诊断学临床常用生物化学检测.ppt

1、临床常用生物化学检测,武汉科技大学附属天佑医院,主要内容,血糖及其代谢产物的检测 血清脂质和脂蛋白检测 血清电解质检测 血清铁及其代谢产物检测 心肌酶和心肌蛋白检测 其他血清酶学检测 内分泌激素检测 治疗性药物监测,血糖及其代谢产物的检测, 空腹血糖 fasting blood glucose, FBG 葡萄糖耐量试验 glucose tolerance test, GTT 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 血清 C-肽检测 糖化血红蛋白检测 glycosylated hemoglobin, GHb,常用英文缩写及全称,空腹血糖,【参考值】3.96.1mmol/L,【临床意义】,空腹血糖（FPG

2、)是诊断糖代谢紊乱最常用和最重要的指标。,1、FPG增高 空腹血糖过高（impaired fasting glucose, IFG)：FPG增高而又未 达到诊断糖尿病标准。,高糖血症（hyperglycemia) FPG7.0mmol/L,轻度：7.08.4mmol/L,中度：8.410.1mmol/L,重度：10.1mmol/L,空腹血糖,【参考值】3.96.1mmol/L,【临床意义】,空腹血糖（FPG)是诊断糖代谢紊乱最常用和最重要的指标。,1、FPG增高 空腹血糖过高（impaired fasting glucose, IFG)： FPG增高而又未达到诊断糖尿病标准。,高糖血症（hyp

3、erglycemia) FPG7.0mmol/L,轻度：7.08.4mmol/L,中度：8.410.1mmol/L,重度：10.1mmol/L, 生理性增高：餐后12h、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动、胃倾倒综合症等。 病理性增高 糖尿病； 内分泌疾病：如甲亢、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等； 应激性因素：颅内压增高、颅脑损伤、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管疾病等； 药物影响：噻嗪类利尿剂、口服避孕药、泼尼松等； 肝脏和胰腺疾病：严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等； 其他：高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等。,2、FPG减低 血糖减低：FPG 3.9 mmol/L 低血糖： FPG 2.8 mm

4、ol/L 生理性减低：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期 病理性减低 胰岛素过多（相对、绝对） 对抗胰岛素的激素分泌不足 肝糖原贮存缺乏 急性乙醇中毒 先天性糖原代谢酶缺乏 消耗性疾病 非降糖药物影响：如磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等 特发性低血糖,血糖测定,二、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,早餐空腹取血，取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,正常人血糖在口服葡萄糖后半小时上升

5、,1小时到达高峰，2 小时下降，3小时恢复到空腹正常水平，且各时间点尿糖均为阴性，此为耐糖现象。而糖尿病人则不同，高峰值持续时间长，此为糖耐量异常（IGT)。,【参考值】 FPG: 3.9 6.1mmol/L 30min 1h: 7.8 9.0mmol/L, 峰值11.1mmol/L 2hPG 7.8mmol/L 3h 正常 尿糖均为阴性,1、诊断糖尿病 中华医学会糖尿病分会(CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组（WHO)1999年提出的糖尿病新诊断标准。,【临床意义】 OGTT是一种葡萄糖负荷试验，用以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力。,1、症状+空腹血糖 7.0 mmol / L 2、OGT

6、T 2小时 11.1 mmol / L 3、症状+随机血糖 11.1 mmol / L 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致， 症状不典型者，需另一天再次证实。 （尤其1、2）,空腹血糖参考值范围：3.96.1mmol/L,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),2、判断IGT FPG 7.0mmol/L，2hPG 7.8 11.1mmol/L, 高峰及恢复正常时间延迟，尿糖阳性。

7、 常见于T2DM、肢端肥大症、甲亢等。 3、平坦型糖耐量曲线 胰岛B细胞瘤、肾上腺皮质功能减退、 腺垂体功能减退等。,30 60 90 120 150,5,10,糖尿病 糖耐量受损 正常人,肾糖阈,血糖浓度,葡萄糖耐量曲线,时间（min),4、储存延迟型糖耐量曲线 提早出现峰值，且11.1mmol/L，2hPG低于空腹 水平。见于胃切除或严重肝损伤。 5、鉴别低血糖 功能性低血糖 FPG正常，高峰时间峰值正常，23h后出现低血糖。见于特发性低血糖。 肝源性低血糖 FPG低于正常，高峰提前并高于正常， 2hPG仍高，尿糖阳性。见于广泛性广泛性肝损伤、病毒性肝炎等。,二、血清胰岛素检测和胰岛素释放

