外科学总论课件模板-008(共45)

1、外科学总论 课件模板-8,外科学总论：第三节自体输血,第三节自体输血：,自体输血是指收集自体血液，在需要时再输还本人。它的主要优点是不需检测血型和交叉配合试验，杜绝了抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应，没有传染疾病的危险。目前外科自体输血有三种： （一）自体失血回输常采用自体输血装置，抗凝和过滤后再回输给病人。在下列情况可采用：腹腔或胸腔内出血，如脾破裂、异位妊娠破裂 。,外科学总论：第三节自体输血,第三节自体输血：,估计出血量在100ml以上的大手术，如大血管手术、体外循环下心内直视手术、肝叶切除术等。手术后引流血液回输，是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后

2、6小时内的引流血液。自体失血回输的总量最好限制在3500ml内，大量回输时适当补充新鲜冰冻血浆或多血小板血浆。,外科学总论：第三节自体输血,第三节自体输血：,（二）血液稀释回输临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给。适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液粘稠度，改善微循环等作用。 只要没有禁忌证，血液稀释回输对预计术中失血达12L的大多数手术都适用，具体方法是在麻醉后，手术开始前，开放二条静脉通路。,外科学总论：第三节自体输血,第三节自体输血：,一条静脉采血，采血量取决于病人状况和术中可能的

3、失血量，一般为病人血容量的2030，以红细胞不低于25，白蛋白30gL以上，血红蛋白100gL左右为限，采血速度约为5分钟200ml。在采血同时，经另一条静脉滴注血浆增量剂，如电解质平衡代浆、羟乙基淀粉氯化钠代血浆和右旋糖酐氯化钠代血浆。,外科学总论：第三节自体输血,第三节自体输血：,在这个过程中，要保持病人的血容量正常。采集的血液可保存于40C冰箱内，如果手术时间短，也可保存于室温条件下。当手术中失血量超过300ml时，可开始输给自体血。先输最后采取的血，因为最先采取的血液，最富于红细胞和凝血因子，宜留在最后输入。 （三）预存自体库血选择符合条件的择期手术病人，于手术前若干日内，定期反复采血

4、贮存,然后在手术时或急需时输还病人。,外科学总论：第三节自体输血,第三节自体输血：,对病人选择条件的标准与血液稀释回输的要求相同。手术前采取自体血，一次采血量不超过总量的12；采血量为总血量10时，相等于血库同种血供血者的采血量。如病人无脱水，不需补充任何液体；如一次采血量达到12时，最好能适当补充晶体液。采取的血液可预存于血库内，时间一般不宜超过10日。,外科学总论：第三节自体输血,第三节自体输血：,如果去除血浆，将余下的压积红细胞保存在800C冰箱内，则冰冻的红细胞可保存数月至数年之久。在采血期间口服硫酸亚铁200300mg，每天3次，对红细胞再生和防止贫血有一定作用。 凡有以下情况者，应

5、列为自体输血的禁忌证；血液受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者；血液可能受恶性肿瘤细胞沾污者；有脓毒血症或菌血症者；全并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者；胸、腹腔开放性损伤，超过4小时以上者；凝血因子缺乏者等。,外科学总论：血液成分制品,血液成分制品：,由于应用血液成分输血具备许多优点，对于血液成分制品的研究，迅速取得进展，并且在临床上日益受到重视和推广。血液成分为细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。 （一）血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板三类。 1。红细胞制品 浓缩红细胞，即压积红细胞，其细胞压积以0。700。05为宜。,外科学总论：血液成分制品,血液成分制品：,主要用于血

