视神经脊髓炎谱系疾病.ppt

1、视神经脊髓炎谱系疾病诊断和治疗,重庆医科大学附属第一医院 神经内科 秦新月,一、NMOSD诊断,Jarius S, et al. J Neuroinflammation. 2013 Jan 15;10:8.,必备条件 ON+脊髓炎 支持条件* 脊髓MRI3个节段 头颅MRI不符合MS标准 血清NMO-IgG阳性,*至少满足2项,必备条件 ON+脊髓炎 无其它CNS神经损伤证据,NMO-IgG即AQP4-IgG,NMOSD历史,不属于MS MS治疗加重NMOSD,ON (optic neuritis): 视神经炎,2006诊断标准未纳入,一些非NMO的患者： 血清AQP4-IgG阳性 CNS病灶

2、内的AQP4缺失、星形胶质细胞发生病理改变（NMO病理改变）,属于NMO谱系疾病,Wingerchuk DM, et al. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9):805-15.,视神经脊髓炎谱系疾病NMO Spectrum Disorders (NMOSD),包括： NMO 自限性NMO 视神经脊髓型MS 伴有自身免疫性疾病的ON或长节段受累的脊髓炎 脑部有典型NMO病灶的ON或脊髓炎,Wingerchuk DM, et al. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9):805-15.,Wingerchuk DM, et al. 2007,2015国际专家

3、共识,取消了NMO的单独定义，将NMO整合入NMOSD的大范畴中,NMOSD定义,NMOSD,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,2015前,2015,NMOSD定义整合原因,AQP4-IgG阳性的NMO和NMOSD患者在生物学特性上没有差异 一些NMOSD患者首次发作时CNS病灶未累及视神经或脊髓，但后续发作时的临床特征符合传统定义的NMO 目前的免疫治疗策略对于NMO和NMOSD是完全相同的,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,

4、NMOSD诊断标准,AQP4-IgG阳性诊断标准 AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准 核心临床特征 AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,AQP4-IgG阳性诊断标准,符合至少1项核心临床特征 AQP4-IgG阳性（强烈推荐基于细胞的检测方法） 除外其它可能的诊断,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,NMOSD诊断标准,AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准,在1次或多次临床发作中，符合至少

5、2项核心临床特征，且必须符合下述所有要求： 至少1项核心临床特征必须是视神经炎、急性脊髓炎（MRI上为LETM）、或极后区综合征 空间多发性（出现2项核心临床特征） 满足附加的MRI要求（视实际情况）,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,LETM (longitudinally extensive transverse myelitis lesions) : 长节段横贯性脊髓炎病灶,NMOSD诊断标准,AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准,使用能获得的最灵敏的检测手段AQP4-IgG阴性或未检测 除外其它可能的诊

6、断,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,NMOSD诊断标准,核心临床特征,视神经炎 急性脊髓炎 极后区综合征：无法用其它原因解释的呃逆或恶心、呕吐 急性脑干症状群,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,NMOSD诊断标准,核心临床特征,有症状的发作性睡病或急性间脑症状群伴MRI上典型NMOSD间脑病灶,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,NMOSD诊断标

7、准,病灶多位于下丘脑、丘脑、第三脑室室管膜周围,T2-weighted FLAIR MRI,T2-weighted FLAIR MRI,大脑症状群伴典型NMOSD大脑病灶,NMOSD诊断标准,大片、融合、单侧或双侧、皮质下或深部白质病灶 长(1/2胼胝体长度)、弥散、不均匀或水肿性胼胝体病灶 长皮质脊髓束病灶，单侧或双侧、连续累及内囊和大脑脚 广泛室管膜周围病灶，通常有强化,核心临床特征,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求,急性视神经炎：要求头部MRI（a）正常或仅有非

8、特异性白质病灶，或（b）视神经MRI有T2高信号病灶或T1增强病灶，视神经病灶的长度视神经总长的1/2，或累及视交叉,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,NMOSD诊断标准,Fast spin echo fat-suppressed T2-weighted MRI,T1-weighted MRI with gadolinium,AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求,急性脊髓炎：脊髓MRI提示病灶 3个相邻节段(LETM) 或对于既往有脊髓炎病史者， 存在长度 3个相邻节段 局灶性脊髓萎缩,Wingerchu

9、k DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,NMOSD诊断标准,T2-weighted MRI,T2-weighted MRI,AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求,极后区综合征：需要有相应的延髓背侧/极后区病灶,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,NMOSD诊断标准,T2-weighted MRI,T1-weighted MRI with gadolinium,AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求,急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周围的脑干病

10、灶,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,NMOSD诊断标准,T2-weighted FLAIR MRI,临床症状可疑NMOSD,血清AQP4-IgG,AQP4-IgG阳性 1项核心症状 除外其它可能,AQP4-IgG阴性或未检测 2项满足要求的核心症状 除外其它可能,NMOSD,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,总体进展性临床病程（神经功能恶化与发作无关，考虑MS） 单次症状发作持续时间4 w（肿瘤可能） 部分性横贯性脊髓炎，特别

