疼痛的评估及护理

1、疼痛的评估及护理,第五生命体征,患者的权利 医生的义务 政府的责任 社会的良知 人类的共识,要求无痛是,疼痛的定义,是伴随现实的或潜在的组织损伤而产生的一种不愉快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反射。 痛觉 疼痛 生理病理反应 痛反应 情绪反应 行为反应,疼痛的三个特征,1.疼痛是个体身心受到侵害的危险警告。是一种对周围环境的保护性适应方式 2.疼痛是一种身心不舒适的感觉（主观感受）。 3.疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到侵害 经历疼痛的人所描述的如何疼就是如何疼 他说疼痛存在，疼痛就是存在,疼痛是个体在 身 心 两方面同时经历的感受,身体疼痛：身体某一部位感觉不舒

2、适，如 手指切割伤。 心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害，如失去亲人引起忧郁和伤心。,疼痛发生机制,各种刺激作用于机体 受损部位组织释放致痛物质 作用于痛觉感觉器 痛觉冲动 沿传入神经传导到脊髓 丘脑 大脑皮质 疼痛,丘脑束,网状束,痛觉感受器,表层痛觉感受器：皮肤、角膜、口腔 深层痛觉感受器：牙、肌膜、关节囊、肌层 内脏痛觉感受器：内脏的被膜、腔壁 皮肤表面（疼痛最敏感） 动脉 管壁 肌肉 关节 肌腱 筋膜 深层组织和内脏,疼痛的原因,损伤：机械性、物理性、化学性 感染：红、肿、热、痛 缺血 梗阻：痛则不通，通则不痛 癌肿：早期无痛，晚期疼痛剧烈 心理因素：头痛，胃

3、痛,影响疼痛的因素,患者方面：年龄、经历、注意力、情绪、社会文化背景、疲乏、个体差异、社会支持系统 治疗及护理方面,疼痛的分类,按程度分,轻微疼痛：程度很轻或隐痛 中度疼痛：较剧烈，如切割痛 剧烈疼痛：难以忍受，如绞痛,按部位分,浅表痛：位于体表皮肤或粘膜 深部痛：内脏、关节、 肌腱、 韧带、骨膜,锐痛,局限,定位准,由脊髓神经传导,由C类无髓神经纤维传导,不局限,钝痛,定位不准,牵涉痛,某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。,按病程分,急性疼痛：短期存在，少于2 个月 慢性疼痛：持续3 个月或以上,按解剖学部位分,头痛 颈肩痛 胸痛 腰痛 腹痛,疼痛病人

4、的护理评估,主诉：时间、部位、性质、程度、伴随症状 身体运动情况 声音：呻吟、喘息、尖叫、哭泣 病人控制疼痛的模式 口诉评分法 评估疼痛程度 视觉模拟评分法（VAS）,静止不动,无目的乱动,保护动作,规律性或按摩动作,评分法测量,世界卫生组织疼痛分级,无疼痛,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,无痛,有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响,疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药,疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药,数字评分法NRS,无痛,疼痛影响 睡眠,无法入睡,剧痛,中度,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,文字描述评分法（VDS）：,无痛,轻微痛,中度痛,重度痛

5、,极重 疼痛,无法忍 受的痛,视觉模拟评分法(VAS),不痛,剧痛,面部表情量表(FES),0 2 4 6 8 10,无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛,护理诊断,护理措施,（一）减少或消除引起疼痛的原因 （二）缓解或解除疼痛 （三）心理护理 （四）促进舒适 （五）健康教育,一般疼痛的护理措施1、去除或减少使疼痛加重的因素,解除病人对疼痛的恐惧心理,为病人提供舒适的休息条件,改善病人生活单调状态,讲解有关疼痛的知识,理解、同情病人对疼痛的反应,2、协助病人采取适当的无创伤性的解除疼痛措施,3、使用镇痛剂,特殊疼痛的护理措施,特殊疼痛的护理措施,硬膜外镇痛 常用吗啡硬脊膜外蛛网膜

6、下隙脊髓后角的阿片受体 成人剂量2-3mg+0.9% 氯化钠10ml 注入，30 分钟后起效 维持12 小时，可重复给药 不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制,特殊疼痛的护理措施,自控镇痛 自控镇痛需要PCA 仪 1.注药泵 2.自动控制装置 3.输入管道和防止返流的单向活瓣 调整2个基本数据 1.单次剂量 2.锁定时间,特殊疼痛的护理措施,自控静脉镇痛：静脉给药（麻醉性镇痛药为主）吗啡、杜冷丁（PCIA） 自控硬膜外镇痛 硬脊膜外隙给药：局麻药和麻醉性镇痛药（PCIA） 复合应用：低浓度布比卡因+小剂量芬太尼或吗啡,癌症病人疼痛的护理,1、WHO推荐三阶梯疗法,非阿片类药物辅助药

7、物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,中度,重度,三阶梯止痛在的癌痛控制中的作用,神经阻断、姑息手术 与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药 26,静脉和皮下用药 520,口服、经皮和直肠用药 7580,临床上可以使用其他药物替代针剂,慢性疼痛治疗要： 淘汰注射选择口服 淘汰即释选择缓释 替代药物： 1、硫酸吗啡缓释片 2、盐酸羟考酮缓释片,常见的镇痛药分级,第一阶梯 轻度镇痛药： 非甾体类药物为主 阿斯匹林制剂 意施丁(消炎痛控释片) 优妥 (阿西美辛） 泰诺（林） (对乙酰氨基酚为主) 百服宁(对乙酰氨基酚为主) 必理通(对乙酰

8、氨基酚) 幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主) 散利痛 (对乙酰氨基酚+咖啡因等) 芬必得 (布洛芬) 扶他林 ( 双氯芬酸钠 ) 凯扶兰（双氯芬酸钾） 英太青 ( 双氯芬酸钠 ) 奥湿克 ( 双氯芬酸钠 +米索前列醇) 萘普生 奇诺力(舒林酸) 美舒宁 ( 尼美舒利 ) 莫比可(美洛昔康) 瑞力芬（萘丁美酮） Celecoxib (西乐葆) 万络,第二阶梯 中度镇痛药：弱阿片类药物为主 曲同康 ( 盐酸曲马多缓释片） 双克因 ( 酒石酸二氢可待因控释片 ) 路盖克 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 泰诺因 ( 可待因+对乙酰氨基酚 ) 氨酚待因 (可待因+对乙酰氨基酚 ) 强痛定针 第三阶梯 重度镇痛

9、药：强阿片类药物 美菲康 ( 吗啡控释片 ) 奥施康定 （盐酸羟可酮控释片） 盐酸吗啡针,原则一：按阶梯给药,根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物 天花板效应,3,2,1,原则二：无创给药,在可能的情况下，选择口服、透皮贴剂等。 简单、经济、方便，易于接受 吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性。,原则三：按时给药,按规定间隔给药，如每12小时给药一次，不论当时病人是否发作疼痛，而不是病人痛时才给药，这样可保证疼痛连续缓解。,原则四：个体化给药,不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大 。,原则五：注意具体细节,对于用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应,椎管内给药,骶管腔注药,神经丛阻断,蛛网膜下腔注药,护士指导患者正确用药-1选择正确的给药途径,护士指导患者正确用药-2,口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎 按时给药是持续缓解癌痛的前提 提高病人的顺应性 了解各阶梯代表药物及主要副作用 预防不良反应,疼痛护理 减轻药物副作用,止痛效果的评价-1,疼痛的控制标准一：,疼痛的控制标准二：,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率3次,24小时内需要解救 药物3次,尽可能在24小时之内