脑卒中病例汇报

1、病例汇报,病史摘要,董某 ，男，57岁，主因“言语不利1小时”于2016-02-24入院。 患者于外出后回到家中被家人发现言语不利，表现为言语内容比较混乱，说话缺乏逻辑性，家人问答“似懂非懂”；伴有右侧肢体力量减退。急诊头CT“未见出血及占位”，遂收入我科。,既往、个人史,体健，否认高血压、糖尿病、心血管疾病病史。 否认长期吸烟饮酒史。,体格检查,血压：139/98mmHg 心肺腹查体未见异常 神经系统查体：神情，不全混合性失语，皮层高级神经功能欠配合。双瞳孔等大、对光反射正常，视力、视野粗测正常。右肢肌力4+级。肌张力正常，共济、深浅感觉检查欠合作。未见不自主运动。 脑膜刺激征（-）、右侧巴

2、氏征（+）,入院时辅助检查,头CT（2016-02-24）：未见占位及出血,神经系统相关临床评分,吞咽功能评估：正常 语言评价：自发性言语、命名、听力理解、复述、阅读、书写 NIHSS：4分 Essen卒中危险评分（ESRS）：0分（低危）,初步诊断,定位诊断： 言语表达混乱、听理解障碍优势半球Broca区、Wernicke区 右肢肌力减退左侧皮质脊髓束 右巴宾斯基征（）左锥体束 定性诊断：缺血性脑血管病 临床诊断：脑梗死,鉴别诊断,脑出血： 支持点：急性起病，常合并有神经功能缺损表现 不支持点：多合并明显高血压，临床表现多有头痛、意识改变，头CT 显示高密度出血灶可鉴别。 精神障碍疾病： 支

3、持点：可表现为突发的言语凌乱、思维不连贯； 不支持点：有明确的病史或诱因，精神状态异常，较少合并局灶性神经功能缺损表现，头CT、MRI多无异常。,9,初步治疗,阿司匹林 100mg Qd po 恩必普 0.2g Tid po 必存 30mg Qd Ivg 润坦 30mg Qd Ivg,2016-02-24,患者家属商议后拒绝行溶栓治疗,完善头核磁,（2016.2.25）,完善头核磁,（2016.2.25）,辅助检查及化验（2016.2.25）,心电图：未见异常。 血、尿便常规、凝血：未见异常。 电解质、肝肾功：未见异常 空腹血糖：4.53mmolL，随机：8.51mmolL. 血脂：总胆固醇：

4、5.06 mmoll， 甘油三酯：1.27 mmoll， LDLC：3.74 mmoll， HDLC：0.94 mmoll. HCY：30.7 umoll. HbA1c：5.2 %. 血压监测：130-140/80-90mmHg（住院期间）,筛查危险因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暂停,辅助检查及化验（2016.2.25）,颈部血管彩超：双侧颈内动脉内膜增厚伴不光滑伴斑块形成（混合回声）。 TCD：左侧大脑中动脉流速增快。,14,中国缺血性脑卒中亚型CISS,15,病因分型,目前的危险因素：性别、高脂血症、高HCY； 超声提示颈内动脉不稳定斑块； 结合无符合心源性栓塞的病史及发病特点（

5、应进行UCG检查，排除房颤、卵圆孔未闭） 考虑病因分型为大动脉粥样硬化型,发病机制,需完善灌注检查明确有无低灌注 MRA或CTA检查明确有无大动脉狭窄或闭塞 TCD 微栓子监测或发泡试验明确有无微栓子存在 综合影像学特点：皮层分水岭梗死急性多发梗死灶多个皮层散在梗死区域性梗死 考虑机制为动脉动脉栓塞栓子清除障碍的混合机制 可能性大，不排除有低灌注,修订诊断,1、急性脑梗死（左额、顶、颞、岛叶） CISS分型： 大动脉粥样硬化型：动脉动脉栓塞栓子清除障碍 2、高脂血症 3、失语,进一步检查,1、头颈 MRA 或 CTA 2、灌注成像检查 3、超声心动 4、发泡试验、TCD微栓子监测,19,基于病

6、因分型和发病机制的相对特异性治疗,20,治疗调整,阿司匹林 100mg Qd po 恩必普 0.2g Tid po 必存 30mg Qd Ivg 润坦 30mg Qd Ivg,2016-02-24,2016-02-25,可定 10mg Qn po 叶酸片 5mg Qd po 克林澳 240mg Qd Ivg,LDLC 目标量：低于 2.06mmol/L,后续评估和宣教,康复治疗：评定功能障碍，制定康复计划，尽早启动 抑郁量表评估：卒中后情绪障碍发生率为69.39%，其中抑郁占52.04%；进行心理量表评估，改善情绪治疗 二级预防宣教：危险因素告知；遵医嘱服药（抗血小板药物）,出院及预后,住院期间未出现新发神经功能缺损症状 治疗13天，病人言语不利较入院时好转，可听懂部分话语并进行简单对答 Essen 评分为低危，卒中复发风险较低；但TCD提示左侧大脑中动脉流速增快，应尽快完善相关血管影像检查 出院指导：休息；用药；饮食、营养；锻炼；定期随诊,总结,急性缺血性卒中约占全部卒中类型的60-80，处理强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发 卒中病人