病历书写常见错误剖析.ppt

1、,病历书写常见错误剖析,完整住院病历结构图,初步、入院诊断,体格检查,首次病程录 病程记录 会 诊 单,既往史,现病史,鉴别诊断 诊疗计划,出院记录 死亡记录 再入院记录 手术记录,主 诉,1,主诉,包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。 主诉包括内容（略）。 如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。,但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见：,主诉用体征 有症状，部分主诉用病名 以次要症状为主诉 主要症状描述笼统,主诉无时限

2、主诉中症状和时限均颠倒 主诉既无症状又无体征 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“,主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下降.(体格检查、门诊资料略) 入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。,错误示例,1.主诉用体征,2.有症状，部分主诉用病名,主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4

3、年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血.(体格检查、门诊资料略） 入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病病变？肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，乙型。,评析 从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。,错误示例,3.以次要症状为主诉,主诉：腹胀、纳差20天

4、。（现病史略） 既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。 体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹 风样杂音. 入院诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。,评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。,错误示例,错误示例,4.主要症状描述笼统,主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。

5、 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次. 入院诊断:脑胶质瘤;继发性癫狂。,评析 从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。,错误示例,主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院.1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引

6、流术，术后痊愈出院.2天前再次抽搐3次. 入院诊断:脑室 - 腹腔分流术后;脑积水。,5.主诉无时限,评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。 本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。,主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。 现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动

7、后加剧.5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷.（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。,错误示例,6.主诉中症状和时限均颠倒,评析 书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2年者在后，先后不可

8、倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。,主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院.近周头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷.（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：颅咽管瘤术后。,错误示例,7.主诉既无症状又无体征,评析 患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。”痊愈出院“也属错误，因为术后至今仍经常头痛

9、，近1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。,主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型.病情缓解出院.近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。 体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体们位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm. 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。,错误示例,8.患者有明显症状，主诉不

10、可“要求化疗入院”,评析 由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，症状持续不断，无缓解期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症状为主诉。,2,现病史,是病史中的主体部分，它描述疾病从起病就诊时，疾病已发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，

11、或把一般情况另写一个自然段。 现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。,主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述 “尿量减少200-300ml”，但无时限 现病史遗漏伴随症状 入院前重要治疗药物记录不详 不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史 主诉、现病史多处错误,常见错误,1、主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述,错误示例,主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。 现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等 治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动

12、脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略） 门诊资料（6月2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。 入院诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。,评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为错误。由本例入院诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。,主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：患

13、者自诉5年前无明显诱因，出现双侧腰背部疼痛，为持续性隐痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿.近10天来症状加重,伴有尿量减少,约200-300mL,伴乏力、恶心、食欲不振.（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：双肾多发性结石并双肾积水；肾功能衰竭。,2.“尿量减少200-300ml”，但无时限,错误示例,评析 本例患者有肾功能衰竭，诊断依据之一为尿量减少10天，但在病史中仅记录尿量200-360mL，未记录时限。尿量和时限密切相关，若为12小时200-300mL，则不可谓之少尿，经查首次病程记录及入院后病程记录，乃24小时尿量200-300mL，故“尿量减少”成立。记录某些数量（尿、痰、出血量等）应

14、有时限，否则无法判断其正常、异常和异常的程度。,3.现病史遗漏伴随症状,错误示例,主诉：头、颈、背部疼痛1个月，加剧1周。 现病史：患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射. 入院诊断:颈5、6椎间盘脱出症。 评析 现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。书写病历时，要避免使用类似词语。,错误示例: 主诉：心前区

15、剧痛，伴心悸、气促3天。 现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理.在我院急诊室给予低分子肝素、硝酸甘油、吗啡. 体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色. 入院诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。,4.入院前重要治疗药物记录不详,评析 本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、 预后有重大关系，尤其是溶栓、抗凝治疗

16、相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4mL皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。,评 析,主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色，含血块，量约500mL， 伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约100Ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600mL. 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹探查并活检

17、,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院. 入院诊断:上消化道大出血;十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。,错误示例,本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹能开始（上述既往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后，即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为好。,5.不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史,主

