常见影响凝血机制抗菌药物与其处理措施 PPT课件.ppt

1、常见引起凝血障碍的抗菌药物,及其处理措施,五、对策,四、抗感染药引起血小板减少症的影响因素,三、致凝血功能障碍的抗菌药物,二、抗菌药物致凝血功能障碍机制,一、概述,患者，女，,86,岁，因肺部感染合并慢性肾功能不全（尿毒症期）入,院。入院实验室检查,:,血浆凝血酶原时间（,PT,）,15.,4,s,，凝,血,酶,原,活,动,度（,PTA,）,82%,，国际,标,准,化,比,值（,INR,）,1. 23,，活化部分,凝血,活,酶,时,间（,APTT,）,36. 4 s,，血小板,123,10,9,L,-1,。给予头孢哌,酮,/,舒巴坦钠,1.,5,g,ivgtt,tid,。用药至第,7,天，实验

2、室检查：,PT,105.,8,s,，,PTA 13%,，,INR 3. 82,，,APTT 49. 7 s,，血小板,123,10,9,L,-1,。患者,凝血,功能出现严重异常,，患者出现全程肉眼血尿，面颊部可见大小约,2,cm,3 cm,瘀斑,1,处。立即停用头孢哌酮,/,舒巴坦钠，输注新鲜冰冻血浆,400,mL,，之后每日输注,200,mL,，并同时给予维生素,K,1,10,mg,im,bid,；,卡络磺钠,60,mg,ivgtt,qd,。至第,15,天，患者血尿消失，皮肤未见有新,出血点。复查凝血功能恢复正常。,举,例,患儿，男，,56 d,，患儿母亲口服阿莫西林,0. 5 g,，,ti

3、d,，用药期间未,停止哺乳，患儿母亲服药,4,次后，患儿全身皮肤出现散在针尖大小出,血,点,，,以,双,下,肢,为,主,，,左,下,肢,可,见,瘀,斑,。,实,验,室,检,查,，,PLT,4,10,9,L,-1,，诊断为,血小板减少,性紫癜，入住儿科重症监护室。急输,入血小板支持治疗，给予人免疫球蛋白和甲泼尼龙对抗免疫反应。治,疗过程中未见新出血点，血小板指标逐渐改善，治疗至第,12,天,PLT,上,升至,469,10,9,L,-1,，患儿瘀斑完全消退，痊愈出院。,举,例,患者，男性，,74,岁，因胸腔积液和慢性阻塞性肺疾病给予左氧氟沙,星,0.,3,g,，静脉滴注，,qd,。用药前查,PLT

4、,108,109,L-1,，用药至,13,d,时,PLT,降至,10,10,9,L,-1,，立即停用左氧氟沙星，连续,3 d,输注血小板，,同时给予其他支持治疗，治疗,12,d,后患者血小板恢复至,105,10,9,L,-1,。,目前有报道致血小板减少或血小板减少性紫癜的喹诺酮类包括：,培氟沙星、加替沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、莫西沙星、,环丙沙星。,举,例,患者，男性，,74,岁，因外伤致右眼结膜下出血、视网膜震荡伤，予,庆大霉素、眼宁肌注，每日,2,次；,50%,葡,萄,糖注,射,液,40ml,加,维,生,素,C,lg,、地塞米松,5mg,静脉推注，每日,1,次；,0.25%,氯

5、霉素滴眼液点,眼，,4,小时,1,次。治疗第,5,天患者,出现氯霉素点眼后刺痛感加重，双上,肢出现多处红紫色片状的引致血小板减少症的抗菌药物斑块，并有疼,痛。查血小板,90,10,9,L,-1,，出凝血,时间正常。停用氯霉素滴眼液，,其他治疗不变，皮肤疲斑逐渐变小，色泽变浅，,10,天,后,疲,斑,消,失，,血,小板计数,200,10,9,L,-1,。,举,例,患者，女性，,38,岁，行全子宫及左侧卵巢切除，术后,予青霉素,800,万,U,及,0.2%,甲硝唑注射液静脉滴注，术后,3,天患者乏力、头晕，查,血小板,100,10,9,L,-1,，第,4,天查血小板,106,10,9,L,-1,，

