IABP护理查房

1、一例心跳呼吸骤停使用IABP患者的护理查房,EICU 朱小凯,主动脉内球囊反搏泵 Intra-Aortic Balloon Pump 简称 IABP,主动脉内球囊反搏泵,ACAT 1 PLUS,AUTOCAT 2,AUTOCAT2 WAVE,反搏的原理,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧 心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧,冠脉分布示意图,使用科室,应用指征,术前-国外：42-72% 国内：5%左右,危重状态或血液动力学不稳，争取时间手术 -PTCA，旋切，支架等失败，或难以控

2、制心律失常 -心梗后并发症 -MI合并左室功能低下，低心排 -心衰状态的术前病人,心脏外科（冠脉搭桥术、心脏瓣膜置换术） 心脏内科（急诊PTCA） 急诊科（急性心梗合并心源性休克）,适应症,一、各种原因引起的心泵衰竭 急性原因引起的心泵衰竭 围手术期发生的心肌梗塞 体外循环后低心排综合症 心脏挫伤 中毒性休克 病毒性心肌炎 二、急性心肌梗塞后发生的机械性并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂致二尖瓣关闭不全 大室壁瘤,三、内科治疗无效的不稳定型心绞痛 四、心肌缺血而致的室性心律失常 五、进展性心肌梗塞 六、围手术期对重症病人的支持和保护措施 严重心肌缺血病人作冠脉造影、PTCA、溶栓术、麻醉诱导 高危

3、重症病人作心导管检查、心脏手术、普外手术 七、心脏移植前后的辅助治疗 八、人工心脏的过渡治疗 九、手术中产生搏动性血流,IABP 使用禁忌症,主动脉瓣关闭不全 主动脉瘤或主动脉血管性的疾病 动脉粥样硬化与严重的周围血管疾病 脑死亡患者 疾病末期如癌症转移,IABP 并发症,下肢缺血：由于经皮穿刺，损伤小，无鞘导管的应用，这类并发症已属少见 血栓形成：应保持ACT(激活全血凝固时间) 在150-180秒 主动脉内膜损伤，动脉破裂 血小板减少 气栓 感染，败血症,IABP停用指征,多巴酚丁胺5 ug/kg/min 心脏指数2.5 L/minm2 平均动脉压90 mmHg 尿量4 ml/kg/小时

4、手足暖，末稍循环好 减慢反搏频率时，上述指标稳定 一般不超过3天,Company Logo,IABP球囊的位置,位置: 左锁骨动脉以下2-3cm（第二肋间） 和肾动脉开口之间的降主动脉内. 确定位置: 可通过胸部X光片观察导管尖端是否位于第2-3肋间.,接IABP机器,IABP球囊的位置异常,放置位置过高气囊可能阻塞左锁 骨下动脉的开口左上肢灌注不足 放置位置过低气囊可能阻塞肾动 脉的开口肾动脉灌注不足尿量 减少,阻断主动脉截面积： 球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80-90%。 如果球囊的太大，会损伤主动脉； 而球囊的体积太小，反搏会无效。,IABP 导管阻塞面积,Diastole,Sys

5、tole,30cc,40cc,50cc,IABP导管型号选择,IABP导管,Balloon Membrane,Proximal Marker,Universal Sheath Seal,STAT-GARD Sleeve,Y- fitting,Extracorporeal Tubing,Distal Marker,Catheter Shaft,Suture Pads,Inner Lumen Port,远端标记,球囊膜,近段标记,延长管,延伸管,导管轴,通用鞘,STAT-GARD轴,中心管内腔,Y型接口,球囊导管耗材的组成,2. 连接压力传感器,中心腔血压监护的连接示意,Y接头,加压盐水袋,保持3