18、诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个月、腹胀4天第七次入院。 现病史：患者于8个月前因腹胀、腹痛在XX医院剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤（B细胞型，无裂细胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一疗程，症状减轻出院 .(第六次)出院后,一般情况逐渐变差,精神欠佳,四肢软,乏力,腹胀,呼吸困难,要求化疗第七次入院。 入院诊断：非霍奇金淋巴瘤,错误示例,6.主诉、现病史多处错误,本例再入院记录有多处错误。 现病史开始为腹胀、腹痛，经诊断、治疗后症状减轻出院，此后5次住院均为“疗效欠佳出院”，或“自觉症状好转出院”，以上表明症状从未消失，故不宜用病名作主诉，应以症状作主诉，可

19、用“腹胀8个月”描述； “剖腹探查，确诊为非霍奇金淋巴瘤”不妥，应为“病理检查确诊为非霍奇金淋巴瘤”； “于2000年21日”，无月份，不知是何月？ “于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一词不妥，应是住院，入院为某日（或某日、时、分），此处为期间，应该用“住院”一词； 主诉中有“腹胀4天”，但现病史中无此时限，更无详细描述； “要求化疗第七次入院”不妥，患者仅为要求化疗而入院？入院后仅行肿瘤化疗吗？否，一定是综合治疗，故“要求化疗第七次入院”为多余之言，且矛盾甚多，应删除之。,包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其

20、症状。,既往史,3,既往史中多项缺陷,2.用药史记录过简，导致入院误诊,本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应书写；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。,1.既往史中多项缺陷 错误示例 主诉：右小腿烫伤10天。（现病史略） 既往史：15年前行胃切除术，10年前患脑梗死，此后遗留右侧偏瘫，有冠心病病史3年，发现前列腺肥大5年

21、。需长期留置导尿2年。 入院诊断：右小腿烫伤三度10%；脑梗死后遗症；冠心病；前列腺肥大。,评 析,本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，应详细记录其用量、用药时间等。入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不是肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够语气不要轻易诊断，更不可确定

22、诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。,2.用药史记录过简，导致入院误诊 评 析,错误示例 主诉：腹泻、乏力2周，双下肢水肿1周。（现病史略） 既往史：有慢性粒细胞性白血病史，间断服用羟基脲治疗。 （体格检查略） 门诊资料：肝功能结果：AST149.0u/L, ALT88.2u/L, TP47.5g/L, ALB22.9g/L, GLO24.6g/L, A/G0.9,TBIL338.9umol/L, DBUK155.3umol/L,TBA104.

23、4umol/L。 诊断依据：明显消化系统症状；长期服用羟基脲病史；肝功能明显异常；曾经住本院诊断为慢性粒细胞性白血病。 入院诊断：药物性肝炎；慢性粒细胞性白血病。,是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。,4,体格检查,意识障碍书写错误 皮肤巩膜无黄染，不是“黄疸” 腹部体征用词模棱两可 体征与症状矛盾,错误示例,1.意识障碍书写错误,主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。（病史略） 体格检查：T37.8C,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清.(门诊资料略) 入院诊断：支气管肺炎；慢性支

24、气管炎；弥漫性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。,本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。,错误示例,2.皮肤巩膜无黄染，不是“黄疸”,主诉：右上腹痛10天，皮肤巩膜黄疸1周。 现病史：患者近10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄. 体格检查:.神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点. 入院诊断:胆石症,胆囊炎。,

25、评析 皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色掾规程，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆线素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。,错误示例,3.腹部体征用词模棱两可,主诉：畏

26、寒、发热6天，低血压6小时。 现病史：患者6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C左右，腹隐痛，无呕吐.体格检查:.腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显. 诊断：肾综合征型出血热。,评析 “压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。,错误示例,4.体征与症状矛盾,主诉：突起意识障碍2天。 现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不

27、清，口角流涎，打鼾，小便 失禁. 体格检查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态 .眼球向各方运动协调,无复视.(门诊资料略) 入院诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压III期。,评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾,诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某些代（体征）原因（性

28、质）待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。诊断排列原则（从略）。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及化验依据可作为次要诊断。,5,初步、入院诊断,入院诊断排序把基本疾病和并发症倒置 入院诊断表达矛盾 无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症 入院诊断中呼吸衰竭未分型 入院诊断4、5无依据,常见错误,入院诊断排序把基本疾病和并发症倒置,1.,主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。（病史、体格检查、门诊资料略） 入院诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待删。,错误示例,评 析,本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤

