口腔科学-第十三章-口腔颌面部常见肿瘤精品课件

1、第十三章口腔颌面部肿瘤,教学目标： 1、理解肿瘤定义、病因、分类和命名 2、掌握肿瘤的临床特点、良恶性肿瘤的鉴别 3、了解肿瘤的治疗方法及预防,定 义,肿瘤：是人体组织细胞由于内在和外界致病因素的长期作用，使细胞的遗传物质（DNA）产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。,口腔颌面部的肿瘤发生率,约为全身肿瘤的10%左右; 恶性肿瘤为全身恶性肿瘤8.2% 良性肿瘤以牙源性、上皮性肿瘤多见 恶性肿瘤以鳞状细胞癌最常见 口腔癌原发部位以舌癌最多,病 因,物理性因素：热、损伤、紫外线、X线、其他放射性物质及长期的慢性刺激 化学因素：煤焦油、烟油、酒精 生物因素：

2、人类疱疹病毒(EB)、人乳头瘤病毒(HPV)、人类免疫缺陷病毒(HIV) 、人类嗜T细胞(HTLV)病毒 营养因素：营养不良或营养过度 神经精神因素：过度紧张、情绪激动等 内分泌因素：内分泌功能紊乱 机体免疫状态：细胞免疫功能下降 遗传因素：“易感性” 基因突变：肿瘤基因及癌基因的存在,肿瘤临床命名及分类,完整的肿瘤命名：部位+组织来源+生物学特性。 分类： 良性肿瘤 恶性肿瘤：癌、肉瘤、母细胞瘤 临界瘤,良恶性肿瘤的命名,良性肿瘤：发病部位+组织来源+瘤 例：舌部血管瘤、颊部乳头状瘤、颌下区脂肪瘤、额部纤维瘤。但淋巴瘤，黑色素瘤的生物学行为很差，属于恶性肿瘤。 恶性肿瘤：癌、肉瘤、母细胞瘤：

3、 发生部位+组织来源+癌或肉瘤 例：唇部鳞状细胞癌、舌鳞状细胞癌、下颌骨肉瘤、颊部胚胎性横纹肌肉瘤。 来源于上皮组织的恶性肿瘤叫癌 间叶组织发生的恶性肿瘤叫肉瘤,临界瘤,有些良性肿瘤具有恶变倾向，可能转变为恶性肿瘤称此类肿瘤为临界瘤。例：涎腺混合瘤、乳头状瘤、颌骨成釉细胞瘤、纤维瘤病等。 此类肿瘤在治疗上（手术）应特别注意。,肿瘤的诊断（一）,病史采集：肿瘤发现时间，确切的部位，生长的速度和最近是否突然加速生长。病员的年龄、职业和生活习惯，过去有无肿瘤史、家族史。 良恶性肿瘤的鉴别： 发病年龄、生长速度、生长方式、与周围组织关系、症状、转移、对机体的影响、组织学结构等方面进行。,肿瘤的诊断 （

4、二）,临床检查： 口腔颌面部情况： 望诊了解肿瘤的形态，生长部位，体积大小，有无功能障碍（开口大小，舌及眼球活动度等） 触诊了解肿瘤的边界、质地、活动度与邻近组织的关系，区域淋巴结是否肿大。颊、口底、舌、颌下双手触诊 听诊对蔓状血管瘤的诊断有一定帮助。,肿瘤的诊断（三）,全身情况： 精神和营养状况。 近、远处转移。 肝、肾、心、肺功能状况。 血型、三大常规（血常规、尿常规、大便常规）,肿瘤的诊断（四）,X线检查：牙片、咬合片、全景口腔X线；上下颌骨正侧位片；胸部平片；涎腺造影、瘤腔造影；CT、MRI、DSA对口腔颌面部深部肿瘤的诊断；ECT骨扫描、 PT派特检查。 穿刺检查：适用有波动感或深部

