社区居民健康档案

1、社区居民健康档案 重庆市全科医学教育中心chong qing general practice education center 二oo三年六月内容提要o 居民健康档案的目的与意义、基本要求o 居民健康档案书写：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案o 居民健康档案的管理o 全科医生采用以问题病人为中心的健康档案（problem-centered health record） 包括：个人、家庭、社区档案-提供以人为本的健康照顾o 专科医生多采用以疾病医生为中心的病史记录 （disease-centered medical record ） 包括：门诊病历、住院病历、保健卡-诊治疾病建立居民健康档

2、案的目的与意义o 掌握居民的基本情况和健康状况o 开展全科医疗服务的必备工具（全面连续记录，了解原因和需求、利于资源等）o 解决社区居民健康问题提供依据（疾病谱、死因谱）o 为全科医学教育与科研提供信息资料o 评价社区卫生服务提供依据o 解决医疗纠纷等提供客观依据基本要求o 真实性o 科学性（规范可交流，如图表、文字描述、计算单位、符号等）o 完整性o 连续性（soap及流程表）o 可用性（死、假）-保存简便、查找方便，设计科学、合理，记录条理清晰、明了。个人健康档案o 使用频率高、价值高。o 主要包括：以问题为中心的个人健康问题记录； 以预防为导向的周期性健康检查。1、基本资料、2、健康问题

3、目录、3、问题描述、4、病情流程表、5、会诊和转诊、6、周期健康检查记录以问题为中心的健康档案及记录方式o 基础资料o 问题目录o 流程表o 问题描述o 会诊与转诊o 首页o 档案号：年号-社区代号（大、小）-组或居委会代号-家庭代号-个人编码。o 婚姻：包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。o 职业：应具体填写工人、农民、公务员、军人、商人、教师、医生、学生、公司职员、服务员、个体工商户、无业、退休（应注明退休前职业，如“退休教师”“退休工人”等）以及其他种类。o 学历：文盲、小学、初中、高中技校、大专、本科、研究生及以上。o 门诊流程基础资料o 人口学资料o 临床资料o 健

4、康行为资料（备忘录、一般资料、个人行为资料）o 一般情况o 系统回顾：第一次就诊时应做系统回顾，了解过去是否有过严重疾病史、住院史、手术史，并对健康状况做出全面评价。填写时只记录阳性资料和整体印象。如1983年11月发现左上肺浸润型肺结核，抗痨治疗1年半后痊愈。o 精神生活史：记录既往的精神疾病史和重大生活事件，必要时可做一次相关的心理测验，了解目前的精神状态。如1993年1月5日做心理测验提示焦虑倾向。o 社会适应状况：主要反映政治、经济、文化、教育、职业、宗教、信仰、人际关系等方面的适应情况以及应付紧张的方式。如从2000年2月与同事关系紧张，同年6月要求调离原岗位成功。o scl-90评

5、分：包含90个项目、分5级评分的精神症状自评表，用来衡量病人的主观症状及其严重程度。有10个因子，即90项目分为10大类，每一类反映病人的某一方面的情况。90项症状自评量表请参考有关书籍。o 个性特征o 包括气质类型、性格、艾森克人格问卷、能力、智商防御机制以及行为类型。可以由全科医生填写，也可以由精神科医生或心理医生填写。相关的测量表参考有关书籍。o 医学知识评分（0-5分）对医学知识了解程度o 健康价值观评分（0-5分）对自身健康关心程度o 社会支持评分（0-5）资源程度医学知识评分：o 0分：文盲、经医生解释后不能明白自身问题者 o 1分：经医生解释后能明白自身问题者o 2分：久病成医者

6、o 3分：对医学感兴趣并经常阅读有关书刊者o 4分：自学医学或当学徒成医者o 5分：自己是医生或学过医学者健康价值观评分：o 是指个人对自身健康的关心程度和价值观念。o 0分：对自身健康漠不关心、万不得已才看病者o 1分：因主观原因（怕麻烦、认为问题不严重、能熬过去）而经常延误就医者o 2分：因客观原因（经济、路途太远、交通不便）而经常延误就医者o 3分：有病及时就医者o 4分：有病及时就医且无病知预防者o 5分：十分注意保养身体且经常咨询或定期做体检者o 宗教：注明信教的方式、程度、对生活和人生观的影响。o 迷信：是否有迷信思想或心理，严重程度，是否有不良行为。o 自我保健能力：通过以上评价

7、可以看出个人的自我保健能力，可分为很强、强、一般、差、很差5级。社会支持o 可凭印象打分 o 0分：没有交往o 1分：偶尔交往o 2分：经常交往o 3分：经常互相帮助o 4分：有困难时是主要的帮助者o 5分：有困难是唯一的帮助者o 备忘录o 是记录个体健康状况的特殊情况。o 血型：已知则填上，如果未检查过，建议病人做一次，并说明其重要性。o 变态反应史：是否对酒精、鱼虾、花粉、油漆、尘螨等过敏。o 药物过敏史：是否有过使用某种药物过敏的病史，说明药物名称及反应特征。o 残疾：提醒医生病人可能有某些方面的缺陷，避免触及，同时了解病人的特殊需要，便于与病人顺利交流。o 严重疾病：是指对病人的生活和