29、，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。,入院诊断表达矛盾,2.,入院诊断：上消化道出血查因：肝硬化（失代偿期）；消化道肿瘤； 消化性溃疡。,错误示例,上述诊断明显矛盾，“查因”乃原因未明，但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。 故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则“上消化道出血

30、查因”应取消。,评析,无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症,3.,主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略） 既往史：于10年前了现糖尿病，3年前了现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略） 门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。 入院诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。,错误示例,病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。 故本例诊断应为：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病，糖尿病肾病。,评析,入院诊断中呼吸衰

31、竭未分型,4.,主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气促1年，神志不清16小时候。 （病史、体格检查略） 门诊资料：血常规：WBC8.2 X 10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10/L。动脉血气分析：Ph7.213, PaCO83.6mmHg,PaO29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L. 入院诊断：先天性肺囊肿合并肺部感染；慢性肺源性心脏病 （失代偿期），心功能IV级，肺性脑病，呼吸衰竭。,错误示例,评析 呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为I型、II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均

32、不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。根据上述血气结果，其诊断应是呼吸衰竭II型。,入院诊断4、5无依据,5.,评析 糖尿病的诊断主要依靠症状、病史和实验室检查，从上述资料中找不到依据。帕金森病的诊断也缺乏依据（如有体征描述，或可诊断）。,错误示例,主诉：反复咳嗽、咳痰，伴气促20年 。 现病史：患者20年前受凉后开始反复咳嗽、咳痰，冬季加重，伴气促. 既往史:患原发性高血压10年. 体格检查:T36.2C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结不大,头颅.四肢

33、、脊柱无畸形，双下肢不肿，反射存在，病理征阴性。 门诊资料：缺。 入院诊断：慢性支气管炎，急性发作期，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；支气管肺炎；原发性高血压III期；糖尿病II型；帕金森病。,由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。 内容：记录患者姓名、性别、年龄。 高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。 对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。,6,首次病程录,首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配 肝

34、炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史 鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容 鉴别诊断表达模糊,1.,首次病程录中主诉、现病史与诊断不匹配,错误示例 主诉：XXX，男性，75岁，因胸闷、咳嗽、咳痰2周入院。 现病史：患者于2周前“感冒”后感胸闷，以胸骨后为主，持续数分钟，可自行能动解，同时活动后气促，咳嗽，少量黄色脓性痰. 既往史:既往10余年来间常咳嗽、咳痰，每年发作4-5个月。（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：慢性支气管炎，弥漫性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病；冠心病（心绞痛型，加心律失常型），心功能IV级；肺部感染。,评析 本例入院第一诊断为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，但主诉及现病

35、史患病时限仅2周，与诊断不符合。其整个病史应从慢性支气管炎开始，故有关主诉应为“咳嗽、咳痰10年，胸闷2周”；现病史应从10年写起。,2.,肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史,错误示例 主诉：呕血，黑便3天。 现病史：患者无明显诱因3天前黑便3次，量约1000g；呕血3次，为咖啡色液体，有 鲜血及血凝块，总量约1000Ml。 既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（体格检查、门诊资料略） 入院诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂；肝炎后肝硬化（失代偿期）。,评析 本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并发症，故其现病史应从患肝炎时算起，不应该把基本疾病作

36、为既往史。凡是一种基础疾病有了并发症，因并发症而入院者，只要基础疾病有一定症状，其现病史和主诉均应从基础疾病书写起。例如，患者反复咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，诊断为支气管扩张合并咯血，其现病史应该是3年，而非2天。此外，本例诊断主次排列错误，应为基本疾病在先，并发症在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。由于上消化道出血的原因已经明确是肝硬化的并发症，入院诊断也可书写为：肝炎后肝硬化，合并上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂。,3.,鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容,错误示例 男性，22岁，因发热，发现全血细胞减少1个月入院。（病史、体检检查略） 门诊资料：血常规：Hb96