8、试验,胰岛素是胰岛细胞分泌的一种主要降血糖的肽类激素,胰腺,细胞,血糖,胰岛素,血管,胰岛素检测用于了解胰岛细胞合成和分泌功能，半寿期4.5分钟。 胰岛素释放试验是反映胰岛细胞储备能力的实验，与OGTT方法相同，服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血分别测定胰岛素和C肽，了解胰岛功能。,IRT（胰岛素释放试验）,正常人空腹胰岛素浓度为10-20mU/L,1型糖尿病人很低或测不出 ,某些2型糖尿病人稍低于正常，肥胖者可正常或高于正常。 正常人餐后0.5-1小时胰岛素分泌达高峰，约为空腹胰岛素浓度的5-10倍,与血糖浓度高峰时期相匹配。2h 30mU/L，3h正常。,【临床意义】 1、糖尿病

9、T1DM T2DM,2、胰岛B细胞瘤 3、其他,胰岛素分泌模式,正常人(n=14) 2型糖尿病(n=16),800 700 600 500 400 300 200 100,胰岛素分泌(pmol/min),6a.m.,10a.m.,2p.m.,6p.m.,10p.m.,2a.m.,6a.m.,Polonsky KS,et al:N Engl J Med, 1988,时间,四、血清C肽检测,水解 胰岛素原 胰岛素+ C肽 目前胰岛素的测定方法中还没有办法提取 分离出患者本身分泌的内源性胰岛素，通常 测定的结果中都包含有胰岛素原、外源性胰 岛素,所以在测定胰岛素的同时测定C肽是非 常重要的(尤其对长

10、期使用胰岛素的患者 ）。,五、糖化血红蛋白检测,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,血红蛋白的糖基化,血红蛋白N-末端糖基化，使Hb所携带氧不易释放,Adult Hb,Fetal Hb,Non-glycated,Glycated,成人糖化和非糖化的血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准,反映了测定前1-2月内血糖的平均水平。 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,HbA1c

11、: 4% 6%，HbA1: 5% 8% 【临床意义】 1、评价糖尿病控制程度 2、筛检糖尿病 3、预测血管并发症糖化血红蛋白与氧亲和力强, 可促进组织(晶状体、视网膜、肾、周围神经 和血管等)缺氧。长期高血糖时组织细胞 HbA1c增高，会造成组织乏氧，引起糖尿病 并发症。 4、鉴别高血糖 可鉴别糖尿病性高血糖及应激 性高血糖，前者HbA1c多增高，后者正常。,【参考值范围】,世界权威机构对于糖化血红蛋白有着明确的控制指标，ADA（美国糖尿病学会）建议控制在小于7，IDF（国际糖尿病联盟）建议控制标准为小于6.5，目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6.5以下。 糖化血红蛋白与血糖的控

12、制情况4%6%：血糖控制正常。 6%7%：血糖控制比较理想。 7%8%：血糖控制一般。 8%9%：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案。 9%：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障等并发症，并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。,糖化血红蛋白的控制标准,血清脂质和脂蛋白检测,常用英文缩写及全称,高 脂 血 症 的 分 型,血清总胆固醇 （total cholesterol, TC）测定 【概述】 游离胆固醇(FC)30%+胆固醇酯(CE)70%; 其3/4存在于LDL中,1/4存在HDL中。,【参考值】 根据

13、CHO高低及其引起心脑血管疾病的危险性分为： 5.20 mmol/ L 合适水平（酶法） 5.235.69mmol/ L 边缘水平 5.72 mmol/ L 危险水平,胆固醇增高，降低常见疾病 胆固醇增高 胆固醇降低 冠心病 无脂蛋白血症 原发性高脂血症 低脂蛋白血症 动脉粥样硬化症 脂蛋白缺乏症 家族性缺乏症 内分泌疾病 严重肝脏疾病 甲状腺功能减低 急性肝坏死 糖尿病（昏迷） 肝硬化 肝脏疾病 甲状腺功能亢进 阻塞性黄疸 艾迪生病 肝癌 严重营养不良 肾脏疾病 吸收不良症候群 肾病综合征 严重贫血 慢性肾炎肾病期 白血病 应用类固醇类制剂,血清甘油三酯(triglyceride, TG)测