6、容量正常而须补充红细胞的贫血，如各种慢性贫血，特别是老年、或合并有心功能不全、或儿童的慢性贫血。优点是不含或少含血浆，容量小而效果大，不致引起不良反应或循环超负荷。少含白细胞红细胞，这是移除白细胞和保留红细胞均各在70以上的血液，适用于多次输血后产生白细胞凝集抗体而发热反应的贫血。,外科学总论：血液成分制品,血液成分制品：,洗涤红细胞，其8090的白细胞、血小板和99以上的蛋白已被洗除，适应证与少含白细胞红细胞相同，还适用于器官移植、尿毒症以及血液透析（高血钾症）的病人。 2。白细胞主要有浓缩粒细胞，可用于治疗因粒细胞减少而抗生素治疗无效的严重感染。 3。血小板有多血小板血浆和浓缩血小板血浆等

7、，适于治疗严重的再生障碍性贫血、输大量库血或体外循环心脏手术后血小板锐减，以及其他导致血小板减少所引起的出血。,外科学总论：血液成分制品,血液成分制品：,（二）血浆成分有新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀等。 1。新鲜冰冻血浆其内含有各种凝血因子，特别是不稳定的V和因子，白蛋白和球蛋白，适用于多种凝血因子的缺乏，如肝功能不全，DIC和输大量库血后引起的出血倾向；也适用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治疗。新鲜冰冻血浆在20300C保存一年后，可转为普通冰冻血浆而继续保存到5年，后者适用于补充血容量，如在休克、烧伤和手术等情况中应用。,外科学总论：血液成分制品,血液成分制品：,一次输用量不宜超过10

8、0ml，否则需加用新鲜冰冻血浆。 2。冷沉淀是血浆内在冷温下不溶解的物质，内含纤维蛋白原、凝血因子、（纤维蛋白稳定因子），适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病，获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏等。 （三）血浆蛋白成分以血浆为原料，应用物理和化学方法加工而成的制品。,外科学总论：血液成分制品,血液成分制品：,目前外科应用的主要是白蛋白制剂，其他尚有免疫球蛋白和各种凝血制品。 1。白蛋白制剂通常有两类：第一类是高纯度（95以上）的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度为25、20或5。浓缩白蛋白液（20或25）具有脱水作用。临床常用的5溶液，除能提高血浆蛋白以外，尚可补充血容量；第二类是含白蛋白并含

9、少量球蛋白的5溶液，其主要用途是补充血容量。,外科学总论：血液成分制品,血液成分制品：,2。免疫球蛋白有正常人免疫球蛋白、静脉注射丙种球蛋白和特异性免疫球蛋白等。专供肌肉注射的正常人免疫球蛋白，大都用于种传染病的预防；静脉注射丙种球蛋白主要与抗生素合用，以治疗用抗生素不能控制的感染，一次输注量为48g。 3。凝血因子制品有浓缩抗血友病因子（AHF）、浓缩凝血酶原复合物（IX因子复合物）、浓缩凝血因子、抗凝血酶和纤维蛋白原制剂等，适用于血友病和各种有关凝血因子缺乏所引起的出血处理，其中浓缩凝血因子还能形成纤维蛋白聚合物，有利于 促进伤口愈合；抗凝血酶则可用于抗凝血酶缺乏所引起的血栓栓塞症的防治。

10、,外科学总论：血液成分制品,血液成分制品：,4其他如a2巨球蛋白是正常人血浆中的一种中等含量的血浆蛋白质，在血浆中的含量为23g/L，是多种蛋白水解酶的抑制剂，具有促进造血组织受放射损伤后的恢复、抑制肿瘤生长和清除循环中的蛋白水解酶等重要生理功能。临床使用的a巨球蛋白是从健康血浆中制备的，蛋白浓度为5。,外科学总论：血浆增量剂,血浆增量剂：,血浆增量剂是天然或人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆扩充血容量。目前常用的和副作用较少的是右旋糖酐和羟乙基淀粉等。 （一）右旋糖酐是蔗糖经过肠膜状明串球菌分解而成的一种多糖类物质。临床上用来作为增加血容量的有下列两种： 1。中分子右旋糖酐平均