37、g/L,WBC3.1 X 109/L,Pt6.5 X 109/L;骨髓细胞学检查：粒细 胞减少。 入院诊断：全血细胞减少查因：恶性组织细胞病？粒细胞减少症？ 鉴别诊断：患者年轻，男性，无诱因出现高热，伴全血细胞减少1个月，体格检查有胸骨压痛，但肝脾不肿大，且经抗生素治疗无效，考虑为恶性疾病，可与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别。,评析 本例第一疑诊为恶性组织细胞病，在鉴别诊断中描述了病性特征，提出了应与伤寒、再生障碍性贫血相鉴别，但未记述其鉴别要点。本例应分析、比较伤寒、再生障碍性贫血与恶性组织细胞病的相同和相异之处，并提出其进一步检查措施。,4.,鉴别诊断表达模糊,错误示例 主诉：持续性腹胀，腹部

38、隐痛3个月，气促1周。 入院诊断：卵巢癌IV期；多脏器功能衰竭；肺部感染。 鉴别诊断：卵巢原发恶性肿瘤与转移性肿瘤：可通过消化道等检查进行鉴别，因患者病危，无法搬动，暂不宜进一步检查。,鉴别诊断是入院诊断与临床表现相近似的疾病进行比较（鉴别），一般应从症状、体征、实验室资料等方面进行比较，并提出进一步检查要点，以资鉴别。本例的思路并非如此，仅提出“消化道等检查”，未说明如何检查，可能意指检查消化道有无原发肿瘤，若如此，如何排除其他原发肿瘤？表达非常模糊。,评析,7,诊疗计划,是首次病程记录中一个重要内容，由经管住院医师完成，并由主治医师修改、签名。要针对病情实际需要，提出其内容，包括诊断和治疗

39、两个方面。在诊断方面，要列出患者住院期需要进行的检查项目，名称和大约实施日期，包括常规检查和特殊检查，一般按从常规到特殊，从易到难的次序列出。在治疗方面，制定出治疗方案，写出药名及用量、用法。,诊疗计划过简，流于形式,同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾,评 析 本例入院诊断为先天性心脏病、法洛四联症，其诊断主要何等症状、体征，在院外诊断情况不详，门诊资料“缺”。因诊断依据尚未充足，故入院后诊疗计划相当重要，但是仅有“完善辅查”4字，过于简单，流于形式，这是某些临床外科科室常见的通病。本患者入院后，先后检测血、粪、尿常规，肝、肾功能，血液电解质，出、凝血机制，及行胸片、彩色超声心动图、心导管等检

40、查，这些均应写入诊断计划。,错误示例 主诉：口唇发绀2年余。 现病史：患儿祖父代诉，患儿出生后易“感冒”，口唇发绀，出生4个月时因“感冒”就医，发现心脏杂音，诊断为先天性心脏病（具体不详），患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息.(既往史、个人史略)体格检查：.专科情况：心前区未见隆起，未触及震颤，心界叩诊，心尖于左第5肋间胸骨中线处，胸骨左缘3-4肋可听及III级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣第二音亢进。门诊资料：缺。入院诊断：发绀型心脏病，法洛四联症。 诊疗计划：完善辅查，择期手术。,1,诊疗计划过简，流于形式,评析 本例入院诊断有两个，治疗计划仅针对肺炎，而未涉及淋巴瘤。当然，目前主要矛盾是肺炎，

41、但其基本疾病为淋巴瘤，治疗方案仍应包括淋巴瘤的化疗。可以注明肺炎缓解后适时化疗，甚至肺炎控制后回当地化疗均可，但不可不列计划入治疗方案内。,错误示例 主诉：发现颈部肿块1个月余，发热、咳嗽3天。 现病史：患者诉1个多月前扪及颈部右侧一肿块，约1.5cm x 2cm x 2cm大小，质硬、无压痛，以后逐渐增大，不发热.5天前在本院门诊行颈部淋巴结活检,诊断非霍奇金淋巴瘤,3天前受凉后突起高热,咳嗽,右侧胸痛.(体格检查略)门诊资料:病理检查报告右颈淋巴结)非霍奇金淋巴瘤;胸片:右下肺炎。入院诊断：肺炎（右下）；非霍奇金淋巴瘤。治疗计划：抗炎：用青霉素、氨节西林；降温：醇浴，必要时药物降温；输液；