5、软而界限欠清的肿块。例：血管瘤、颌骨囊肿、鳃裂囊肿、皮样表皮样囊肿、舌下腺囊肿，囊状水瘤。,肿瘤的诊断（五）,活组织检查：对确诊肿瘤具有决定意义。 穿吸活组织检查 切取活组织检查：术前 术中冰冻 术后石蜡,肿瘤的诊断（六）,其他特殊检查 脱落细胞；B超检查； 同位素99mTc扫描； 鳞癌的67镓扫描； 舌根部异位甲状腺131碘； 生化和免疫学检测、免疫组化； 核素标记单抗放射免疫诊断肿瘤范围及其转移灶。,肿瘤诊断注意问题,肿瘤与炎症 良性肿瘤与恶性肿瘤 肿瘤基础上并发感染 *注意不要出现错诊、误诊,口腔颌面部肿瘤的治疗,手术治疗； 化疗； 加热治疗； 放射治疗：内、外照射，光子刀； 免疫治疗；

6、,基因治疗； 中草药治疗； 冷冻治疗； 激光治疗； 加强营养治疗。,化 疗（一）,细胞毒素类（烷化剂）：氮芥、环鳞酰胺 抗代谢类：氨甲喋呤、5-Fu 抗菌素类：争光霉素、更生霉素、阿霉素 激素类：肾上腺皮质激素，雌、雄性激素 植物类：长春新碱、喜树硷,化疗（二）,鳞癌首选：平阳霉素，氨甲喋呤，顺氯氨铂 腺癌首选：喜树碱，羟基喜树碱，环磷酰胺，5-Fu 肉瘤可选：环磷酰胺，阿霉素 淋巴瘤、未分化癌： COP：强的松，长春新碱，环磷酰胺 CHOP：强的松，阿霉素，长春新碱，环磷酰胺,恶性肿瘤的临床分期（TNM）,TNM分类法，是国际抗癌协会可根据癌瘤侵犯的范围而设计的。便于准确和简明的记录癌瘤的临

7、床情况，帮助制定治疗计划和确定预后，同时研究工作有了一个同一的标准，可在相同的基础上相互比较。,T为原发灶,T1肿瘤直径2cm，浸润粘膜下或肿 瘤不论大小已侵及肌肉、骨质者； T4肿瘤直径4cm，或肿瘤不论大小已扩到一或以上解剖区。,N为区域淋巴结,N0未触到淋巴结 N1同侧淋巴结触及 N1a估计无转移、N1b估计有转移 N2双侧或对侧淋巴结触及 N2a估计无转移、N2b估计有转移 N3同侧或双侧，或对侧临床确定淋巴结已转移。,M为远处转移,M0临床未发现远处转移 M临床已发现远处转移 *在M后用（ ）注明远处部位,TNM之临床分类,第一期 T1N0M 0 T2N0M0 第二期 T1N1M0

8、T2N1M0 第三期除一、二、四期以外组合均属第三期 第四期T4；N3；M与任何TNM组合,恶性肿瘤预后有关因素,肿瘤发生早、晚期； 肿瘤大小、范围及部位； 肿瘤是否转移； 肿瘤的生物学特性； 病人的体质； 肿瘤的治疗方案。,口腔颌面部肿瘤的预防,消除或减少致癌因素：处理残根残冠、磨平锐利牙尖、除去不良修复体；注意口腔卫生及饮食卫生；加强防护措施。 及时处理癌前病变：白斑、红斑、扁平苔藓、上皮过度角化及角化不良等。 加强防癌宣传：宣传教育防癌知识。 开展防癌普查或易感人群的监测：20岁 以上，三年普查1次；40岁一年1次。,第十三章口腔颌面部肿瘤,教学目标： 1、理解口腔颌面部囊肿定义、分类、