8、生命有重大影响的疾病，如癌症、精神病、肾衰、艾滋病、性病，合并有严重并发症的慢性病如糖尿病眼病，高血压脑病等。 o 特殊病史：如重大生活事件（近期丧偶、离婚、失恋等）、精神状况（忧郁、企图自杀、严重失眠、焦虑等）、社会生活史（社交恐惧、沉默症、反社会人格等），了解以上病史，有利于医生采取正确的策略与病人交谈。o 免疫接种：儿童应详细列出免疫接种的计划和接种情况，成人则回忆免疫接种的历史。o 在备忘录中，暂时没有的或阴性的项目不能填写“无”或“未发现异常”，应保留空白，将来若出现了再具体填写。若有关内容发生变化时，应在相应的位置及时加以说明，写清变化的原因及时间 o 个人行为情况个人行为资料o

9、包括个人的身高、体重、血压、睡眠习惯、运动、吸烟、饮酒、饮食习惯、生长发育、爱好、成长历程等。o 身高、体重、血压按第一次测量结果填。o 睡眠习惯：早睡、晚睡、入睡困难、早醒、梦魇、安眠药依赖等。o 锻炼：职业中的活动量多少，是否久坐，如有活动，则活动规律怎样。o 生长发育：是指儿童o 个人成长：主要了解这个人经历过什么生活事件、受过什么教育以及什么样的环境熏陶，形成了什么样的个性。健康问题目录o 问题的定义：1、需要诊断、处理的任何问题2、病人干扰生活的任何事情（过去、现在、未来）o 问题类别：1、主要问题-长期或尚未解决的问题2、暂时性问题-急性、一次性或自限性（目的：在短时间内了解该个体

10、在一段时间内的主要健康问题，顺序按发生问题的确认时间顺序逐一分类记入）问题描述o s：subjective 主观资料o o: objective 客观资料o a: assessment 评估o p: plan 计划o s、病人提供的主诉、病史、家族史、生活史。表述病人的原意。o o、医生诊疗过程所观察到的病人资料。包括：体征、实验室及辅助检查；病人态度、行为；家访o a、疾病诊断，程度与预后，整体评估。 采用wonca制订国际分类o p、针对病人健康制订的：诊断、治疗、病人教育、是否需要转诊和会诊等。问题描述的特点：o 1、生物-心理-社会o 2、整体性评估后处理o 3、格式简单、明快“soa

11、p”o 病史记录病情流程表o 对某一主要问题在某一段时间内的进展的摘要。o 反映该问题有关的一些重要指标动态变化过程如：主诉、症状、生理生化指标、检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式、心理测验结果o 主要用于慢性病和某些特殊疾病的观察、处理记录并非全部分健康问题所必备。示例2：问题1 高血压日期与时间 血压 眼底 心率 蛋白 用药建议 95、5、20 180/110 ii 96 + 心痛定10mg3/日 95、5、21 180/106 92 . 95、6、15 150/90 80 - 心痛定5mg3/日 会诊与转诊记录o 协调性服务的重要手段。o 会诊与现行医院会诊一样。o

12、 转诊记录：双向转诊单。会诊、双向转诊单保健卡o 儿保与妇保 住院记录健康教育记录周期性健康检查记录周期健康检查设计原则o 1、明确社区诊断基础上设计人群通用方案如儿童、成人。o 2、个体化方案：o 一生中应该做哪些检查？o 各项检查最合适的年龄段是什么？o 检查的间隔时间以多少为好？家庭健康档案o 基本资料o 家系图o 家庭功能评价（apgar、圈）o 家庭成员一览表o 家庭生活周期o 家庭主要健康问题（目录、描述、流程）o 首页o 基本情况o 家系谱o 成员一览表示例3社区健康档案o 记录社区卫生资源、主要卫生问题及居民健康状况等信息系统性资料。o 包括：社区基本资料 社区卫生服务状况 居

13、民健康状况社区基本资料o 社区自然环境（地理与资源）o 经济状况（居民年经济状况）社区卫生服务状况o 卫生服务机构（医疗保健、医学教育、福利）o 社区卫生服务统计（门诊、家访、转诊、会诊）居民健康状况o 1、人口学资料数量、结构（性比、年龄、负担人口比、文化、婚姻、家庭）o 2、行为生活方式资料o 3、疾病、伤残指标o 4、期望寿命和寿命损失 家庭类型疾病谱与死因谱期望寿命o 一个较公认、权威的反映社区居民健康状况的指标。健康档案的管理o 常规：建立、保管、使用o 建立：编号、入档、顺序排列o 保管：编号归档存放o 利用： 工具就诊/计算机 范围评估、处理、防保、质量、科研、教学计算机管理注意事项o 1、准确性o 2、及时备份o 3、保密性o 4、安全性o 5、升级问题计算机管理的优点o 1、简便、快捷o 2、灵活输入和输出功能（图文）o 3、多用户、一次输入o 4、统计功能，远程会诊o 5、决策辅助功能o