6、00mmHg压力,连续冲洗装置,测压管路长度不超过8Ft或240cm,连接至球囊反搏泵的鲁尔接头处,导管连接,显示面板,H-HELIUM（氦气） E-ECG（心电图） A-AP（动脉血压） R-RESET（球囊气量设置） RATIO （反搏比率） T-TRIGGER（触发模式） TIMING（充放气时机）,I . Power On 打开电源,II . Patient Connect 病人连接,III . Pump On 启动泵,IABP 操作快速上路,安装氦气瓶； 打开减压阀； 如左图屏幕右下方显示氦气余量。,氦气供应,在反搏中更换氦气时无需中断反搏，即可自动填充 开机后，自动执行排气动作,E

7、CG导线,ECG信号传输线,ECG信号的输入接口,连接心电图导线,心电图是绿色波，以白色部分突出充放气时间 动脉压是红色波，以白色部分突出充放气时间 球囊压是蓝色波,以mmHg为单位,波形显示,PSP、PDP、EDP、MAP,压力测量线（游标），可测量血压和球囊压力上的任一点的压力值,压力信号自动校正，可分段显示 提供AP输入、输出接口 触发时机图同步显示在血压图上，以白色标识显示,血压信号,充气量调节,球囊充气量,球囊压力波形,零基线 球囊压力基线 快速充气 充气机械波 充气后的稳定压力 快速放气 放气机械波 回复基线 球囊充/放气周期时间,Company Logo,球囊压力波形,球囊充气气

8、量的设置,保证PDP与球囊的平台压力在 25mmHg之间,反搏比率,1:1， 1:2， 1:4， 1:8,反搏频率, 1:1, 1:2, 1:3,触发模式ACTA 1 PLUS,触发模式AUTOCAT 2,触发时机图示,充、放气时间在R-R间期的标识,R波-R波间期,表示在R-R间期的35%充气、90%放气,ECG 和AP信号的自动识别，选择，转换 触发模式的自动选择 充放气时间的自动选择,触发模式AUTOCAT 2,ECG 导联间的转换 监护仪和病人经皮采集信号间的转换 在必要时在ECG 和AP 触发间转换 持续ECG增益 自动缩放 AP波形比例,自动选择ECG/AP信号来源,从6种触发模式

9、中自动选择合适的触发模式 根据 ECG 信号情况自动在ECG和AP 触发间转换,自动触发模式的选择,根据信号选择模式 自动选择合适充放气点 在心律不规则时R 波自动放气 早搏后长间歇自动补偿,充放气时机的自动调整,IABP的护理,保证充足氦气供应 术前注意拧开氦气瓶总开关和小开关，并检查氦气表。IABP使用期间，要随时检查压力表，当指针指向红线时要更换氦气瓶。,Company Logo,IABP的护理,确保球囊位置正确 术前预测量待置入球囊的长度。 术后立即拍床边胸片，确保球囊位置正确。,Company Logo,IABP的护理,采取正确舒适的卧位，避免导管曲折 严格卧床休息，适当限制术肢的活

10、动，病情允许者床头摇高不超过30，侧卧位是不超过40 ，术肢伸直，避免屈曲。 下肢做被动功能锻炼，即肢体按摩、拍打。加强皮肤护理，预防褥疮。,Company Logo,IABP的护理,密切观察病情 注意病人心率、心律、有创动脉压、反搏压的变化，如出现心律失常而致反搏比例不当时，及时报告医生。在医生指导下，适当调整反搏比或球囊充气放气时间。 术后患者需要达到全身肝素化（ACT250300秒，凝血酶原时间182秒），防止血栓形成。注意伤口出血情况及皮肤粘膜、尿液等有无出血。 注意观察IABP并发症的临床表现。如每小时尿量、24小时出入量、双侧足背动脉搏动情况。,Company Logo,IABP的

