重症医学课件：肾脏功能障碍的监测与支持

1、肾脏功能障碍的监测与支持,1,内 容 提 要,一、肾脏的基本机构和功能； 二、急性肾功能衰竭； 三、肾脏功能监测； 四、血液净化技术。,2,一、肾脏的基本机构和功能,3,（一）、肾脏的解剖结构,4,5,（二）、肾脏的生理功能,排泄功能 调节水电解质平衡 调节酸碱平衡 内分泌功能,6,1、尿液的生成 （1）两侧肾脏每日从肾小球滤过的血浆总量达150180升。所滤过的这部分血浆称之为原尿。原尿流经肾小管及集合管,约99被重吸收。因此排出体外的尿液即终尿仅有15001800ml。 （2）机体在代谢过程中所产生的代谢产物，如尿素、肌酸、尿酸以及一些酸性物质由肾小球滤过后通过肾小管排出体外。 （3) 肾

2、小管尚可直接分泌其些代谢产物，如肌酐、氢离子、钾离子等，以排出体外。 (4)排泄分泌的同时尚有重吸收过程。如对葡萄糖、小分子蛋白质、氨基酸以及碳酸氢根能全部重吸收。,7,2、调节酸碱平衡 肾脏调节酸碱平衡反应缓慢，但能充分调节血浆pH的变化，它的途径是通过以下方式完成： （1）通过肾小管细胞对NaHCO3的重吸收，保留和维持体内必需的碱储备。 （2）肾小管细胞可制造NH3，并不断扩散入肾小管腔内，与管腔内的强酸盐负离子（CI、SO42等）结合成NH4CI或（NH4）2SO4等铵盐随尿排出体外。 （3) 肾小管所分泌的H，可与滤液中Na2HPO4所离解的Na进行交换，而使Na2HPO4转变成Na

3、H2PO4而排出体外，使之尿液酸化。,8,3、肾脏内分泌功能 肾脏能产生某些激素类的生理活性物质，主要有： 肾素（球旁器） 激肽释放酶（皮质） 前列腺素（皮质、髓质） 促红细胞生成素（肾间质细胞） 1-25(OH)D3（肾间质）,9,二、急性肾功能衰竭,10,急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水、电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合症，分少尿型和非少尿型。少数患者可无症状，仅在常规生化检查时才发现血尿素氮（BUN）和血清肌酐（Scr）升高。由于人种，流行病学，经济水平，医疗条件等因素存在差异，

4、而且没有一个明确统一的诊断标准，造成了世界范围内发病率的统计结果存在很大差异，一般研究认为急性肾衰竭的发病率为 125%，且呈逐步上升趋势。 一项多国家，多中心的临床研究发现在 ICU 中需要进行肾脏替代治疗的急性肾衰竭患者占总患者数 的 56%，且与医院死亡率相关。感染性休克是急性肾衰竭最主要的病因。,11,(一)、病因和分类 ：急性肾衰竭的病因广义上讲包括肾前性、肾性、肾后性三种类型，狭义上讲 ARF 即指急性肾小管坏死（ATN）。 1、肾前性急性肾衰竭：由各种原因引起的低血容量、低心排出量所导致。此时患者肾脏组织结构尚正常，恢复肾脏血液灌注和肾小球超滤压后，肾小球滤过率（GFR）也很快恢

5、复。 （1）急性血容量不足：在正常情况下肾脏的血流93%供应肾皮质，7%供肾髓质，在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。 （2）心血管疾病：主要由于心排血量严重不足而致肾灌注不足。,12,（3）周围血管扩张：感染性休克或过敏性休克时有效循环血量重新分布，造成肾灌注减低。（4）肾血管阻力增加：见于应用血管收缩药如大剂量去甲肾上腺素；大手术后及麻醉时；肝肾综合征等。 2、肾性急性肾衰竭：系指原发病就在肾脏本身，由肾小球、肾小管、肾间质、肾血管病变所致。 实际上所有导致肾脏微循环受损的疾病均可诱发 ARF。 具体分四大类：急性肾小管坏死，急性肾小球及肾小血管疾病、急性间质