9、临床表现与处理方法 2、掌握成釉细胞瘤的临床特点、口腔癌的临床特点 3、了解口腔癌的治疗方法及预防,第二节 口腔颌面部囊肿,分 类 一、软组织囊肿：皮脂腺囊肿、皮样或表皮样囊肿、 鳃裂囊肿、甲状舌管囊肿 二、颌骨囊肿：牙源性囊肿、面裂囊肿 、血外渗性囊肿,一、软组织囊肿,（一）皮脂腺囊肿 病因：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴溜性囊肿。,临床表现及治疗,临床表现： 常见于面部，小的如豆，大的如小柑橘样； 位于皮内，与皮肤粘连，中央有小色素点，囊内为白色凝乳状皮脂腺分泌物； 生长缓慢，一般无自觉症状； 检查：呈圆形，周界明显，活动、无压痛；继发感染时可有疼痛、化脓

10、； 囊肿可能发生恶变（皮脂腺癌）。 治疗：手术治疗（将囊肿完全摘除）。,（二）皮样或表皮样囊肿,病因：胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿。损伤、手术使上皮细胞植入而形成囊肿。 临床表现： 多见于儿童及青年，好发于口底及颏部；囊壁较厚，由皮肤及皮肤附件所构成； 生长缓慢，一般无症状；,检查及治疗,检查：圆形，表面光滑，与周围无粘连； 触诊：囊肿坚韧而有弹性，似面团样；向口内发展、囊肿体积增大时，使舌抬高，影响语言、吞咽、呼吸功能。 穿刺：抽出乳白色豆渣样分泌物。 镜检：脱落上皮细胞、毛囊、皮脂腺结构。 治疗：手术治疗（完整摘除囊肿）。,（三）甲状舌管囊肿,病因：胚胎至第6周，甲状舌

11、管不消失，残存上皮分泌物聚积形成甲状舌管囊肿。,临床表现,多见于1-10岁的儿童，亦见于成人； 囊肿发生于舌骨上下部最为常见； 生长缓慢，一般无症状； 并发感染时，局部红肿，疼痛明显； 检查：呈圆形，胡桃大，质软，周界清楚；囊肿与舌骨粘连，可随吞咽上下移动。,检查及治疗,穿刺：抽出透明、微混浊黄色稀薄或粘稠性液体。 *一些病人表现为甲状舌管瘘。 治疗：手术切除囊肿或瘘管。,（四）鳃裂囊肿,鳃裂囊肿的来源： 发生在下颌角以上及腮腺区者常为第一鳃裂来源 发生在约相当于肩胛舌骨肌水平以上者，多为第二鳃裂来源 发生于颈根区者多为第三第四鳃裂来源，其中来自第三鳃裂者，也称为胸腺咽管囊肿 临床多见的是第二

12、鳃裂来源的鳃裂囊肿。,可发生于任何年龄，但常见于20-50岁； 生长缓慢，病员无自觉症状； 表面光滑，可呈分叶状，肿块大小不定；发生上感，肿块骤然增大，则感觉不适； 鳃裂囊肿穿破后，长期不愈，形成鳃裂瘘 治疗：手术治疗。,临床表现及治疗,二、颌骨囊肿,分类 牙源性囊肿：根端囊肿 始基囊肿 含牙囊肿 角化囊肿 面裂囊肿：球上颌囊肿 鼻腭囊肿 鼻唇囊肿 外渗性囊肿：又称损伤性囊肿、孤立性囊肿,根尖周囊肿 发生机理： 由于根尖肉芽肿，慢性炎症刺激，牙周膜内上皮残余增生，上皮团中央变性与液化，不断渗出，逐渐形成囊肿。,始基囊肿,发生机理： 由于成釉器发育的早期阶段，炎症或损伤刺激，成釉器的星形网状层发

13、生变形，液体渗出，形成囊肿。,含牙囊肿,发生机理： 牙冠或牙根形成后，缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。,角化囊肿,发生机理： 系来源于原始的牙胚或牙板残余。,临床表现,牙源性颌骨囊肿生长缓慢，一般无自觉症状； 继发感染时，局部胀痛、发热、全身不适等； 逐渐生长，骨质向周围膨胀，引起面部畸形； 骨质变极薄时，触及乒乓球样感觉或波动感； 根端囊肿可在口内发现深龋、残根或死髓牙; 始基、含牙及角化囊肿伴先天缺牙或有多余牙。 穿刺：草黄色或草绿色液体，如为角化囊肿则可见拟皮脂样物质。,X线检查,根端囊肿：清晰圆形或卵圆形透明阴影，边缘整齐，周围呈明显白色骨质反应线。 角化囊肿：沿颌骨的