42、必要时吸氧。,2,同时患两种疾病，治疗方案应两者兼顾,病程记录 是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。 主要内容：症状体征消失，病情变化记录及目前症状、情绪、睡眠、饮食等情况；病情分析进一步治疗意见；各级医师对病情分析、诊断、治疗意见；上级医师查房记录；各种讨论的记录；各种检查结果的分析判断，各种诊疗操作的经过，重要医嘱更改及理由；各种会诊记录；对诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断；抢救记录；患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。,8, 感染未指明部位,错误示例 主诉：间发皮肤出血点、发热1年。（病史、体格检查略） 入院诊断：急性淋

43、巴细胞性白血病L1型。 病程记录：患者高热、头昏、乏力、恶心。体格检查：T39C，HR120次/分,R24次/分,贫血貌,浅表淋巴结不肿大,肝脾未扪及,双肺呼吸音粗，无明显啰音，目前诊断明确，为急性淋巴细胞性白血病L1型，经多次化疗，效果不佳，周围血可见大量幼稚细胞，现患者感染症状严重，患者为难治性白血病，对多种药物耐药，合并感染.,评析 病程记录仅记录“感染症状严重”、“感染”，但未指明部位，从记录中也无法判断其感染部位。须知，不同脏器、部位的感染，临床意义和预后差别甚大。而类似这样的记录，临床上经常遇到。建议：临床医师考虑到感染，就要想到感染的部位或脏器，形成固定恩路。, 病情变化记录不详

44、,错误示例 主诉：头痛，行走不稳20天。 现病史：20天前无明显诱因出现头痛，以枕部为著，胀痛性，伴恶心，呕吐. 既往史:1年前外院行乳腺癌根治术,未行其他术后治疗。（体格检查略） 门诊资料：头部CT扫描：左枕叶占位性病变。 入院诊断：颅内转移癌；乳腺癌根治术后。 病程记录：2月15日3PM，患者于2PM突然出现神志不清，双手握拳.体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬.5PM.体格检查:神清.,评析 由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录，首次记录患者神志不清，第二次记录神清，何时神志转清，缺乏记录。经查阅

45、护理记录，2PM发现神志不清后，立即给予20%甘露醇加压静滴等处理，2：10PM神志转清，瞳孔等大。从护理记录可知，患者神志不清仅10分钟。故对于病情重大变化，应该详细记录其发生和缓解的时限。, “中等量”无法知道容积,错误示例入院诊断：卵巢癌IV级；多器官功能衰竭；肺部感染。病程记录：患者极度衰竭，苍白，下午6时起，从口腔流出咖啡色液体，量中等，T37.7C,评析口腔流出咖啡色液体,提示上消化道出血。呕咖啡色液体计量，缺乏统一的划分标准，故“中等量”无法表示其容积。临床上有些指标有统一的划分标准，如咯血，国内一般将24小时内少于100mL称为小量，100-500mL称为中等量，超过500mL

46、称为大量，故可以以大、中、小量表示。但缺乏统一划分标准者，只能用容积表示，不可笼统分度（级）。,“局部”应指明部位,错误示例 主诉：左乳腺癌，肝转移，术后半年。（病史略） 体格检查：.颈软,气管居中,甲状腺不肿大,胸廓对称无畸形,呼吸运动自如. 专科情况:一般可左乳缺如,局部未扪及明显肿块、结节，右乳正常，腋下及锁骨上、下淋巴结不肿大。 病程记录：今入院第一天.同时因有阴道出血，拟请妇科会诊，局部穿刺6ML红色液体，送病理检查。 评析 病程记录中有局部穿刺液体送病理检查描述，“局部”指何处？从入院病史、体格检查、专科情况及病程记录中均无法得知。经查阅病理诊断报告单，为左胸壁皮下积液；又从病程记

47、录中得知，为胸壁皮下积液。书写病历记录，在同次记录中，若前面叙述过病变部位，其后方可用“局部”一词，否则将不知所指。此外，入院体格检查中遗漏了左胸壁皮下各液这一体征。, 不可用诊断代替体征,错误示例 诊断：左侧乳腺癌，肝转移，术后半年。 病程记录：患者一般情况可，体温正常，进食仍差。体格检查：左下胸壁有少许积液.,评析 胸壁少许积液,不会被体格检查直接发现,应具体描述其体征,如视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液。不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。, 肝癌不应称为“消化道肿瘤”,错误示例 主诉：腹胀、纳差10个月余，加剧伴呕血2天。（病史、体格检查、门诊资料略） 入