6、性肾炎、肾血管病变。,13,3、肾后性急性肾衰竭：是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍（如肿瘤、结石、前列腺增生等）所致急性肾小管坏死。 （1）输尿管结石：双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。 （2）尿道梗阻：见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。 （3）膀胱颈梗阻。 （4）前列腺增生肥大或癌。 （5）膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。 （6）妇科疾患：盆腔肿瘤压迫输尿管、膀胱、尿道等。,14,急性肾性肾功能衰竭的发病机制,15,（二）临床表现,急性肾小管坏死所致的急性肾衰竭最多见 根据尿量可将其分 少尿-无尿型：此型最为多见 非少尿型：占20% 少尿-无尿型急性肾衰竭可分为三个阶段 少尿期：持续

7、10-14天，短者仅为2-4天，长者可3个月以上。 多尿期： 此期一般持续1-3周。 恢复期：自发病后2-3个月进入恢复期。,16,1、临床表现少尿期,少尿 进行性氮质血症 水、电解质和酸碱平衡失常 心血管系统表现 血液系统表现 消化道症状,17,少尿期尿量,尿量少于400-500ml/天，或无尿。 尿沉渣含红细胞、白细胞、小管上皮细胞管型。 蛋白量不定。 尿比重多固定在 1.010 。 渗透压为250mmol/L。,18,功能性急性肾衰竭与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较,19,少尿期进行性氮质血症,氮质血症由于体内蛋白质代谢产物不能由肾脏充分排出，血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质的含量可大

8、幅度的增高，称为氮质血症（azotemia）。 氮质血症在临床上引起厌食、恶心、呕吐、腹泻、皮肤瘙痒，口内尿味等症状，严重时病人出现昏睡，甚至昏迷。,20,少尿期水、电解质及酸碱平衡失常,血容量增多 高钾血症 低钠血症 低氯血症,高磷血症 低钙血症 高镁血症 代谢性酸中毒,急性肾衰竭时常伴有,21,少尿期水中毒,轻者可表现体重增加、双肺底湿性罗音、颈静脉充盈和下垂部位水肿；严重患者可并发肺水肿、脑水肿和心功能不全。 血流动力学指标表现为：心脏前负荷增加，肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVP）增高，心脏指数（CI）明显低于正常。,22,少尿期高钾血症,急性肾衰时细胞外钾含量增加的原因： （

9、1） 远端肾小管排钾功能锐减；（2）发热、感染、营养不足等使内生 蛋白分解代谢加速；（3）酸中毒时钾从细胞内移向细胞外；（4）组织损伤释放出钾；（5）血管内、外溶血等。 高血钾在临床上产生的最严重后果是心肌中毒的表现：心率失常、血压下 降、心率下降、心跳骤停。 心电图改变：T波高尖，QRS增宽，P-R间期延长，P波消失。,23,少尿期低钠、低氯血症,其原因可能为： 分解代谢进行较快，内生水产量增多，稀释了血钠，体内总钠量并不降低； 由于大面积烧伤，严重呕吐、腹泻等丢失大量钠；酸中毒时，钠从细胞外移入细胞内；钾-钠泵功能受损，细胞膜除极运动时内流的钠离子不能通过泵作用外移。 严重的低钠血症可致血

10、渗透压降低，导致细胞水肿，表现为急性水中毒症状。 低氯血症者可出现腹胀、呼吸表浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。,24,少尿期高磷、低钙血症,急性肾衰时肾脏不能产生正常量的1,25二羟胆骨化醇；使肠道吸收钙减少，血钙降低。肾小管回吸收磷增加，使血磷升高。 临床上虽然游离钙降低可致手足抽搐，但由于酸中毒可以使细胞外液钙离子增多，所以急性肾衰时低钙的症状并不突出。,25,少尿期高镁血症,正常人摄入的镁40%由尿排出，急性肾衰竭时镁的排出发生障碍，可出现高镁血症。 严重高镁血症可出现呼吸抑制，呼吸频率减慢。,26,少尿期代谢性酸中毒,原因： 蛋白分解加速，使酸性代谢产物增多，但他的排出却因肾小球滤过率降低