14、长轴骨质破坏阴影，边缘可不整齐。,治 疗,感染者，先用抗生素治疗。 外科手术切除囊肿。 防止角化囊肿术后复发，切除囊肿后，用石碳酸烧灼或冷冻骨腔。,第三节 良性肿瘤和瘤样病变,一、瘤样病变 （一）色素痣 （二）牙龈瘤 二、良性肿瘤 （一）成釉细胞瘤 （二）血管瘤 （三）脉管畸形 （四）神经纤维瘤 （五）骨化纤维瘤等,色素痣,皮内痣：为大痣细胞分化而来，是更成熟的小痣细胞，并进入真皮及其周围结缔组织中。 交界痣：痣细胞在表皮和真皮交接处，上一半在表皮的底层内，下一半在真皮浅层内，痣细胞为大痣细胞，色素较深。 复合痣：为皮内痣与交界痣混合形式,色素痣的临床表现,交界痣为淡或深棕色、丘疹或结节，一般

15、较小，表面光滑、无毛，平坦或稍高于皮表。一般无症状。突于皮肤的交界痣受到刺激可能发生恶变。 毛痣、雀斑样色素痣均为皮内痣或复合痣，极少恶变，如有恶变则来自交界痣部分。 口腔粘膜内的痣少见，而以黑色素斑多见，如发生黑色素痣，则以交界痣及复合痣多见。,色素痣的恶变,局部微痒、灼热或疼痛；痣的体积增大、色加深；表面感染、溃破、出血，或痣周围皮肤出现卫星小点、放射状黑线、黑色素环及区域淋巴结肿大。,治疗,手术治疗 面部较大的痣无恶变者，可考虑分期部分切除。 恶性或有恶变倾向面部较大的痣，应全部切除，皮瓣整复。 较小的痣，可采取一次手术切除。,牙龈瘤,病因：来源于牙周膜及牙槽突的结缔组织。由机械刺激及慢

16、性炎症刺激形成的反应性增生物，非肿瘤。 病理类型：病理结构不同，分为肉牙肿型、纤维型及血管型。,临床表现与治疗,临床表现： 女性多，以青、中年常见。 发病部位常见前磨牙区的唇、颊侧。 肿块局限，呈圆形或椭圆形，有时呈分叶状，大小不一；有的有蒂如息肉状、有的无蒂而基底宽广。一般生长慢、无症状，咬伤可发生溃烂、伴发感染。 X线牙片可见牙槽骨吸收、牙周膜增宽的阴影。 治疗： 手术切除 ;为预防复发，应将病变区的牙同时拔除。,成釉细胞瘤,临床特征： 颌骨中心性上皮肿瘤，在牙源性肿瘤中较常见。 多发于青壮年，以下颌骨体及下颌骨角部为常见。 生长缓慢，初期无自觉症状。 肿瘤逐渐发展可使颌骨膨大，造成畸形，

17、左右面部不对称。,成釉细胞瘤（二）,肿瘤增大，骨板变薄、吸收；侵入软组织内；肿瘤表面可见对合牙齿印，如咀嚼时发生溃烂，可造成继发性感染，如化脓、溃烂、疼痛。 肿瘤侵犯牙槽突时，可使牙松动、移位或脱落。 肿瘤的侵犯，可影响下颌骨的运动度，发生吞咽、咀嚼和呼吸障碍。,成釉细胞瘤（三）,肿瘤压迫下齿槽神经时，患侧下唇及颊部出现感觉麻木不适。 肿瘤发展很大，骨质破坏较多，可能发生病理性骨折。,诊断,根据病史、临床表现、X线特点，可作出初步的诊断。 典型成釉细胞瘤的X线表现：早期呈蜂房状，以后成多房性囊肿样阴影，单房比较少；囊壁边缘常不整齐、呈半月形切迹；位于囊内的牙根尖有吸收现象。 病理学诊断。,治疗

