甲状腺疾病讲稿.ppt

1、16:02:12,1,甲 状 腺 疾 病,中国医科大学附属第一医院 血管甲状腺外科,甲状腺疾病,2,单纯性甲状腺肿 甲状腺机能亢进的外科治疗 甲状腺炎及甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺结节的诊断和处理原则 颈部肿块,甲状腺疾病,3,甲状腺解剖和生理概要,位置：甲状软骨下，气管旁 30g 组成： 峡部 侧叶 (锥状叶) 被膜：固有被膜 外科被膜 外科被膜作用： 1)悬吊和固定甲状腺 2) 易于剥离，便于手术操作,甲状腺疾病,4,甲状腺疾病,5,甲状腺解剖和生理概要,血运： 甲状腺上动脉颈外动脉 甲状腺下动脉锁骨下动脉 甲状腺上静脉颈内静脉 甲状腺中静脉 甲状腺下静脉无名静脉 淋巴： 颈深淋巴结（沿颈

2、内静脉排列）,甲状腺疾病,6,甲状腺解剖和生理概要,神经： 喉上神经迷走神经 与上动脉伴行 内支：感觉支喉粘膜 外支：运动支环甲肌 损伤：饮水呛咳音调降低 喉返神经迷走神经 支配声带运动 多在甲状腺下动脉的分支间穿过 损伤： 声音嘶哑,甲状腺疾病,7,甲状腺疾病,8,甲状腺疾病,9,甲状腺疾病,10,甲状腺解剖和生理概要,功能： 合成 贮存 分泌甲状腺素（T3 T4） 1)增加氧耗和产热 2)促进分解 3)促进生长发育 TRH TSH T3T4 下丘脑垂体甲状腺 轴 反馈机制 负反馈机制,甲状腺疾病,11,单纯性甲状腺肿,病因：1)原料缺乏 2)需要量增加 3)合成分泌障碍 临床表现：女性多见

3、 甲状腺肿大弥漫性/结节性 压迫症状: 气管压气感呼吸困难 气管软化塌陷 静脉面部肿胀青紫 神经声音嘶哑饮水呛咳 食管吞咽困难 颈神经节Horners syn 恶变倾向,甲状腺疾病,12,单纯性甲状腺肿,临床表现： 其他胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿 诊断及检查： 甲功系列 颈部正侧位像 甲状腺彩超 同位素核素扫描 细胞学检查,甲状腺疾病,13,单纯性甲状腺肿,治疗： 生理性：补充含碘食物 青年人：小剂量甲状腺素 外科手术指征：甲状腺大部切除术 ）有压迫症状 ）胸骨后甲状腺肿 ）巨大甲状腺肿 ）继发甲亢 ）疑有恶变 预防：加碘盐,甲状腺疾病,14,甲状腺疾病,15,Figure 21-12. O

4、perative technique of thyroid lobectomy. The neck is extended and a symmetrical, gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle.,甲状腺疾病,16,Figure 21-13. Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracte

5、d laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely.,甲状腺疾病,17,Figure 21-14. The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The

6、 middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid.,甲状腺疾病,18,Figure 21-15. The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerv

7、e from damage. This nerve can be seen in many patients.,甲状腺疾病,19,Figure 21-16. The thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not liga

8、ted laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed. Fig 21-1

9、6b. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands. From: Kurihara H, Takash M: Operation 35:1077, 1981, with permission.,甲状腺疾病,20,甲状腺疾病,21,甲状腺功能亢进的外科治疗,定义：由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称 分类：原发性甲亢-20-40岁，女，突眼。 继发性甲亢-结甲，40岁

10、以上，无突眼，心肌损害。 高功能腺瘤-自主高功能结节，无突眼。 病因：尚未完全明了，自身免疫系统疾病。 ,甲状腺疾病,22,甲状腺功能亢进的外科治疗,临床表现：甲状腺肿大 烦躁易怒失眠多梦怕热多汗 皮肤潮红食欲亢进体形消瘦 心悸脉快脉压增大内分泌紊乱 诊断：甲状腺肿大甲状腺激素分泌过多症候群 判断病情程度和治疗效果的重要指标： 心悸脉快 脉压增大！,甲状腺疾病,23,Figure 11-1. Graves disease patient with exophthalmos and vitiligo.,甲状腺疾病,24,甲状腺功能亢进的外科治疗,特殊检查方法： 基础代谢率：（脉率脉压）111 摄

11、131碘率：h25% 24h50% T3T4测定： 外科手术指征： ）继发性甲亢 ）高功能腺瘤 ）中度以上原发性甲亢 ）有压迫症状 ）疑有恶变者 ）内科治疗无效者,甲状腺疾病,25,甲状腺功能亢进的外科治疗,手术禁忌证-1.青少年患者； 2.症状较轻者； 3.老年病人或有严重器质性疾病不能 耐受手术者； 术前准备-目的 避免甲亢病人在基础代谢率高 亢的情况下进行手术 保证手术顺利进行 预防术后并发症的发生,甲状腺疾病,26,甲状腺功能亢进的外科治疗,术前准备：一般准备：镇静、安眠、消除恐惧、 减慢心率、治疗心衰 术前检查：颈部摄片、喉镜检查、甲功五项 药物准备：硫脲类抑制合成 必须加用碘剂 碘