11、而减少。 肾小管H+Na+交换和NH3生成能力受损，H+的排泄减少，体内酸性物质积储增加。 酸中毒时，病人常有恶心、呕吐、乏力、淡漠、嗜睡、血压降低、心率减慢、甚至发生心室颤动。,27,少尿期心血管系统表现,（1） 由于肾缺血、肾素分泌及水过多等因素引起血压升高。 （2） 水过多等因素可引起心力衰竭。 （3） 电解质和酸碱平衡失常易诱发各种心律失常。 （4） 严重氮质血症可导致心包炎。,28,少尿期血液系统表现,部分急性肾衰竭病人早期可出现轻或中度贫血。 此外，血小板减少、因子VIII功能异常、毛细血管脆性增加等常可导致皮下、粘膜、牙龈和消化道出血。,少尿期消化系统表现,急性肾小管坏死早期表现

12、食欲减低、恶心、呕吐、腹胀或腹泻等。 1030%病例出现消化道出血。,29,2、临床表现多尿期,产生多尿的机制为： （1）肾小球滤过功能逐渐恢复正常； （2）间质水肿消退，肾小管内的管型被冲走，阻塞解除； （3）肾小管上皮虽已开始再生修复，但其功能尚不完善，故重吸收钠、水的功能仍然低下，原尿不能被充分浓缩； （4）少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出，从而增高原尿的渗透压，引起渗透性利尿。,30,病人尿量大于400ml/d时提示已脱离少尿期。 进行性尿量增多是肾功能开始恢复的标志，此期尿量可达每日3000ml以上。 多尿期中患者尿量虽已增多，但在早期肾功能并不能很快改善。 在

13、多尿期间，钠、钾和水丢失相当严重，若不及时补充，则可发生脱水、低钾血症和低钠血症。 大约有25%的急性肾衰死亡病例发生在多尿期。,31,3、临床表现恢复期,经较长时间的体内环境紊乱，在多尿期后，病人体力衰弱。 表现为消瘦、疲劳、肌无力现象。 此期尿量逐渐恢复正常，精神状态好转、食欲改善、皮肤脱屑、气短、苍白或末梢神经炎等。 肾功能仍可留有不同程度的损害，尤以肾小管功能损害为明显，可长期得不到改善。少数病人发展为慢性肾功能不全。,32,辅助检查,实验室检查： 血液生化 血清电解质和酸碱平衡 尿液分析 心电图检查 X线检查 超声检查,33,(三)、诊断：,根据原发病因，肾功能进行性减退，结合相应临

14、床表现和实验室检查，血肌酐绝对值每日平均增加 44.2umol/L 或 88.4umol/L；或在 2472 小时内血肌酐值相对增加 25%100%。 在鉴别诊断方面，应首先除外肾前性少尿和肾后性尿路梗阻。确定为肾实质性时，尚应鉴别是肾小球、肾血管或肾间质病变引起。因不同病因、不同病理改变，在早期有截然不同的治疗方法。如过敏性肾间质病变和肾小球肾炎引起者多需糖皮质激素治疗，而肾小管坏死引起者则否。,34,（四）、肾功能衰竭严重程度评价,目前缺乏统一的分级标准，但目前比较接受的为 ADQI （Acute Dialysis Quality Initiative ）小组提出的 RIFLE 分级诊断标

15、准： 1、肾功能异常危险期（Risk of renal dysfunction）； 2、肾损害期（Injury of the kidney）； 3、肾功能衰竭期（Failure of kidney function）； 4、肾功能丧失期（Loss of kidney function）； 5、终末肾脏病期（End stage renal disease）。 前 3 期是急性病变期，后 2 期是病变结局期。,35,具体 RIFLE 标准： 第 1 级，高危阶段（Risk），Scr 1.5 或 GFR（肾小球滤过率） 25%，尿量 0.5ml/kg/h 超过 6 小时； 第 2 级，损伤阶段（In