11、是MRI上无相应LETM病灶(MS可能） CSF IgG寡克隆带（80% MS患者阳性）,鉴别非NMOSD可能的情况,临床表现与实验室检查,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,结节病（纵膈淋巴结肿大、发热、盗汗、血清ACE、IL-2升高） 恶性肿瘤（淋巴瘤、副肿瘤病等） 慢性感染（HIV、梅毒等）,鉴别非NMOSD可能的情况,伴有类似NMOSD症状的其它疾病,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,大脑 T2WI提示MS可能（e.g.,

12、 Dawson手指征） 其它非MS、NMOSD疾病可能 脊髓 病灶MS可能较大（e.g, T2WI矢状位病灶70%）位于脊髓周边；病灶在T2弥散而模糊）,鉴别非NMOSD可能的情况,MRI,Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89.,大脑 a. 符合MS特征（其实有16%的NMOSD符合MS核磁诊断标准） 病灶垂直侧脑室表面 病灶在颞叶下部近侧脑室前角处 近皮层，累及皮层下U状纤维 皮层病灶 b.看起来既不像MS，又不像NMOSD 比如但不限于：病灶持续（3个月），在MRI上强化,鉴别非NMOSD可能的情况,颞叶下部近侧

13、脑室前角（红点是MS常见）,NMOSD各类病灶形态特点,一、急性期脊髓MRI1. 符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶 a. T2矢状位3个椎体节段（老生常谈） b. 脊髓主要为中央受累（70%在灰质) c. T1增强扫描可见强化2. 其他特征性病灶 a. 颈髓的话向上侵入脑干 b. 脊髓肿胀 c. T2高信号的病灶在T1上呈低信号,NMOSD各类病灶形态特点,二、慢性期脊髓MRI 长节段脊髓萎缩（说明破坏的比较彻底，边界清晰，3椎体节段），T2可亮可不亮 三、视神经MRI单侧或双侧视神经在T2平扫或T1增强有信号改变（长（如1/2长度），病灶偏后，可累及视交叉）,四、脑MRI，T2可见：1. 累

14、及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤立（常双侧），也可以从上颈段病灶连绵而来2. 脑干/小脑，四脑室室管膜附近病灶3. 下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损4. 单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶5. 胼胝体受累，病灶长（一半长度），弥漫，混杂信号，可伴水肿6. 长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一直延续到大脑脚7.广泛的室管膜附近病灶，可伴增强,NMOSD各类病灶形态特点,新标准的进步性,快速、早期诊断 特别是AQP4-IgG阳性患者首次发作时,特异性鉴别NMOSD和MS 一些 MS治疗（IFN-、芬戈莫德、那他珠单抗）加重NMOSD,新标准的进步性,对AQP4-IgG阳性患

15、者无脊髓炎病灶长度规定 脊髓病灶的长短与MRI检查的时间点有关,与“视神经脊髓型MS”比， NMOSD特异性更好 目前大多数学者认为视神经脊髓型MS属于NMOSD 推荐在选择治疗方案时，以NMOSD为疾病进行治疗,二、NMOSD治疗,NMOSD治疗药理机制,Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506.,治疗目标,急性期 缓解损伤 促进恢复 缓解期 减少复发频率与严重程度 改善长期预后,Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506.,急

16、性期治疗,首选静脉甲泼尼龙 (1g/d) 3-5d 治疗后症状无明显改善，采用血浆置换 对于复发的患者，若之前血浆置换治疗有效，可以考虑首选血浆置换,Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506.,血浆置换效果与AQP4-IgG无关,缓解期治疗,治疗时机 治疗药物 治疗持续时间 特殊情况,治疗时机,第一次发作后就应用,Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506.,NMOSD复发率、致残率、致死率高,Kitley J, et al. B

17、rain. 2012 Jun;135(Pt 6):1834-49.,*纳入研究对象均AQP4-IgG阳性,治疗药物,一线用药 硫唑嘌呤 (azathioprine) 吗替麦考酚酯 (mycophenolate) 利妥昔单抗 (rituximab) 二线用药 甲氨蝶呤 (methotrexate) 米托蒽醌 (mitoxantrone) 环孢霉素 (cyclosporine),硫唑嘌呤 (Azathioprine),2.5-3 mg/(kgd)，分1-2次口服，初期与泼尼松联合治疗 治疗前检测硫代嘌呤甲基转移酶 定期监测CBC、肝肾功 常见副作用：感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功能损害、胰腺炎,C

18、urr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483. Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180.,CBC (complete blood count): 全血细胞计数,吗替麦考酚酯 (Mycophenolate),初期500 mg，逐渐加量至1000 mg，2次/天，初期与泼尼松联合治疗 定期监测CBC、肝肾功 常见副作用：感染、肿瘤、腹泻、高血压、肝炎、肾衰、骨髓抑制,Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483. Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180.,利妥昔单抗 (Rituximab),1000 mg，给药2次，间隔2 周，每6个月重复；或 375 mg/m2/周，连续4周，每6个月重复 定期监测CBC 常见副作用：输液反应、感染、肿瘤、骨髓抑制、进行性多灶性白质脑病、乙肝病毒再激活,Curr Neurol Neurosci Rep. 2014