12、剂）减少释放 ）减少血流 心得安 不准备接受手术者，禁忌服用碘剂,甲状腺疾病,27,甲状腺功能亢进的外科治疗,术前准备标准： 情绪稳定 睡眠良好 体重增加 次分 ,甲状腺疾病,28,甲状腺功能亢进的外科治疗,手术原则： 甲状腺次全切除术 轻柔操作 严格止血 留置引流 保留足够腺体 避免副损伤,甲状腺疾病,29,甲状腺功能亢进的外科治疗,术后并发症： ）呼吸困难和窒息： 48小时内，最危急的并发症 出血喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤 ）喉返神经损伤：声音嘶哑 失音 窒息 ）喉上神经损伤：内侧支饮水呛咳 外侧支声带松弛音调降低 ）甲状旁腺损伤：手足抽搐,甲状腺疾病,30,甲状腺功能亢进的外科

13、治疗,）甲状腺危象：是甲亢的严重并发症 死亡率2030% 暴发性肾上腺素能兴奋 原因-术前准备不够、甲亢症状未能很好控制、手术应激 表现-高热（39）、脉快（120次/分）、烦躁 、谵 妄 、大汗、呕吐、 水样泻、昏迷、 虚脱 、休克,甲状腺疾病,31,甲状腺功能亢进的外科治疗,甲状腺危象的治疗： ）肾上腺素能阻滞剂：利血平 ）碘剂 ）激素 ）镇静剂 ）降温 ）补充能量 ）强心剂,甲状腺疾病,32,甲状腺炎,亚急性甲状腺炎： 继发于病毒性上呼吸道感染女性多见 甲状腺肿 痛 硬 吞咽困难 向耳颞部放射 分离现象：摄131碘率 治疗：小剂量激素抗生素无效 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）： 自身

14、免疫性疾病常合并甲状腺功能减退 女性多见弥漫性肿大质硬光滑 摄131碘率 血清中可检出多种抗体 治疗：甲状腺干制剂,甲状腺疾病,33,Figure 8-3. Fluorescent thyroid scan in thyroiditis. The normal thyroid scan (left) allows identification of a thyroid with normal stable (127I) stores throughout both lobes. A marked reduction in 127I content is apparent throughout

15、the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis (right).,甲状腺疾病,34,Figure 18-3. Scintiscans of thyroid. The scan on the left is normal. A typical scan of a cold thyroid nodule failing to accumulate iodide isotope is shown on the right. Incidentally, a pyramidal lobe is also seen on this scan, w

16、hich might suggest the presence of Hashimotos Thyroiditis.,甲状腺疾病,35,Figure 8-4. Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12. At age 8, they had the same height and appearance. During the intervening 4 years, small goiters developed and the growth of the twin on the r

17、ight almost stopped. Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid.,甲状腺疾病,36,甲状腺腺瘤,病理分型：滤泡状乳头状 临床表现：女性多见 单发结节质韧光滑 活动度良好 腺瘤与结甲的鉴别：）流行病学 ）结节演变 ）组织学 治疗：手术治疗（20%甲亢 10%恶变）,甲状腺疾病,37,甲状腺癌,病理分型：年龄转移途径愈后 乳头状成年女性淋巴好 滤泡状岁血运中等 未分化癌岁兼有极差 髓样癌兼有中等 临床表现：甲状腺肿物质硬不光滑活动度小 周围侵犯症状 治疗：手术为主核素内分泌放疗为辅 年龄肿瘤大小和

18、恶情程度 必要时淋巴结廓清,甲状腺疾病,38,甲状腺疾病,39,甲状腺疾病,40,甲状腺疾病,41,内分泌治疗：终身服用甲状腺素片，预防甲状腺功能减退及抑制TSH； 放射性核素治疗：术后应用131碘，适用45岁以上病人， 多发癌灶、局部侵袭 性肿瘤及存在远处转移者； 放射外照射治疗： 适用于未分化癌;,甲状腺癌,甲状腺疾病,42,甲状腺结节的诊断和处理原则,1. 病史：不少病人无症状 ，有的病人可有症状，男性更应得到重视，家族史。 2. 体格检查：明显的孤立结节是最重要的体征，检查务必仔细、全面； 明确单发 多发，弥漫性肿大或是存在其他结节。 3. 血清学检查：甲状腺球蛋白水平与腺体肿大小有关，对鉴别良恶性无价值； 用于检测是否存在早期复发。 4. 核素扫描：用于补充体格检查所见 ，提供甲状腺功能活动情况； 多数冷结节系良性病变。 （有无功能一般不能作为鉴别良性或恶性的依据） 5.B超检查：显示囊肿、混合性结节及实质性结节，提供甲状腺的解剖