入参与脊髓血供的肋间及腰动脉，以防截瘫。,躯体神经毁损技术,肋间神经毁损术常用于恶性肿瘤浸润或治疗引起的难治性神经病理性疼痛 1）肋间神经毁损术的适应证：肋骨转移破坏；恶性肿瘤椎体转移、椎

44、旁转移、胸膜转移等侵犯肋间神经；开胸术后疼痛综合征 2）肋间神经毁损术的禁忌证与射频热凝术的禁忌证，详见上文 3）肋间神经毁损术的不良反应常见为气胸、出血、感染等 临床推荐建议：肋间神经毁损术用于肿瘤治疗导致疼痛的疗效优于肿瘤浸润导致的疼痛，对于胸壁疼痛的晚期肿瘤患者采用该技术可能获益,内脏神经毁损技术,1）腹腔神经丛毁损术适应证： 胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤所导致的疼痛； 其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的疼痛。 2）腹腔神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。 3）腹腔神经丛毁损术的不良反应包括低血压、腹泻和刺激性疼痛，血尿、气胸等较少见，截瘫罕见。 临床推荐意见： 多项

45、高质量临床研究已证实腹腔神经丛毁损术能缓解上腹部癌性内脏痛 推荐疼痛以腰背痛为主、被动体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患者应用该技术 提倡在阿片类药物使用的早期应用该技术，如果需要可重复使用,上腹下神经丛毁损术,1）上腹下神经丛毁损术的适应证：盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部及会阴内脏痛患者。 2）上腹下神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文 3）上腹下神经丛毁损术的不良反应： 穿刺损伤、出血、感染等 如阻滞范围广，可导致大、小便障碍 如经椎间盘路径可能导致椎间盘炎 4）临床推荐意见：推荐使用上腹下神经丛毁损术治疗盆腔肿瘤所致下腹部内脏痛,奇神经节毁损术,1）奇神经节毁损

46、术的适应证：直肠癌或其他恶性肿瘤导致的肛门会阴区局限性疼痛。 2）奇神经节毁损术的禁忌证同射频热凝术的禁忌证，详见上文。 3）奇神经节毁损术的不良反应为直肠穿孔、感染、瘘管形成、出血等，罕见不良反应为毁损药物扩散至腰骶脊神经周围或进入硬膜外导致的截瘫。 4）临床推荐意见：由于奇神经节存在解剖学变异，疗效不确切，药物治疗效果欠佳者可尝试使用。,经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）,PVP和后凸成形术能有效缓解因脊柱转移瘤或者椎体压缩性骨折导致的疼痛、改善脊柱稳定性。 PVP的适应证 1）恶性肿瘤所致的椎体转移性疼痛 2）存在骨折风险 3）经核磁共振成像

47、或核素成像证实的有症状的椎体微骨折和（或）CT提示溶骨性病变且椎体高度无明显变小 4）骨转移放疗后疼痛不能缓解的患者 PVP的禁忌证1）聚甲基丙烯酸甲酯或造影剂过敏；2）椎体压缩性骨折高度70%；3）存在脊髓压迫；4）成骨性骨转移。 PVP的常见不良反应由于骨转移造成骨皮质不完整，有骨水泥泄露可能。如骨水泥泄露到椎旁、椎间隙、骨周围软组织，可能造成疼痛；如骨水泥泄露到椎管，可加重疼痛，严重者会造成脊髓压迫，需紧急行外科手术；如骨水泥泄露到椎旁静脉，有导致肺栓塞可能，严重者危及生命,临床推荐意见 1）对于肿瘤导致的椎体压缩性骨折后出现的疼痛，PVP是一种有价值的辅助治疗手段。建议有条件的医院尽可

48、能使用椎体后凸成形术； 2）对于混合型骨转移存在骨折风险者，可使用本技术； 3）建议一次治疗不超过3个椎体 4）个别患者在脊髓减压术前可以行PVP，骨折碎片向后凸入椎管引起重度椎管受累或硬膜外肿瘤明显侵犯椎管者属于相对禁忌证，操作需慎重,放射性粒子植入术,放射性粒子植入术的适应证 1）肿瘤浸润神经干/丛导致的疼痛或功能损伤 2）溶骨性骨转移导致疼痛 3）肌肉、软组织或淋巴结转移导致疼痛。 放射性粒子植入术的禁忌证1）空腔脏器；2）邻近脊髓区域 放射性粒子植入术的不良反应 1）全身性不良反应：放射性粒子治疗通常不引起全身性并发症的发生； 2）局部不良反应：局部高剂量照射可造成放射性骨坏死、放射性神经、脊髓炎以及放射性脏器或皮肤损伤等,注意事项： 1）椎体转移瘤粒子植入需要借助CT引导下实施； 2）椎体转移瘤边界以影像学边界为准； 3）对既往有外照射治疗史者应慎重； 4）与脊髓保持适当距离，避免损伤，通常粒子距离脊髓应大于1 cm； 5）肿瘤侵及皮肤形成溃疡、侵及脊髓和大血管时应谨慎； 6）术后要即刻进行剂量验证。 临床推荐意见 1）放射性粒子因存在放射性，推荐有相关资质的医疗机构，并配备接受过相关培训的专业医务人员后开展此项业务； 2）对于存在恶病质、一般情况差、生存期2个月的患者不推荐使用,鞘内药物输注系统植入术（implantable drug