14、定 【概述】血清甘油三酯又称为三酸甘油酯，主要存在于前-脂蛋白和乳糜微粒中,直接参与胆固醇及胆固醇酯的合成,也是机体贮存能量的形式。测定必须在餐后小时后采血，否则形成饮食性脂血。测定分化学法及酶法，但以后者为主。 【参考值】 0.561.70 以下 合适 1.70 以上 升高,【临床意义】 升高：(1)动脉粥样硬化、肾病综合征、甲状 腺功能减退、糖尿病。 (2)胆道梗塞、原发性甘油三酯增多 症、糖原累积症。 (3)妊娠后期。 降低：(1)严重肝脏疾病、甲亢。 (2)营养不良、吸收不良综合征。 (3)低或无脂蛋白血症。,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)测定 【概述】高密度脂蛋白胆固醇可将胆固醇从

15、肝外组织转运至肝脏进行代谢，从而使外周组织中衰老的细胞膜中的胆固醇转运至肝脏代谢并以胆汁形式排出体外。因此称之为抗动脉粥样硬化的保护因子，目前认为HDL-C与心血管疾病的发病率及病变程度呈负相关。HDL-C测定的参考方法是超速离心法分离HDL后用化学法测其胆固醇含量。 【参考值】 1.03 2.07 (参照血脂异常防治建议) 1.04 以上 合适范围 0.91 以下 减低,HDL-C减低,增高常见原因 低HDL-C血症 高HDL-C血症 动脉粥样硬化 CETP缺乏症 糖尿病 HTGL活性低下 慢性肾衰 apo A合成亢进 肾病综合征 HDL受体异常 急性感染 长期大量饮酒 急性心肌梗死 原发性

16、胆汁性肝硬化 手术 CETP活性增加 烧伤 HTGL活性减低 低脂肪高糖饮食 肾上腺皮质激素 雌激素减少 烟酸及其诱导剂 药物(受体阻断剂),低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)测定 【概述】低密度脂蛋白(LDL)中45%为胆固醇,血浆中LDL是由VLDL异化代谢转变及肝脏合成分泌而来,LDL的主要功能是转运内源性胆固醇,其在动脉粥样硬化中起主要作用。 【参考值】 3.12mmol/L 以下 合适范围 3.153.61 mmol/L 边缘升高 3.64mmol/L 以上 升高,【临床意义】 降低：（1）遗传性无-脂蛋白血症； (2）肝能异常； （3）ApoB合成减少导致LDL含量减低； 升高：（1

17、）家族性II型高脂蛋白血症，高胆固 醇饮食； （2）甲减，肾病综合征，糖尿病，卟 啉病； （3）多发性肌瘤； （4）某些药物。,脂蛋白(a)【lipoprotein(a), Lp(a)】测定 【概述】脂蛋白（a）Lipoprotein（a），Lp(a)是由特异的载脂蛋白apo(a)与LDL的apoB-100以二硫键相连而成,因而脂质组成与LDL相似。apo(a)决定 Lp(a)的特异性,是Lp(a)的特异性抗原, apo(a)结构与纤溶酶原(PNG)极为相似,二者有交叉反应。apo(a)可以竞争性结合PNG受体或纤维蛋白等大分子，故认为Lp(a)不仅促进AS形成，又阻止血凝块溶解，它是动脉粥样

18、硬化的一项独立危险因子,其水平与人种有差异。Lp(a)测定多用免疫学方法。,【参考值】 0300mg/L 【临床意义】增高:(1)动脉粥样硬化的独立危险因子(2) DM、肾脏疾病、炎症、手术、创伤等,载脂蛋白(apolipoprotein, apo)测定,【参考值】 ApoAI： 1.21.6g/L 危险水平临界值：1.2 g/L ApoB ： 0.81.1g/L 危险水平临界值：1 - 1.1 g/L,【临床意义】 载脂蛋白AI是HDL的主要组成成分，其水平与冠心病的发生呈显著负相关。减低见于：冠心病、高脂血症、肝实质性病变及Tanger症; 升高见于：遗传性高HDL血症，肝脏疾病，肝外胆道

19、阻塞，人工透析等。,【临床意义】 载脂蛋白B一般认为测定血清ApoB水平可间接反映血清LDL水平，同时通过血清ApoB水平还可反映LDL颗粒数量。减低见于：肝实质病变及甲状腺功能亢进；升高见于：冠心病，高脂蛋白血症，银屑病，肾病及甲状腺功能减低等。,ApoAI /ApoB比值,【参考值】1-2 【临床意义】降低 随年龄增长而降低 AS、CHD、DM、高脂血症、肥胖症等 ApoAI /ApoB1对诊断CHD的危险性优于血清脂质和脂蛋白的测定,心肌酶和心肌蛋白检测 一、心肌酶检测（一）肌酸激酶（二）肌酸激酶同工酶（CK-MB）（三）乳酸脱氢酶（四）乳酸脱氢酶同工酶二、心肌蛋白检测,急性心肌梗死 （