6、即停用甲硝唑，,改用卡那霉素，,2,天后患者头晕症状减轻，血小板升至,218,10,9,L,-1,。,举,例,29,例因应用万古霉素致血小板减少的患者中，,10,例有严重出血，面,颊黏膜有鲜红的点状出血和渗出。,10,例患者中还有胃肠道出血,2,例，,肺内出血,2,例，肉眼血尿,1,例。在万古霉素治疗开始后,8,d,，,血小板计,数,平均,下降,93%,。平均最低值计数为,13.6,10,9,L,-1,。停用万古霉素,1,周后血小板恢复至正常值。,举,例,利奈唑胺用于治疗,50,例革兰阳性菌感染的老年患者中，,24,例出现血,小板减少症，,血小板计数显著下降,，平均出现在治疗的第,7,天，最低

7、,值出现在停药后,1 2 d,。,3,例男性患者，年龄,46 91,岁，给予利奈唑胺,600 mg,，静脉滴注，,bid,。给药前,PLT,正常，治疗,3 17 d,后均出现,血小板减少,。,PLT,分别,为,95,10,9,L,-1,、,74,10,9,L,-1,、,86,10,9,L,-1,。停用利奈唑胺，改用亚胺,培南,/,西司他丁钠、万古霉素、美罗培南等药物，其他治疗不变，,2 9,d,后,PLT,恢复正常。,举,例,?,致凝血功能障碍的药物涉及各大类：,?,-,内酰胺类,?,氟喹酮类,?,糖肽类,?,唑烷酮类,?,氯霉素,?,磺胺类,?,利福霉素类,?,概,述,?,抗菌药物引起凝血障

8、碍,抗菌药物是临床常用药物，相关报道表明,在药物引起血小板减少的患,者中，抗感染药在其中所占的品种和几率都很大。其所引起血小板减少、,凝血因子生成障碍、甚至严重的出血性疾病越来越被临床关注。,当人体内血小板计数（,PLT,）,100,10,9,L,-1,时，可确诊为血小板减少,症。,?,出血性不良反应的临床表现,皮肤黏膜出血（皮下瘀斑、紫癜），胃肠道和泌尿道出血，甚至脑出,血导致死亡。,概,述,抗菌药物致凝血功能障碍,机制,骨髓抑,制作用,A,免疫性,PLT,减少,B,影响,VitK,合成,C,影响谷氨酸,-,羧基化反,应,D,抗菌药物致凝血功能障碍机制,代表药物：,氯霉素、,两性霉素,B,药

9、物自身免疫性,药物的半抗原性,VitK1-,来源于食物（,40%50%,）,VitK2-,肠道合成（,50%60%,）,分子结构：,N-,甲基硫四氮唑,侧链基团,可能机制,免疫性,PLT,减少,影响谷氨酸,-,羧基化反应,骨髓抑制作用,影响,VitK,合成,抗菌药物致凝血功能障碍可能机制,骨髓抑制作用,（骨髓巨核细胞数减少，血小板数量减少。代表：氯霉素、,两性霉素,B,。严重程度多与用药剂量相关，在血小板减少的同时常伴有其他,血细胞减少。应常规监测,PLT,。及时停药多可恢复）,免疫性,PLT,减少,（药物自身免疫性（磺胺类，与血浆蛋白载体结合形成抗,原，激发机体产生抗体，抗原与抗体结合形成免

10、疫复合物并特异性地吸附在,血小板上，以药物,-,血小板,-,抗药物抗体三重复合物激活补体，导致血小板破,坏。药物的半抗原性（,-,内酰胺类、大环内酯类，作为半抗原首先与血小,板表面的蛋白牢固结合使之具有免疫原性，刺激机体产生抗体，抗体与抗原,结合后被单核巨噬细胞系统吞噬破坏。）,影响,VitK,合成,广谱抗菌药物可抑制肠道内产生维生素,K2,的菌群，而致维生,素,K,缺乏，由此致维生素,K,依赖性凝血过程阻断而出血。,影响谷氨酸,-,羧基化反应,（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢米诺、氟氧头孢、,头孢孟多、头孢美唑、头孢甲肟、头孢尼西等，主要的原因可能是其分,子结构中带有,N-,甲基硫四氮唑侧链基团，