16、jury），Scr 2 或 GFR 50%，尿量0.5ml/kg/h 超过 12 小时； 第 3 级，衰竭阶段（Failure），Scr 3 或 GFR 75%或 Scr4mg/dl（或 Scr 0.5mg/dl），尿量0.3ml/kg/h 超过 24 小时或无尿超过 12 小时； 第 4 级，丢失阶段（Loss），肾功能丧失持续 4 周以上； 第 5 级，终末期肾脏病（ESKD），肾功能丧失持续 3 个月以上。 上述不同级别判定 ARF 的标准由宽至严，由敏感度高到特异性高，有助于对 ARF 严重程度的评估和疗效的评价。,36,RIFLE Criteria for Acute Renal D

17、ysfunction,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,Increased creatinine x1.5 or GFR decrease 25%,End Stage Renal Disease,GFR Criteria*,Urine Output Criteria,UO .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .5ml/kg/h x 6 hr,Increased creatinine x2 or GFR decrease 50%,Increase creatinine x3 or GF

18、R dec 75% or creatinine 4mg/dl (Acute rise of 0.5 mg/dl),High Sensitivity,High Specificity,Persistent ARF* = complete loss of renal function 4 weeks,Oliguria,37,急性肾损伤网络工作组(AKIN) 2005年AKI的分期标准,38,2012年3月KDIGO诊断标准,39,（五）、急性肾衰竭的预防,急性肾衰竭的发病率、病死率很高，预防急性肾衰竭的发生显得尤为重要。在危重患者中，大于 90%的急性肾衰竭是由于急性肾小管坏死、灌注不足或中毒引起

19、的，因此针对危险因素采取相应的预防措施可有效的降低急性肾衰竭的发病率。 1、非药物性预防策略 （1）预防院内感染 （2） 维持肾脏灌注压 （3）避免使用具有明确肾毒性的药物 （4）药物的正确使用方法和适当剂量 （5）改善肾毒性药物的剂型 （6）建立防止肾毒性损害的临床预警系统 。,40,2、药物性预防策略 （1）补充血容量 对于存在血容量不足、血流动力学不稳定甚至出现休克的患者，应积极补充液体、血浆和全血，从而避免肾脏低灌注和缺血，达到防止急性肾衰竭发生的目的。 （2）利尿剂、脱水剂 当血容量恢复，休克已经纠正后，如果尿量仍然不增加，此时应及时应用甘露醇及速尿等利尿剂以增加尿量，减少肾小管的阻

20、塞，降低管内压，增加肾小球的滤过率。 （3）血管活性药物 小剂量多巴胺应用时，可与肾脏上的多巴胺受体结合，使肾脏血管舒张，增加肾小球滤过率，因此有人认为小剂量多巴胺可以对肾脏具有保护作用。但是多项研究表明，小剂量多巴胺可以防止肾功能进一部恶化，但是不能降低急性肾衰竭的发病率、需要血液透析治疗的机率和病死率。钙离子阻断剂可减少钙离子向细胞内流动，维持细胞内、外钾与钠的平衡，另外，钙离子可以扩张肾血管，增加肾脏的血流量，但其对急性肾衰竭的预防作用尚需进一步临床研究证实。,41,（六）、急性肾衰竭的治疗,急性肾衰竭的治疗原则： （1）一般治疗：卧床休息、充分补充营养和热量； （2）维持水、电解质及酸

21、碱 平衡，恢复有效循环血容量，预防多脏器的损伤及并发症的出现； （3）控制感染选用敏感抗生素； （4）透析治疗包括血液透析、血液滤过或腹膜透析，及早清除毒素对机体各系统的损害，有利于损伤细胞的修复； （5）积极治疗原发病，及早发现导致ARF 的危险因素，并迅速去除，促进肾小管上皮细胞再生修复。,42,（七）、急性肾衰竭的替代治疗,肾替代治疗（Renal Replacement Therapy，RRT）包含了所有间断性和连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术，是目前急性肾衰竭的主要治疗手段。 其中连续性肾替代治疗（Continuous Renal Replacement The