20、acute mycocardial infarction,AMI）,1979年，国际卫生组织（WHO）规定AMI的诊断标准：,典型的病史和长期的胸痛。明显的心电图改变。一系列酶的改变,2000年欧洲心脏病学会(ECC)和美国心脏病学会(ACC)对AMI 诊断的标准：,心肌肌钙蛋白升高随后缓慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴如 下症状之一可诊断为AMI。, 缺血症状。 ECG 出现病理 Q 波。 ECG 呈缺血改变（ST 段抬高或压低） 冠状动脉检查有异常。,理想的心肌损伤标志物特性,1、标志物只存在心肌组织内,2、无假阳性或假阴性 3、能检测早期心肌损伤，且窗口期长 4、能估计梗死范围大小

21、，判断预后。,5、能评估溶栓效果,窗口期：被观察、升高持续的时间。 窗口期短，可被用于观察有无再梗死。,一、心肌酶检测,二十世纪五十年代,LDH,AST,HBDH(羟丁酸脱氢酶),诊断急性心肌梗死（AMI）,二十世纪六十年代,CK,二十世纪七十年代,CK-MB（金标准）,LDH1,肌酸激酶（Creatine Kinase,CK）,【参考值】 酶偶联法: 38174U/L（男） 26140U/L （女） 【临床意义】1.急性心肌梗死38小时血中CK升高,1036小时达峰值,7296小时恢复正常。在AMI病程中CK再次升高提示有再次心肌梗死发生。2.心绞痛、心肌炎、手术后CK水平也有上升。3.急性

22、或慢性骨骼肌损伤时CK上升,但随着病程延长而逐渐下降。,CK作为AMI标志物,优点 1、快速、经济、有效、能准确诊断AMI 2、其浓度和AMI面积有一定的相关 3、能测定心肌再梗死 4、能用于判断再灌注 缺点 1、特异性差，难以和骨骼肌疾病损伤鉴别 2、在AMI发作6h前和36h后敏感度低 3、对心肌微小损伤不敏感,肌酸激酶同工酶CK-MB 【概述】CK-MB同工酶主要存在于心肌中,占心肌总CK活力的15%20%, 急性心肌梗死后3-8小时开始升高，9-30h到达高峰，2-3天降至正常水平。【参考值】免疫抑制法：0-25 IU/L,【临床意义】1.急性心肌梗死后CK-MB出现早,故对其早期诊断

23、期十分有价值,诊断的灵敏度高于总CK。2.CK-MB对判断急性心肌梗死面积及预后也有帮助。CK-MB还可判断冠状动脉再通。3.心绞痛,心包炎,慢性心房纤颤,心脏手术,安装起搏器及冠状动脉造影时CK-MB水平升高。4.某些肌病和骨骼肌损伤时，如：肌营养不良，多发性肌炎，肌萎缩，挤压综合症，肌肉注射等血中CK-MB也可升高。,乳酸脱氢酶 （LDH） 【概述】心肌细胞中LDH含量为正常血清的3000倍。急性心肌梗死后8-18h，80%的病人血清LDH升高，第2-3天达峰值，从第七天开始下降，第十二天左右恢复到正常水平。【参考值】 104245 U/L （连续检测法）,【临床意义】升高常见于:1.急性

24、心肌梗死、心力衰竭、休克。2.肝脏疾病、肺梗死、肾梗死、脑梗死。3.白血病、恶性及溶血性贫血等。4.骨骼肌疾病。5.糖尿病酸中毒。,心肌肌钙蛋白 （troponin , Tn）,【参考范围】 肌钙蛋白T 0.020.13 g/L, 0.2 g/L为诊断临界值,0.5g/L可以诊断心肌梗死(AMI); 肌钙蛋白I 1.5g/L 为诊断临界值。 发病后cTnT和cTnI的变化情况 开始升高 达到峰值 恢复正常 灵敏度 特异性cTnT 36 h 1024 h 1015 d 5059 7496cTnI 36 h 1420 h 57 d 644 9399,【临床意义】 1.AMI时，cTnT和cTnI出现早，升高幅度大，持续时间长，适用于早期诊断。 2.cTnT和cTnI对不稳定性心绞痛，围手术期心肌损伤等疾病的诊断，监测，疗效观察及预后都有较高的价值。 3.cTnT和cTnI尤其对小灶性心肌梗死的早期诊断非常有价值。,【临床意义】 4.不稳定性心绞痛时肌钙蛋白常升高，提示有小