11、护理,保证管道通畅及密闭性 注意导管各连接处有无松动、脱开及血液返流等情况出现。各接口紧密衔接。妥善固定有创动脉导管并保持其通畅。每小时用肝素盐水（NS 500ml+肝素5000u）冲管。 保证压力换能器位置始终处于心脏水平。注意定时校正零位，确保测压值正确反映患者情况及IABP使用效果。 注意保护导管。严禁经导管抽血或进行其他治疗，以免损伤球囊导管。,Company Logo,IABP的护理,确保反搏触发信号清晰 确保心电图信号清晰做到以下几点：固定好电极片。心电图导联选用标准肢导联中R波高尖，T波低平的导联。操作时要注意心电图情况，防止心电导联及电极脱落。必要时在操作时将心电图触发改为压力

12、触发，同时注意反搏波形。 IABP使用期间 ，密切观察反搏波形及其振幅、球囊充气、放弃时间是否正确。,Company Logo,IABP的护理,正常的球囊压力波形 球囊压力波形的变化,Company Logo,正常的球囊压力波形,心率慢时,心率快时,心率的影响,球囊压力波形的变化,血压高时,血压低时,血压的影响,球囊压力波形的变化,正常波形,充气受限,充气受限,球囊压力波形的变化,正常波形,排气受限,排气受限,球囊压力波形的变化,导管扭曲,球囊压力波形的变化,漏气,球囊压力波形的变化,持续充盈,球囊压力波形的变化,如何确定正确的充放气时机,通过动脉压力波形来判断及调节,动脉压力波形图,With

13、out IABP,With IABP assist 1:2,EKG,动脉压力波形图,充放气时机的调整主要是观察机器以1:2比率反搏时的血压波形1。PDP点是否高于PSP点10mmHg的压力值以上。（虚线）2。PSP点是否略高于APSP点。（虚线）3。PAEDP点是否略高于BAEDP点。（虚线）,PSP,APSP反搏辅助后 的收缩压,BAEDP球囊在主动脉内 的末期舒张压,PAEDP病患的主动脉 末期舒张压,PDP,动脉压力波形图,PDP 应大于PSP （PDPPSP） 除非:,1. 病人每搏量远远大于球囊容量 2. 导管位置太低 3. 严重低血容量 4. 球囊充气量太小 5. 体循环阻力太低,

14、PSP,PDP,动脉压力波形图,时相错位 - 充气过早,时相错位 - 充气过晚,时相错位 - 放气过早,时相错位 - 放气过晚,充放气时机三部曲,Company Logo,1.在DN前充气 如果在DN前 40ms 充气过早 如果可见DN 充气过晚,APSP,PDP,PSP,PAEDP,PAEDP,BAEDP,DN,70,55,80,Hypothetical BP = 90/70,充放气时机三部曲,Company Logo,2. BAEDP PAEDP 如果 BAEDP PAEDP 放气过晚 3. APSP PSP 如果 APSP = PSP 放气过早,Company Logo,APSP,PDP

15、,PSP,PAEDP,PAEDP,BAEDP,DN,70,55,80,Company Logo,患者信息,病史,05-15凌晨1:40左右，同学发现其在床上翻动后，出现双上肢抽搐，当时脸色、口唇苍白，呼之不应，诉触颈动脉搏动减弱，立即送至我院急诊。 2:05到达我院急诊室，当时患者处于昏迷状态，呼之不应，颈动脉搏动未扪及，立即行心肺复苏术及气管插管、“胺碘酮 300mg”静推、电除颤4次等抢救措施后患者于2:15恢复自主心率，心率167次/分，再次出现室颤，立即予电除颤、心肺复苏术，于2:21恢复自主心率，当时心率123次/分，血氧饱和度91%。 2:56查心电图示窦性心率，频发室早。 9点复

16、查电解质示钾3.43mmol/l，钙1.85mmol/l，现为求进一步治疗，转入EICU治疗。,Company Logo,病史,既往史：2006年4月在当地医院诊断为“频发室早”，入院治疗后好转。2009年2月因“频发室早”在外院行“射频消融术”，2012年11月先后有两次晕厥病史，每次时间短，可自行恢复。2013年3月开始服用“普罗帕酮”，100mg，每天3次。近一月反复出现心悸。 家族史：其父亲有“二尖瓣关闭不全”。,Company Logo,入室评估,T 36.5 P 148 次/分 R 18 次/分 Bp 92 / 46 mmHg 神志处于镇静状态，Ramsay评分5分。双侧瞳孔等大等