22、rapy，CRRT）包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术，由于 CRRT 的良好溶质清除效应，稳定的液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU工作中的重要治疗手段。其应用范围已远远超过了肾脏病领域，成为危重患者救治的重要支持技术。,43,1. 肾替代治疗的时机：目前对肾替代治疗的开始时机仍存有争论，但是对于危重患者，出现对其它治疗效果不满意的代谢性酸中毒、容量过负荷及高钾血症是肾替代治疗的绝对适应证及开始治疗的时机，早期治疗可能对改善预后更有帮助。 2肾替代治疗的剂量：增加治疗剂量能够改善危重患者预后，但对于理想的治疗剂量目前仍有较 大争论。目前认为，对于

23、危重症患者，超滤率35ml/（kg.hr）似乎能取得较好的疗效。,44,三、肾脏功能的监测,45,肾脏功能的评估具有十分重要意义，它决定治疗的方向和判断预后，肾脏功能分为肾小球功能和肾小管功能，其中包含尿液常规监测。,46,（一）、尿液检查及其临床意义,1、尿量 正常人尿量为 10002000ml/24h （1）少尿或无尿 24h 尿量少于 400ml 或每小时少于 17ml 称为少尿；24h 尿量少于 100ml 者称为无尿或尿闭。对于具有急性肾功能衰竭高危因素的患者，应常规监测每小时尿量。对于发生少尿或无尿者，在排除肾后性因素（尿路梗阻）的情况下，应当及时鉴别肾前性少尿（各种原因引起的肾脏

24、灌注减少）和肾性少尿（急性肾功能衰竭和各种肾脏疾病）。 （2）多尿 每昼夜尿量大于 2500ml 为多尿，见于急性肾功能衰竭的多尿期，为肾小管重吸收功能受损、肾浓缩功能障碍所致，应当与暂时性多尿与内分泌障碍性多尿相鉴别。,47,2、一般性状,（1）外观 正常为透明淡黄色，其颜色改变受食物、药物及尿量影响较大。尿液浓缩时颜色变深呈黄色或深黄 色。尿液颜色变深呈棕、褐色提示胆色素、肌红蛋白或血红蛋白含量增加，应及时鉴别是否存在溶血、肌细胞破坏或溶解等导致肾功能损害的因素存在。红色尿提示尿中混有红细胞、肌红蛋白或血红蛋白，应进一步进行显微镜和生化检查以明确其性质和原因。 （2）pH 值 pH 值可波

25、动于 4.5-8，常呈弱酸性（PH：5.56.5），除肾小管酸中毒情况下，尿液 PH 常常反映血清酸碱状况。,48,（3）尿比重 尿比重可波动于 1.0151.025，常与尿渗透压呈相关关系，为机体水合状态提供重要信息，也可初步反映肾小管的浓缩稀释功能。 尿比重增加见于各种原因导致的有效循环血容量不足、急性肾小球肾炎。 尿比重下降常提示肾功能受损、机体水负荷增加。 急性肾性肾功能衰竭通常为等渗尿，其比重与肾小球滤液的比重相同，恒定于1.0101.014。,49,3、化学检查,（1）、蛋白尿 肾小球滤过的蛋白质大部分被近曲小管重吸收和代谢，正常尿液仅含少量的白蛋白、血清球蛋白及 肾单位分泌的蛋白

26、。当 24h 尿蛋白含量大于150mg，蛋白质定性试验阳性，称为蛋白尿。 A 、肾小球性蛋白尿在各种原因肾小球滤膜受损伤时，滤膜的静电屏蔽作用下降，导致血浆蛋白（白蛋白为主）大量滤 出，超过近端肾小管重吸收能力而形成蛋白尿。尿蛋白以白蛋白为主， 2 微球蛋白正常或轻度增加，随 病变的进展大分子蛋白（如 IgG）显著增加。常常反映肾小球器质性病变，蛋白尿程度与病变部位及性 质有关，但不能反映病变程度与预后。,50,B、肾小管性蛋白尿 各种原因的肾小管受损，近曲小管回吸收蛋白减少而形成蛋白尿。以小分子量蛋白为主， 2 微球蛋白增加，白蛋白正常或轻度增加，见于肾小管病变（急性肾盂肾炎）和肾间质损害（