18、,主要为外科治疗。 术前不能与其他牙源性肿瘤鉴别时，可于手术时作冰冻切片检查，以明确诊断，如有恶变，按恶性肿瘤手术原则处理 成釉细胞瘤有局部浸润周围骨质的特点，治疗不彻底将导致复发，多次复发可引起恶变。,血管瘤与脉管畸形,病因：血管瘤可以是先天性良性肿瘤，也可以是血管畸形。目前病因尚未很清楚，胚胎时期发展失常，其胚胎成血管细胞残余，不受约束地生长，而发展成血管瘤。,血管瘤特点,多发于颜面部皮肤，口腔粘膜较少。 呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚； 外形不规则，大少不一，小的斑点到数厘米，大的可以一侧面部、甚至从一侧面部波及对侧面部；,脉管畸形,分类： 1.静脉畸形又称海绵状血管瘤 2.微静

19、脉畸形即葡萄酒色斑状血管瘤：手指压迫血管瘤时表面颜色退去，松开手指马上恢复原有色泽。 3.动静脉畸形又称蔓状血管瘤 4、淋巴管畸形 5、混合型脉管畸形：血管与淋巴管畸形伴行,临床表现（一）,好发于颊、颈、眼睑、唇、舌或口底部； 位置深浅不一，于深部时皮肤或粘膜颜色正常；表浅肿瘤则呈蓝色或紫色； 肿瘤边界不清，触柔软，可被压缩，有时触及静脉石；,临床表现（二）,体位试验阳性：当头低位时，肿瘤充血增大，回到正常位置时肿瘤恢复原状； 瘤体增大时可引起颜面、唇、舌畸形及功能障碍； 继发感染则疼痛、溃烂，并有出血危险。,诊断,体位移动试验：头低位，肿瘤充血膨大，恢复正常位置，肿瘤复原位； 穿刺诊断：用注

20、射器针穿入瘤腔，抽出鲜血并凝固； 瘤腔造影：可了解瘤腔大小； 动脉造影：可了解肿瘤大小、范围及其吻合支情况； 核磁共振（MRI检查）：确定肿瘤部位、大小、范围。,（五）治疗原则,血管瘤一般采用综合性治疗。 冷冻治疗：婴儿、局限病变首选。 激光治疗：适用于病变较大，其他方法治疗有一定困难的婴儿期毛细血管瘤。 磷敷贴治疗：适用于保守治疗无效的皮内型婴幼儿期毛细血管瘤。 硬化剂注射及平阳霉素注射：适用于海绵状血管瘤。,手术治疗,适用于其他方法无效，病变继续增大，引起相当程度的外观变形、功能障碍或严重出血。主要用于年龄较大的儿童及成人的海绵状血管瘤。,第四节 恶性肿瘤,概述： 颌面部的恶性肿瘤以癌为常

21、见，肉瘤少见。 癌瘤中以鳞状细胞癌为最常见，一般占80%以上，其次是腺性上皮癌及未分化癌；基底细胞癌及淋巴上皮癌少见。,口腔癌,口腔癌包括：舌癌、牙龈癌 、颊癌 、腭癌 、唇癌、口底癌。 病理检查所见：口腔癌多数为鳞状细胞癌，腺癌、淋巴上皮癌及未分化癌比较少见。,病因,局部创伤； 烟、酒嗜好有关； 癌前病变可能发展成口腔癌，如慢性溃疡、白斑、红斑、扁平苔藓；,放射线照射； 化学毒性物质； 致癌病毒； 内分泌紊乱； 机体免疫状态； 遗传因素等,舌癌 （一）,多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处； 常为溃疡型或浸润型； 一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限；有时说话、