48、院诊断：上消化道出血查因：肝硬化（失代偿期）？食管静脉曲张破裂出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；褥疮。 病程记录：.患者今晨再呕吐鲜血2次，分别为100ML和30ML左右，目前诊断考虑为肝硬化，食管静脉曲张破裂出血，仍不能排除消化道肿瘤，如肝癌、胃癌，目前治疗.,评析 本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消化道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门，而不包括肝脏。肝脏属消化腺，为消化系统脏器，因此，若把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤”一词。因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历，用词一定要准确，符合科学事实，不可随笔乱写。, 重要医嘱更改未说明理由,错误示例

49、主诉：发热、皮色变黑月余。（病史、体格检查、门诊资料略） 入院诊断：发热原因待查：败血症？结核病？恶性组织细胞病待删。 病程记录：仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力，不咳嗽，无畏寒、寒战。体格检查：T39.4C,P108次/分，皮色同前，双肺呼吸音清，腹平软，剑突下轻微压痛，肝脾未扪及，今XXX主任医师查房，建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，并给予泼尼松40MG/D。其他治疗不改变。,评析 本例患者系发热原因未明，疑为败血症、结核病或恶性组织细胞病，入院后抗感染治疗，效果不佳。本次病程记录，上级医师意见为停抗感染治疗，而改为抗结核治疗，同时行激素治

50、疗，但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单，原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检，病理切片见大片干酪性坏死，诊断为结核病，故上级医师决定停止抗感染治疗，改为抗结核治疗。临床上，凡有重要医嘱改变，均应在病程记录中说明其理由。, 病程记录为主任医师查房记录， 但无主任医师查房意见,错误示例 入院诊断：右侧胸腔大量积液：结核性胸膜炎？胸膜间皮瘤？ 病程记录：今XXX主任医师查房，患者未诉不适。体格检查：一般可，双肺无干、湿啰音，心音可，无杂音。检查结果回报：ESR30mm/h，心电图示：窦性心动过速，电轴左偏，ST-T改变。余各项均正常。继续观察。,评析 本次病程记录前冠以“主任

51、医师查房记录”，有主任医师之名，但记录中只字未提其查房意见。是主任医师未发表意见？还是记录遗漏？两者均不妥，如有主任医师查房专页记录，此处亦庆记录摘要。, 治疗意见与诊断脱节,错误示例 入院诊断：毛霉菌性脑膜炎；肺部感染；褥疮。 病程记录：今XXX副主任医师查房.根据以上数点，患者毛霉性脑膜炎诊断成立， 而且有肺部感染、褥疮等并发症，全身营养状况差。治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗。密切注意病情变化，保持脑室引流管通畅。,评析 上级医师查房第一诊断为毛霉菌性脑膜炎，但治疗意见中仅抗炎、抗病毒、护肝，缺乏抗真菌治病。诚然，毛霉菌性脑膜炎广义讲亦属炎症，但一般临床上所说的抗炎是指抗细菌治疗。是记录

52、遗漏还是上级医师意见遗漏？经查阅主任医师查房记录称：“主要是加强抗炎、抗真菌和支持治疗”。而且，当日起长期医嘱有氟康唑0.2G静脉滴注的处方。故本例属记录错误。此外，本病程记录中“抗病毒”治疗，上级医师无此意见，亦属错误。记录上级医师查房一定要认真、客观、科学。, 术后首次病程记录 对术中病情变化描述不全,错误示例 主诉：头、胸、腰、背部摔伤24小时，神志障碍16小时。 入院诊断：重度颅脑损伤：左颞叶多发性颅内血肿，广泛性脑挫裂伤；头皮裂伤；T8-12骨折；双侧血胸，肺裂伤。 手术记录：.术中清除脑血肿的过程中,出现血压测不到,心率增快至110次/分,持续约10分钟,经输血、补液、升压及对症治