27、药物所致肾损害）。 C、溢出性蛋白尿 血液中蛋白质浓度过高超过肾小管的重吸收能力，而产生蛋白尿，如血红蛋白尿、肌红蛋尿，对于肾功能衰竭的病因诊断和治疗具有指导意义。 （2）尿酶 葡萄糖苷酶，存在于肾小管上皮细胞中，有肾实质酶之称，当肾小管损伤时，尿中浓度升高，是肾小管损伤的敏感指标。,51,4、显微镜检查,（1）细胞 A、红细胞 正常 0偶见/HP，当3 个/HP 称之为镜下血尿，每升尿内含血量超过 1ml 即可出现淡红色，称之为肉眼血尿。肾小球源性血尿常常伴有蛋白尿、红细胞管型，异形红细胞常常见于各种肾小球炎症。非肾小球源性血尿通常也伴有蛋白尿，但没有异形红细胞和红细胞管型，常见于各种肾间质

28、、肾血管及代谢性疾病。尿路源性血尿不伴有蛋白尿、红细胞管型及异形红细胞，见于急性肾盂肾炎及各部位尿路损伤。 B、白细胞和脓细胞 正常5 个/HP，5 个/HP 为镜下脓尿，提示急性肾盂肾炎、泌尿系感染。 C、上皮细胞 正常尿液可有少量的移行上皮，出现鳞状上皮常提示尿液污染，肾小管上皮的出现提示肾小管损伤。,52,（2）管型 肾小管分泌的 Tamm-Horsfall 粘蛋白与各种细胞及非细胞成份在远曲肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。管型细胞成份决定了管型的类型，其形状可反映其形成的部位，有助于协助判断肾脏病变的位置。 A、透明管型 主要由 Tamm-Horsfall 糖蛋白构成，无色透

29、明。正常人偶见，激烈运动、重体力劳动、发热时增多。肾病时常见增多。 B、上皮管型 其细胞成份主要为肾小管上皮细胞，提示急性肾小管坏死，也可见于急性肾小球肾炎、间质性肾炎、肾病综合征等肾疾病。 C、红细胞管型 其细胞成份主要为红细胞，常见于急性肾小球肾炎、溶血反应、肾移植术后急性排斥反应。,53,D、白细胞管型 其细胞成份主要为白细胞，见于肾盂肾炎、肾小球肾炎、间质性肾炎及肾实质的感染。 E、颗粒管型 由肾实质性病变之变性细胞分解产物或及其他物质崩解的大小不等颗粒聚集于 TammHorsfall 糖蛋白管型基质中形成的，管型内的颗粒量常超过 1/3。其中粗颗粒管型，见于慢性肾炎或某些原因引起的肾

30、小管损伤；细颗粒管型：见于慢性肾炎或急性肾小球肾炎后期。 F、蜡样管型 可能由细颗粒管型继续衍化而来，是细胞崩解的最后产物，也可由发生淀粉样变性的上皮细胞溶解后逐渐形成。呈淡灰或蜡黄色，外形宽大。提示肾小管病变严重，预后较差。见于急性肾功能衰竭、慢性肾小球肾炎晚期、及肾淀粉样变性。 G、肾衰管型 由损坏的肾小管上皮细胞破碎后，在明显扩大的集合管内凝集而成。管型基质带有大量颗粒，外形宽大而长，不甚规则。见于急性肾功能衰竭多尿早期及慢性肾功能衰竭，出现提示预后不良。,54,(二)肾小球滤过功能监测：,1、血肌酐测定 血肌酐（creatinine, Cr）浓度是反映肾小球滤过功能的常用指标。 在外源