22、进食及吞咽均发生困难。,舌癌（二）,晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。 如继发感染或舌根部癌常发生剧烈疼痛，疼痛可以反射至耳颞部及整个同侧头面部。 舌根癌肿块增大时，使咽腔缩小，影响吞咽及呼吸。,舌癌的转移,因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁，这些因素可促使舌癌转移。 常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高，颈淋巴结转移常在病变一侧、也有病例发生对侧淋巴结转移。 舌癌可发生远处转移，一般多转移至肺部。,诊断,根据舌部长期不愈合的溃疡，呈菜花状或火山口形，浸润生长，颈淋巴结转移等临床表现，一般诊断不难。 要准确了解肿瘤的生物学特性，必须靠

23、组织病理检查。,治疗原则,早期高分化的舌癌可考虑放疗、单纯手术切除或冷冻治疗。 晚期舌癌应采用综合治疗。根据各自的条件，采用放疗加手术，或化疗、手术加放疗的综合治疗。,原发癌的处理 放射治疗 化学治疗 手术治疗 冷冻治疗 转移灶的处理 由于舌癌的转移率较高，最好考虑同期行选择性颈淋巴结清扫术（颈清术）； 临床颈淋巴结阳性者，应同期行治疗性颈清术。,牙龈癌,临床表现： 牙龈溃烂呈菜花状，侵犯牙槽骨，出现牙松动或发生脱落； 继发感染，局部出血、疼痛； 侵犯骨质时，X线片出现恶性肿瘤的破坏特征，即虫蚀状不规则吸收； 常出现颌下淋巴结转移及颈深上淋巴结转移。,治疗,原发灶的处理 即使是早期的牙龈癌，原

24、则上均应行牙槽突切除，而不仅仅是牙龈切除术。较晚期的应作下颌骨部分或上颌骨次全切除术。牙龈癌已侵入上颌窦者，应行全上颌骨切除术。 转移灶的处理 下牙龈癌的颈淋巴转移率在35%左右。临床上早期的上颌牙龈癌淋巴结属N0者可以严密观察，一旦发生转移即应行治疗性颈淋巴清扫术。,预后,预后：牙龈癌的5年生存率较高，根据上海第二医科大学70年代的统计为62.5%。,颊癌,临床表现： 颊粘膜鳞癌通常有溃疡形成，浸润生长，少部分为疣状或乳突状型。 腺源性颊癌很少出现溃疡，主要表现为外突状或浸润硬结型肿块。 白斑发展成颊癌时，患区见白斑。,颊癌,临床表现： 早期一般无明显疼痛，当癌肿浸润肌肉等深层组织或合并感染

25、时，出现明显疼痛，伴不同程度的张口受限，直至牙关紧闭。 由于癌瘤浸润、溃疡形成，特别是伴发感染时，可引起局部继发性出血，疼痛加重。 牙周组织受累后，可出现牙痛或牙松动。 常有颌下淋巴结肿大，可累及颈深上淋巴结群。,治疗（一）,由于颊癌呈浸润性生长，局部复发率高，主张采用以手术为主的综合治疗。 术前或术后放射治疗 一般采用在4周内照射4050Gy剂量。如术前放疗，放疗后，通常需休息46周，如无特殊情况即可进行癌瘤的手术切除。,治疗（二）,术前化疗 又称诱导化疗，是目前颊癌综合治疗方案中最常用而效果肯定的重要措施。术前用药可单一用药，亦可联合用药，给药途径可采用静脉注射全身用药，亦可经颈外动脉分支灌注区域浓集性给药。,手术治疗,颊癌手术治疗的原则与要点： 足够的深度：即使早期病例，亦必须使切除深度包括粘下脂肪、筋膜层。 足够的边界：应在癌瘤可判断的临床边界以外2cm的正常组织处作切除。 颈淋巴清扫术：凡临床出现颈淋巴结（含颌下）肿大，或原发灶在T3以上，鳞癌II级以上，或颊癌生长快，位于颊部后份者，应常规作同侧颈淋巴清扫术。,预后,因病例组合不同，文献报道的颊癌5年生存率差别较大。80年代，上海第二医科大学214例的随访结果，其3、5、10年生存率分别为66.73%、62.2%和51.5%。,腭癌,临床表现： 常先起自一侧，并向牙龈