53、疗，血压回升至90/50mmHg,术中出血约2000mL,输入浓缩红细胞2u x 6. 术后首次病程记录:今晚急诊在全麻下行开颅探查、颅内血肿清除术.清除掉大部分血肿时,患者血压测不到,心率先144次/分,立即给予升压、补液.血压回升至60/30mmHg,术中失血约2000mL,输入浓缩红细胞2u x 5.,评析 患者术中血压测不到持续10分钟之久,而病志中未记录时限.血压测不到的时间长短,对于预后至关重要,不可省略.经抢救后血压恢复的程度,术后病程记录不准确;输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样。, 穿刺记录不可 与病程记录混合书写,错误示例 胸腔穿刺记录：患者仍有气促，轻咳，右胸疼痛，与

54、呼吸相关，体格检查右下肺叩诊 浊音，呼吸音消失，患者有胸腔穿刺抽液指征。根据B超定位，取右肩胛线第七、入肋之间为穿刺针，常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用2%利多卡因逐层麻醉，用12号带硅胶管穿刺针，沿局麻点进针，顺利进入胸腔，抽出血性胸腔积液共600ML，术后用无菌敷盖局部，术中无不适。胸腔积液送常规、有关结核病方面检查，检测CEA及找癌细胞。,评析 临床常用诊疗操作记录，包括胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、心包腔穿刺术、骨髓穿刺术和腰椎穿刺术等记录，书写时均应在病程记录之下，另起一自然段单独书写，并写明该诊疗操作执行的时间（日期、时、分），不可与病程记录等混合书写，也不必另起一页书写。, 诊断更

55、改，病程记录中无依据,评析 本例入院诊断疑为肺癌症，出院诊断为肺结核，但在病程记录中未找到诊断更改的依据。经查阅检验、检查报告单方知，患者入院后经纤支镜检查，发现右上肺后段开口处有大量肉芽组织，致管腔高度狭窄，活检，病理证实为结核病，同时支气管抽出物中找到结核杆菌，故本例结核病的诊断无疑，是病程记录中遗漏这些重要检查结果。对于住院中更改诊断，或者入院时诊断未肯定，而住院中确定了诊断的患者，病程记录一定要及时、准确地将其诊断依据做详实记录，不可遗漏。,错误示例 主诉：咳嗽半年，间有血丝痰1个月。 现病史：半年前受凉后咳嗽，少量白色粘液痰，不发热，经抗炎治疗（药名不详）效果不佳，近月来痰中间有血丝

56、.(体格检查、门诊资料略) 入院诊断：右上肺病变，肺癌？（住院经过略） 出院诊断：右上肺结核。,出院记录 是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考，内容参阅省病历书写规范。,格式错误，项目遗漏 住院经过记录过简 出院诊断中遗漏次要诊断 出院记录内容不全面或太简单 “出院带药”无药名、剂量和用法,9,错误示例 出院记录：XXX，男性，56岁，汉族，已婚，湖南省双峰县人，住长沙市XXX路144号。 住院天数6天。（入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断略） 住院经过：入院后.经抗炎，对症治疗，现一般情况好，尿频明显改善，无尿急、尿痛，尿线增粗，今病愈出院，病情已明显好转。（出院医嘱略） 评析

57、出院记录有固定的内容和格式，其内容有：入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，病情摘要，住院经过，出院时情况，出院诊断，出院医嘱。要求按上述次序排列，每项写为一自然段，其中入、出院诊断和出院医嘱有多项内容时，每项各占一行。本例不必要地书写了患者的一般资料，且将住院天数写在入院日期之前 ，出院诊断记录于住院地过之前，而且缺少病情摘要。此外，对于病情治疗效果判断错误，患者诊断为前列腺增生，众所周知，此为慢性疾病，仅住院6天，言“病愈出院”，很不科学；又在“病愈出院”之后，有“病情已明显好转”字样，是对病愈的否定。书写病历，一定要按规定格式，规定内容。用语要准确、科学。,格式错误，项目遗漏,错误示例 出院记录：.治疗经过:入院后查血常规及肝肾功能正常，予化疗后无特殊反应，一般情况可，出院休息。 出院诊断：右上肺癌根治术后。（出院医嘱略） 评析 本例为肺癌，术后再入院化疗，其住院经过中至少应写明化疗药物名称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。经查阅医嘱，患者用吡喃阿霉素、顺铂、环磷酰胺。,2. 住院经过记录过简,错误示例 出院记录：.入院诊断:腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液;冠心病。（病情摘要、住院经过略） 出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院