小儿口腔手术麻醉的几个特殊问题 PPT课件.pptx

1、,小儿口腔手术麻醉几个特殊问题,小儿麻醉,1个月以内 新生儿 1岁以内 婴儿 2-3岁 幼儿 4-12岁 儿童,年龄越小，解剖生理差别越大,小儿麻醉风险大,风险因素,呼吸道感染 气道痉挛 困难气道 先天性心脏病 早产儿 低体温 父母和患儿的焦虑情绪 ,01,急性上呼吸道感染,02,支气管哮喘,03,先天性心脏病,04,系统性特殊疾病,05,医患配合困难相关因素,Contents,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染,麻醉危险,39次/年，每次持续710d 呼吸道并发症的风险增加27倍 儿童麻醉取消手术最常见的原因,急性上呼吸道感染危害,麻醉危险,憋气 支气管痉挛 喉痉挛 肺不张 拔管后喉炎及术后

2、肺炎,并存的危险因素,气管内插管 气道内的操作 鼻充血 早产 小婴儿,麻醉关注要点,麻醉危险,喉罩可将风险降至最低,气管插管会使呼吸道并发症的风险增加11倍,呼吸道感染，最好推迟46周再行择期手术,使用丙泊酚降低麻醉风险,支气管哮喘,是由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病.慢性炎症与气道高反应性相关 广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，强度随时间变化,支气管哮喘,诱发因素,麻醉危险,呼吸道感染 过敏源 空气污染 温度变化 运动 焦虑 ,麻醉危险,麻醉关注要点,先天性心脏病,先天性心脏病,先天性畸形中最常见的，约占先天畸形的28%

3、 先天性心脏病的种类很多 临床表现主要取决于畸形的大小和复杂程度 复杂而严重的畸形在出生后不久即可出现严重症状 室间隔缺损、动脉导管未闭等，早期可以没有明显症状，但疾病仍然会潜在地发展加重，需要及时诊治，以免失去手术机会,经常感冒、反复呼吸道感染，易患肺炎 生长发育差、消瘦、多汗 吃奶时吸吮无力、喂奶困难，或婴儿拒食、呛咳，平时呼吸急促 儿童诉说易疲乏、体力差 口唇、指甲青紫或者哭闹或活动后青紫，杵状指趾 喜欢蹲踞、晕厥、咯血 听诊发现心脏有杂音,主要症状,诊断,症状、体征、心电图和超声心动图 对合并多种畸形、复杂疑难的先天性心脏病，有选择地采取三维CT检查、心导管检查或心血管造影等检查手段,

4、充分评估心内杂音,心内分流和预防性抗生素的使用,有菌血症风险的外科手术（如牙科手术） 心脏杂音，区分生理性和病理性 了解分流的基本生理特点是预测潜在的围手术期循环问题的关键 左向右分流的情况下会出现肺循环负荷过度，导致肺循环衰竭 应激刺激（如缺氧、高碳酸血症、低血压和低温等），肺血管阻力也会增加,可能导致左向右分流的反转,麻醉关注要点,系统性特殊疾患,唐氏综合征(DOWN),21-三体综合征，又称先天愚型或Down综合征 发生率较高，1/500W,天才指挥家舟舟就是唐氏综合征患者上帝关了一扇门，说不定又为你打开了一扇窗,体貌特征,患儿具明显的特殊面容体征 骨龄常落后于年龄，出牙延迟且错位 头发

5、细软而较少。 前囟闭合晚 四肢短，由于韧带松弛，关节可过度弯曲，手指粗短，断掌,先天性心脏缺陷(将近40) Eisenmenger综合征 相对免疫缺陷反复呼吸道感染,癫痫(见于将近10的病人) 寰椎枢椎不稳定(见于将近30的病人) 肥胖，扁桃体/腺样体肥大，OSAS,DOWN麻醉相关风险,麻醉关注要点,气道维持困难和插管困难 避免颈部过度移动，尤其置入喉镜和安置手术体位时 Down综合征儿童声门下狭窄的发生率高：常需多备一根细气管导管,高风险病人术后入ICU加强监测和治疗 可能出现肌张力过低(将近75的病人)，麻醉后维持气道通畅的能力减弱，应加强监测 病人易于发生肺不张和呼吸道感染，特别是在腹