31、性肌酐摄入量稳定的情况下，血肌酐浓度取决于肾小球滤过的能力。 研究证实，只有当肾小球滤过率下降到正常1/3以上时，血肌酐才明显上升， 所以该指标并非敏感指标。 血肌酐正常值：88.4132.6mol/L(11.5mg/dl)性别、肌肉容积可影响血肌酐数值。,55,2、血尿素氮测定 血尿素氮（BUN)测定是反映肾小球滤过功能的另外一个常用指标。 肾小球滤过率下降到正常的1/2以上时，血尿素氮才会升高，故该指标亦非敏感指标。 正常值：3.27.1mmol/L (820mg/dl) 影响血尿素氮的因素很多：感染、高热、脱水、消化道出血、进食高蛋白饮食等。,56,3、血尿素氮/肌酐比值（BUN/Cr)

32、 该指标有益于鉴别氮质血症的原因 比值增高氮质血症由肾前性因素引起 比值降低多由肾脏实质性疾病所致 正常值：1015:1,57,4、肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR） 肾小球滤过率：单位时间内（分）经肾小球滤出的血浆液流量，是反映肾小球滤过功能的最客观指标（正常 120160ml/min）。由于 GFR 难以直接测得，临床上常通过测定各种物质的血浆清除率来计算肾小球滤过率或通过测定血清某些物质的浓度间接反映肾小球的滤过功能。,58,5、肌酐清除率(clearence of creatinine) 所谓内生肌酐，是指体内组织代谢所产生的肌酐。 肌酐主要经

33、肾小球滤过而排泄，原尿中的肌酐几乎不被肾小管重吸收，肾小管也不排泌。外源性肌酐对清晨空腹时的血肌酐水平影响不大，所以可以反映肾小球滤过率。 （1）常规法 传统的做法需收集24h全部尿液，然后测定血、尿中肌酐浓度并计算肌酐清除率。基于 Jaffe 反应 肌酐测定的 GFR 参考范围：男性为 10520ml/min，女性为 9520ml/min。,59,（2）Cockcroft 推算法（CG） Ccr 测定时收集 24h 全部尿标本比较麻烦，容易产生误差。全天 Ccr 也有波动，同一个人多次测定Ccr 结果的差异可达到 25%，故 1976 年 Cockcroft 和 Gault 提出无尿计算法测

34、定 Ccr，无须测定尿肌酐， 仅依据血浆肌酐浓度和年龄、体重即可推算出 Ccr 值。 用Cockcroft公式计算出的肌酐清除率与实际测定的肌酐清除率相比可更好地反映肾小球滤过率。,60,Cockcroft公式 肌酐清除率（Ccr）=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl) 或Ccr=(140-年龄)体重(k g)/0.818Scr(umol/L) 注意肌酐的单位女性按计算结果0.85 正常值：10815.1mL/min1.73m2。,61,6、半胱氨酸蛋白酶抑制剂测定 半胱氨酸蛋白酶抑制剂测定（cystain C，Cyst C）是一种非糖基化的小分子碱性蛋白，在血浆中带正电荷，

35、在大多数组织中能稳定表达，无组织特异性，且其生成速度恒定，不受炎症、饮食、年龄和性别以及肌肉比重等非肾因素的影响。肾脏是唯一清除循环中Cys C的器官，Cys C可经肾小球自由滤过，在近端肾小管上皮细胞被完全分解代谢，不再重返血流，也不被肾小管上皮细胞分泌，故认为Cys C是评估GFR较为理想的内源性标志物。Cys C的稳定性很好，便于保存和临床检测。 正常人血清Cys C的参考范围为0.61.22mg/L（颗粒增强散射比浊法，PENIA），无性别差异。 血清 Cys C浓度在GFR80ml/min时即可升高，而当GFR50ml/min时SCr才升高，BUN也在GFR30ml/min时才见升高