11、分子量75000，胶体渗透压高，能从组织中吸收水分保持于循环内，因而有增加血容量的作用，能维持612小时。,外科学总论：血浆增量剂,血浆增量剂：,因为血小板和血管壁可能被右旋糖酐所覆盖而引起出血倾向，24小时用量不宜超过10001500ml。 2。低分子右旋糖酐平均分子量为4万左右，输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持1。5小时。低分子右旋糖酐有渗透性利尿作用，注入后3小时自肾排出50。其主要用于降低血液粘稠度和减少红细胞凝聚作用，因而可改善微循环和组织灌流量。,外科学总论：血浆增量剂,血浆增量剂：,对血小板减少或有出血倾向的病人，最好避免应用。低分子右旋糖酐可进入肾小管细胞，由于渗

12、透作用，促使肾小管细胞严重肿胀，以致管腔闭塞，引起急性肾功能不全。少尿病人用低分子右旋糖酐应慎重。 临床上使用右旋糖酐需注意以下情况：右旋糖酐不含红细胞，无携氧能力，大量失血时，尚应输入一定量的全血；会发生红细胞假凝集现象，在作血型鉴定和交叉配合试验时应注意：大量输入右旋糖酐后，有时会引起凝血障碍，可能与血小板及IV因子活力降低有关；偶可出现 过敏反应，甚至休克，原因尚不明了。,外科学总论：血浆增量剂,血浆增量剂：,（二）羟乙基淀粉代血浆由玉米淀粉制成。6羟乙基淀粉输入人体后，在血中存留率4小时为80。24小时为60，以后血中浓度逐渐降低，并很快从尿排出。羟乙基淀粉无毒性、抗原性和过敏反应，对

13、凝血无影响。 羟乙基淀粉注射液为6羟乙基淀粉等渗氯化钠溶液，近年来应用较多的是6羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆，其电解质与血浆相近，含有钠、钾、氯和镁离了,并含有碳酸氢根，能提供碱储备，是一种较好的血浆增量剂。,外科学总论：血浆增量剂,血浆增量剂：,它不仅具有补充血容量 ，维持胶体渗透压的作用,尚能补充功能性细胞外液的电解质成分，预防及纠正大量失血和血液稀释后可能产生的酸中毒，效果优于羟乙基淀粉氯化钠血浆。临床上多用于血液稀释疗法，治疗各种微循环障碍性疾病。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量 锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经一体液因

14、子失调的一种临床症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,多种神经一体液因子参与休克的发生和发展。 所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。有效循环血量依赖于：不足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而

15、发生休克。,外科学总论：第一节概述,第一节概述：,在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。,外科学总论：一、战伤休克的发病情况,一、战伤休克的发病情况：,休克是战伤常见的严重并发症之一。在常规武器战争中，发生率约1020；在核战争时，其发生率可达2030，或更高。战伤休克的病因是以组织的严重损伤和大量失血或失液为主。此外，战时 还与伤员过度疲劳、饥饿、脱水、中暑、受寒、感染等因素有关。 与战伤有关的血容量减少的原因最常见的是： 1。,外科学总论：一、战伤休克的发病情况,一、战伤休克的发病情况：,大量失血如炸伤（炮弹、地雷）引起的多处伤、肢体残 缺、骨折、腹腔脏器伤、血气胸等。 2。心脏、大血管伤以及内脏出血未被迅速制止； 3。遭受枪弹、弹片伤，或挤压后软组织血管内的血浆大量外渗到组织间隙； 4。心脏损伤（或受压）导致心脏的血液回流及搏血障碍； 5。弥漫性血管内凝血或肺动脉栓塞（组织碎片、脂肪颗粒、微血栓等），造成血流障碍，使回心血量及左右心搏血量减少 。,外科学总论：一、战伤休克的发病情况,一、战伤休克的发病情况：,因此，实施救治时，应依据伤情和伤因采取针对性的纠正措施