11、这种结构与谷氨酸相似，可直,接干扰维生素,K,参与谷氨酸,-,羧化反应，导致依赖维生素,K,的凝血因子、,、等的水平降低，从而导致出血。,抗菌药物致凝血功能障碍机制,致凝血功能障碍的抗菌药物,根据抗凝血机制可以将抗菌药物分为以下几类：,?,一、减少血小板,?,二、抗血小板聚集,?,三、抑制肠道菌群，减少维生素,K,吸收,?,四、干扰维生素,K,循环、阻抑凝血因子生成,?,五、凝血酶原时间延长等其他机制,致凝血功能障碍的抗菌药物,?,一、减少血小板,大部分抗菌药物可减少血小板致凝血功能障碍。,以下为无血小板减少不良反应报道的药物：,头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢丙烯（国外报道凝血酶时间延长）、头,孢

12、他美酯（血小板增多）、,链霉素、卡那霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素、依,替米星、,红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、磷霉素、,多粘菌素、,去甲万古霉素、,诺氟沙星、左氧氟沙星、罗氟沙星、依诺沙星、,替硝唑、奥硝唑、,呋喃妥因、,克霉唑、益康唑、伊曲康唑、伏立康唑、制霉菌素、,吡嗪酰胺、乙胺丁醇、帕尼培南,-,倍他米隆等。,致凝血功能障碍的抗菌药物,利巴韦林无血小板减少不良反应报道。,影响血小板的抗病毒药物中，阿昔洛韦（血小板减少性紫癜、弥散,性血管内凝血、血小板减少）、更昔洛韦和伐昔洛韦（血栓性血小板,减少性紫癜）最为严重。,致凝血功能障碍的抗菌药物,?,二、抗血小板聚集,拉氧头孢

13、、头孢米诺钠、头孢他啶、头孢克肟、头孢布烯。此类药,物,7,位碳原子的取代基中有,-COOH,基团，有阻抑血小板凝集功能，,但影响较轻。,致凝血功能障碍的抗菌药物,?,三、抑制肠道菌群，减少维生素,K,吸收,所有头孢菌素类药物，长期应用时，作用尤为明显。,氯霉素及甲砜霉素，长期口服可抑制肠道菌群，使维生素,K,合成,受阻。,致凝血功能障碍的抗菌药物,?,四、干扰维生素,K,循环、阻抑凝血因子生成,头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢甲肟、头孢美唑、头孢米诺、,头孢替安、头孢匹胺、头孢唑啉、头孢曲松。,此类药物具有,N-,甲基硫化四氮唑侧链，可与维生素,K,竞争，从而,阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常

14、的凝血酶而致凝血障碍，引起意外出,血。,肝肾功能不全、老年病人、营养不良及合并使用其他影响凝血作用,的药物（如华法林）时，影响较为显著。,以上药物中以头孢哌酮、拉氧头孢影响凝血功能较为严重。,致凝血功能障碍的抗菌药物,?,五、凝血酶原时间延长等其他机制,青霉素,G,（大剂量使用时）、哌拉西林、阿莫西林、头孢噻吩（大,剂量一日,300mg/kg,，减量至,200mg/kg,时，症状消失）、头孢噻肟、,头孢吡肟、亚胺培南西司他汀、克拉霉素、环丙沙星、洛美沙星（纤,维蛋白溶解增多，引起止血障碍）、莫西沙星（凝血因子,减少）。,此外，大环内酯类、喹诺酮类、甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、硝酸咪,康唑、酮康唑、

15、氟康唑、伏立康唑等抗菌药物可以抑制肝药酶，增加,华法林的血药浓度，与华法林合用时，增加华法林的抗凝作用。,致凝血功能障碍的抗菌药物,抗感染药引起血小板减,少症的影响因素,用药剂量,剂量越大血药浓度越高，发生概率越高。,用药时间,因药物及其作用机制不同而异。时间短者用药,后数小时出现血小板减少，一般在用药后,1,2,周发病，时间长者数周甚至数月发病。,肝肾功能,肝肾功能不全的患者，往往药物代谢和排泄减,慢，血药浓度增高，发生血小板减少的概率,增加。,联合用药,联合应用对血小板有影响的药物、肝药酶抑制,药或经相同代谢途径的药物，凝血功能障碍,的发生率增加。,抗感染药引起血小板减少症的影响因素,其他,年龄、疾病状态、饮食、个体差异等因素。,对,策,对,策,治疗时注意预防和处理相关不良反应,避免进一步出血的发生,一般可自行恢