6、部和胸科手术之后。,严格无菌操作，避免增加感染 术后镇痛可能会成为问题。尽可能考虑区域阻滞，合适的病人可使用PCA,癫痫,大发作，强直-阵发性发作，约占50% 小发作，失神发作，主要见于儿童失神癫痫 局灶性发作，局部症状 精神运动性发作，各种各样的精神运动性或精神感觉性失常,临床表现,不同的年龄组常见癫痫病因,不同年龄段常见非癫痫性发作,麻醉危险,麻醉关注要点,早产儿,37周胎龄的新生儿,麻醉手术中易受体温过低、疼痛和酸中毒刺激而导致肺血管收缩反应 脑干发育不成熟，术后24h呼吸暂停、间断呼吸和心动过缓常见 支气管和肺部发育不良，增加发生支气管痉挛和缺氧的风险,早产儿,是否是早产儿非常重要，因

7、为早产的后遗症会影响患儿的麻醉管理和一些可预期的并发症发生 术前需详细了解患者的神经发育、气道异常、手术史、插管史和一般医学健康资料 建议患儿接受术后24h的麻醉监测,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,以上呼吸道部分阻塞和（或）暂时性完全阻塞为特征的睡眠障碍 在儿童中相对普遍,28岁发生率1%5% 呼吸暂停无性别差异，并且与体型无关 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停多数需要通过手术治疗 多导睡眠图是诊断的金标准,病因,扁桃体和腺样体增生肥大 睡眠时上呼吸道塌陷阻塞导致呼吸暂停、通气不足，同时伴有打鼾，频繁发生血氧饱和度下降 可有严重的并发症，如肺源性心脏病、肺动脉高压、认知学习障碍等 额外的检查来评

8、估心血管状况,OSAS麻醉风险,气道管理是挑战 应用阿片类药物时更容易发生呼吸抑制 患儿在术后恢复期需要更严密的监测,恶性高热,小儿发生率为1/15,000, 占总发生例数的52% 截止到2004年我国报道的恶性高热共有37例，死亡率：71.4% 脊柱侧弯、斜视、上睑下垂、脐疝、腹股沟疝等患者中发生率高,高危人群，重点关注,先天性凝血功能障碍,血友病C 症状轻，有时仅在手术、拔牙或损伤后出血,乳胶过敏,人群乳胶过敏的发病率为1%6% 高风险患儿：脊柱裂、骨髓发育不良、泌尿道畸形以及有多次手术史的患儿，乳胶过敏的发病率高达73%,医患配合困难相关因素,父母和患儿的焦虑情绪,年龄较小 第1次手术

9、不良手术经历 手术时间 父母自身情绪紧张,术前焦虑原因,无法进入手术室 不能配合治疗,孤独症,临床表现,兴趣狭窄及刻板重复 对一般玩具及游戏缺乏兴趣，而对一些通常不作为玩具的物品却特别感兴趣，如车轮、瓶盖等圆的可旋转的东西 约3/4该症患儿存在精神发育迟滞 约1/3-1/4患儿合并癫痫 部分患儿在智力低下的同时可出现“孤独症才能”，如在音乐、计算、推算日期、机械记忆和背诵等方面呈现超常表现,孤独症交流障碍,以哭或尖叫表示不舒适或需要 表情漠然，很少用点头、摇头、摆手等动作来表达,理解力受损 言语发育迟缓或不发育 言语形式及内容异常 言语运用能力受损,非言语交流障碍,语言交流障碍,智力障碍,麻醉关注点,温馨的环境 人性化个体化的服务 麻醉前必须稳定患儿情绪，解释疏导