36、，故Cys C对早期肾功能损害具有较高的诊断价值。,62,7、血2微球蛋白 血2微球蛋白（ 2-MG） 2-MG是体内有核细胞产生的一种小分子蛋白，可自由通过肾小球滤过膜，在近端肾小管几乎全部被重吸收，且体内产生速度恒定，不受年龄、性别、肌肉组织多少、饮食蛋白质量等因素的影响，故能很好地反映肾小球滤过功能的变化，与血肌酐和血尿素氮一样，血2-MG升高提示GFR降低，肾小球滤过功能受损。炎症、肿瘤时血2-MG增高，应注意鉴别。 血2-MG正常参考值为1.5mg/L左右。 肾小球滤过率下降时，血2微球蛋白升高，可作为反映肾小球滤过功能的良 好指标之一。,63,（三）肾小管功能监测：,1、尿量肾功能

37、监测最常用的重要指标 正常人24h尿量10002000ml 24h尿量400ml或每小时尿量17ml少尿 24h尿量100m无尿 2、尿比重 正常人1.0151.025 尿比重持续在1.010左右，成为尿比重固定。,64,3、尿渗透压，也称尿渗量 尿渗透压的波动范围为 6001000mOsm/kgH 2O，平均为 800mOsm/kgH2O。尿与血浆渗透压之比（Uosm/Posm被称为浓缩指数，浓缩指数的参考范围为 3 4.5：1。 尿比重只反映尿液中溶质的质量与密度，而尿渗透压是反映尿液中溶质浓度的精确指标，不易受尿液中蛋白质、葡萄糖等大分子物质的影响，能够比较客观地反映肾脏的浓缩和稀释功能

38、。 测定渗透压有助于判断急性少尿是急性肾前性氮质血症还是急性肾小管坏死。急性肾前性氮质血症，尿比重1.020，尿渗透压600mOsm/kgH2O。急性肾小管坏死其尿比重多1.010，尿渗透压300mOsm/kgH2O。若同时监测浓缩指数，更有助于判断急性肾衰的原因，若比值大于1.7提示功能性改变，小于1.15提示肾脏器质性损害。,65,4、尿2微球蛋白 尿2微球蛋白（2 microglobulin，2-MG）是一种小分子量蛋白质，易通过肾小球滤膜，在肾近曲小管重吸收，主要反映肾小管重吸收功能。血浆中2-MG为0.82.4mg/L，尿液为100ug/L。肾小管病变时尿2-MG明显增高，有助于肾小

39、球和肾小管病变的鉴别。某些肾毒性药物应用后尿2-MG明显增高，应注意停药或换药。,66,肾功能评估,肾小球功能下降以滤过率降低和代谢产物潴留为主要表现，肾小管功能下降以水盐代谢紊乱为主要表现。但二者往往同时存在，不能截然分开，目前多以肾小球的功能来判断肾功能的程度。 根据肾功能损害程度可分为四期：,67,肾功能评估,68,四、血液净化技术,69,概 述： 血液净化（Blood Purification）是清除机体内水分和溶质的技术的总称，由肾脏替代治疗技术基础 上逐步发展而来，常用方法包括肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。由于治疗原理和方法的差异，各种常用方法有各自的适

40、应症，适合不同疾病或不同疾病状态的治疗。近些年来，随着人工材料和工程技术的进步，血液净化技术发展迅速，派生出来的新治疗模式越来越能适应不同疾病状态的治疗需求，使其应用范围逐步扩大。其适应症已从过去的肾脏替代拓展到多种非肾性疾病状态，如全身感染、全身过度炎症反应综合征（如严重创伤、重症急性胰腺炎早期等）、水电解质紊乱、药物过量、中毒和横纹肌溶解等。血液净化技术已经成为重症救治常用的治疗手段之一。,70,（一）、溶质清除机制,1、弥散 弥散的动力来自半透膜两侧的溶质浓度差，可以透过半透膜的溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，最终两侧浓度逐渐达到相等。血液透析主要通过弥散清除溶质。 2、对流 当半透膜两侧的液体存在压力差时，液体就会从压力高的一侧流向压力低的一侧，液体中的溶质也会随之穿过半透膜，这种溶质清除机制即为对流。半透