外科学课件：第三节 局部麻醉

1、第3节 局部麻醉,用局部麻醉药阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉,局部 麻醉药,一、局部麻醉药的药理,（一）化学结构,分为： 酯链 酰胺链,局麻药分类,酯类 局麻药,酰胺类 局麻药,普 鲁 卡 因,丁 卡 因,利 多 卡 因,布 比 卡 因,罗 哌 卡 因,二、理化性能及麻醉性能 1.解离常数(pKa) pKa=pH-logB/BH+ BH+=B+ H+ BH+:带电荷的阳离子，溶于水 B：不带电荷的碱基，溶于脂 pKa决定起效/弥散性能： Pka越大，起效时间越长、弥散性能差； Pka越小，起效时间越短、弥散性能佳。,酯溶性：与麻醉性能有关，酯溶性愈高，性能愈好 布比

2、卡因和丁卡因脂溶性高，利多卡因中等，普鲁卡因最低。 蛋白结合情况： 游离态：起麻醉效应 结合态：组织蛋白结合 血浆蛋白结合与作用时间有关 （结合态暂时无药理活性）,（二）、局麻药的理化性质和麻醉性能,pKa愈大： 起效时间愈长 弥散性能愈差,脂溶性愈高，麻醉效能愈强,蛋白结合率愈高 作用时间愈长,局麻药,常用局麻药比较,普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因,pKa 8.9 8.5 7.8 8.1 8.1,起效时间 慢 慢 快 中等 中等,脂溶性 低 高 中等 高 高,效能,弱,强 中等 强 强,蛋白结合率 5.8% 76% 64% 95% 94%,作用时间(h) 0.751 23 1

3、2 56 56,一次限量(mg) 1000 80（40）400（100）150 150,弥散性能 弱 弱 强 中等 中等,毒性 弱 强 中等 中等 中等,局麻药的药代学,吸收：受影响因素 药物剂量：血药峰值浓度与一次注药剂量成正比 作用部位：神经阻滞吸收速度由大到小 肋间骶管硬膜外臂丛坐骨神经 局部血流:血管扩张加速吸收;血管收缩药-肾上腺素的作用 蛋白结合力,分布: 注射部位吸收 入血 肺 心脑肾 肌肉脂肪皮肤,生物转化及消除 酰胺类 肝内内质网微粒体酶水解 酯类 血浆假性胆碱酯酶,（四）局麻药的不良反应,1、毒性反应 高敏反应 2、过敏反应,1、毒性反应,发生原因 临床表现 治疗原则 预防

4、措施,1.超极量使用。2.注入血管。 3.注射部位血管丰富，未加肾上腺素或未减量。4.病人体弱。,1.停止局麻药使用 2.使用氧气 3.注射安定或硫喷妥钠 4.使用肌松药气管插管,1.避免超极量使用 2.体弱者减量 3.边回抽边注射 4.血管丰富处要加肾上腺素或减少用量,毒性反应临床表现和治疗原则,眼花、 眩晕,兴奋， 多语,意识障碍,四肢颤动,惊厥或抽搐,心动过速 血压升高,血压下降 心动过缓 心跳骤停,安定，咪唑安定,安定 异丙酚 肌松药，气管插管，心肺复苏,以酯类局麻药多见，主要表现为： 皮肤荨麻疹 咽喉水肿、支气管痉挛 血压下降 治疗：停止用药、氧疗 皮质激素、抗组胺药和细胞膜 稳定剂

5、 补充血容量、血管加压药及肾上腺素,2、过敏反应,(五)常用的局部麻醉药,普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因:心脏毒性大、禁忌用于剖宫产麻醉 罗哌卡因:心脏毒性低、运动感觉分离明显,二、 局麻方法,（一）、表面麻醉： 作用部位：黏膜下神经末梢 使用药物：1%2%的丁卡因 2%4%的利多卡因 常用部位：眼睛 鼻腔 咽喉气管 尿道,倍诺喜 （0.4%盐酸奥布卡因滴眼液）,（二）局部浸润麻醉,概念：将局部麻醉药注射到手术区的组织 内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用， 称为局部浸润麻醉,常用药物：0.5%普鲁卡因 0.25%0.5%利多卡因,局部浸润麻醉的局麻药,浓度(%) 最大剂量(mg) 作用时间(

6、min),普鲁卡因 0.51 800 1530,利多卡因 0.251.0 300 3060,布比卡因 0.250.5 175 120240,(三)、区域阻滞,概念：围绕手术区域在其四周和底部注 射局麻药进行神经阻滞，称为区 域阻滞,肿块组织,区域阻滞带,（四） 神经阻滞,1、臂神经丛阻滞 由C 58T 1的椎神经前支组成 在肌间沟组成臂神经丛 椎前筋膜和斜角肌筋膜所形成的 鞘膜包裹，此鞘膜在腋窝形成腋鞘 神经从在横过第一肋骨面进入腋窝,肌间沟径路法： 前、中斜角肌之间,锁骨上路法：锁骨中点上1cm,腋路法：腋窝顶点，动脉旁,臂丛阻滞的适应征和并发症,适应征：上肢与肩部手术 并发症：霍纳综合征（Horner syndrom） 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 气胸 全脊髓麻痹,2、颈神经丛阻滞,颈神经丛由C14脊神经组成 脊神经过横突后构成丛状结构 分为,深丛：支配颈部肌肉 浅丛：支配