17、圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。 带入气管插管在位，两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿啰音。心律齐，未及明显病理性杂音。 脊柱、四肢无畸形。四肢肌张力不高。,Company Logo,实验室及辅助检查,血气分析（2013-5-15 02:26 本院）PH 7.333，PCO2 37.0mmHg，PO2 612mmHg，HCO3 19.6mmol/l，BE -6mmol/l，SpO2 100%。电解质（2013-5-15 3:31 本院）钾3.43mmol/l，钙1.85mmol/l。心肌酶谱（2013-5-15 3:49 本院）肌酸激酶同工酶48.80umol/l。血气分析（2013-5-1

18、5 08:52 本院）PH 7.456，PCO2 31.5mmHg，PO2 118mmHg，HCO3 22.1mmol/l，BE -2mmol/l，SpO2 99%，Lac 2.48mmol/l。,Company Logo,24小时动态心电图（2013-3-26 南京市第一医院）1、窦性心率；2偶发房性早搏；3频发室性早搏，短暂性室性心动过速；4、T波改变。心电图（2013-5-15 2:56 本院）窦性心率，频发室早。床旁胸片（2013-5-15 4:06 本院）右肺胸腔少量积液，两肺纹理增多。,Company Logo,实验室及辅助检查,护理问题,心输出量减少 与心泵功能降低有关（05-1

19、5） 组织灌注量改变 与有效循环血量减少有关（05-15） 不能维持自主呼吸 与镇静药，肌松药使用有关（05-15） 有感染的危险 与低温治疗及各种导管留置有关（05-15） 有皮肤完整性受损的危险 与卧床，IABP治疗移动减少有关（05-15）,Company Logo,护理问题,营养失调 低于机体需要量 与不能进食，疾病消耗有关（05-15） 潜在并发症 心跳呼吸骤停出血坠积性肺炎心律失常血栓动脉破裂（05-15）,Company Logo,护理目标,患者能维持足够的心输出量，生命体征平稳及尿量正常 患者组织灌注量能得到改善 患者能渐渐恢复自主呼吸直至完全脱机 患者导管留置及低温治疗阶段无

20、感染发生 患者住院期间皮肤能维持完整，无压疮发生 患者能得到机体所需的能量供应 住院期间防治各种并发症的发生,Company Logo,护理措施,24h心电监护，密切观察患者神志，瞳孔，意识，皮肤温度，有无出血倾向。记录24h生命体征及出入量。 做好IABP的护理 遵医嘱按时准确使用各种药物，并注意观察疗效及不良反应。遵医嘱控制输液速度。 做好各项基础护理。保持皮肤的完整性，防止冻伤。定时翻身。 做好各种导管的护理，标示清晰，严格无菌操作。 保持呼吸道通畅，按需吸痰。,Company Logo,备好抢救车除颤仪，随时准备配合医生抢救。 定时检测血糖。遵医嘱留取血标本，及时查看结果。 做好床边交接班。班班调节心电监护呼吸机等的报警线。肺部听诊。 做好患者家属的解释沟通工作。,Company Logo,护理措施,05-16,12点开始复温。偶见室早，05-17 01:29至01:30可见频发室早。呼吸机模式改为A/C 新护理问题 复温并发症（心律失常） 与亚低温复温治疗有关 目标 患者复温阶段未发生休克， 心律失常次数减少 措施 做好复温阶段的护理。遵医嘱用药，密切监测体温变化，生命体征，记录24出入量，CVP；监测血糖防止体温上升过快，由于血管扩张，回心血量减少，血压下降而发生低血容量休克；如体温不升，可增加盖被等。,Company Logo,05-