大隐静脉曲张病历模板

1、.住院病历姓名： XXX职业：农民性别：女工作单位：年龄： 60 岁住址： cx 镇单集村婚姻：已婚供史者（可靠程度）：患者本人（可靠）籍贯：江苏省赣榆县入院日期： 2015-01-21 ，08:00民族：汉族记录日期： 2015-01-21 ，09:00主诉：双小腿内侧条索状包快10 余年。现病史：患者 10 年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张”，精神饮食好，大小便正常。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。个人史：生于本地，

2、无外地久居史。无疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。家族史： 家族无传染病史，无家族遗传性疾病。体 格 检 查T36.5 P62次/ 分R18次 / 分Bp120/80mmHg神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，运动正常，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音， 心前区无局部隆起， 心尖搏动在锁骨中线上第5 肋间内约0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率62 次 / 分，律

3、齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及， 腰椎后凸畸形，四肢见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况 ：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。辅助检查检查日期项目结果2015-01-21血常规9WBC5.1X10/L N0.556 Hb131g/L;.2015-01-21血糖4.7mmol/L2015-01-21心电图正常心电图入院诊断：双侧大隐静脉曲张主治医师： XX首次病程记录2015-01-21,09:00患者 XXX，女， 60 岁，已婚，汉族，江苏赣榆人。因双小腿内侧条索状包快1

4、0 余年。于 2015-01-21 ，08:00 入院。病历特点：（ 1）女性患者。（ 2）患者 10 年前发现双小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒，今入院要求手术治疗。门诊拟诊“双侧大隐静脉曲张” ，精神饮食好，大小便正常。否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无食物、药物过敏史。（ 3）查体：神志清晰，自主体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，颈软，气管居中，颈静脉无充盈。甲状腺无肿大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽或变窄，语颤无减弱或增

5、强，叩诊呈清音，肺部听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无局部隆起，心尖搏动在锁骨中线上第 5 肋间内约 0.5cm，无抬举、震颤及摩擦感。心浊音界无扩大，心率 62 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹平软、肝脾于肋下未触及，双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快，以小腿内侧为剧，双胫、踝前内可见色素沉着及搔抓痕迹。深静脉通畅试验阴性。NS（ - ）。（ 4）辅助检查：血常规、尿常规、血糖及心电图均正常。;.入院诊断 :双侧大隐静脉曲张依据：病史、症状、体征、辅助检查。诊疗计划： 1入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查；2拟行硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎术

6、+剥脱术。3、术后预防感染、活血化瘀治疗。主治医师： XXX术后病程录2015-01-21 19:00患者于今日 14:00 入手术室，在连续硬膜外麻醉下行双侧大隐静脉高位结扎+剥脱术，手术过程顺利，术中出血约 50ml，输液约 1400ml，回病房时血压110/70mmHg，予以预防感染输液活血化瘀治疗。XXX2015-01-22 08:00XXX院长查房患者一般情况可，自诉切口疼痛能忍，二便无异常。查体：T 37.5 o 神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，双下肢各切口无出血，右足背稍肿胀。 今日黄绍生院长查房查房示：预防感染治疗、 静滴丹参酮预防深静脉血栓形成。/XX

7、X2015-01-23 08:00患者一般情况可，无发热，自诉切口疼痛较前减轻，二便无异常。查体：T36.5 oc 神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背肿胀无明显好转。治疗同前。XXX2015-01-24 08:00患者食纳精神好，查体：T36.6 oc 神志清，精神可，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平软。今日换药见各切口无红肿、 无渗出，右足背肿胀明显减轻，治疗同前。XXX2015-01-27 08:00;.患者一般情况可，未诉特殊不适。查体： T36.5oc 神志清，精神可，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢活动可，右足背无肿胀。今日输液同前，输液完

8、毕后出院，嘱术后 12 天拆线，不适随诊。XXXXXXcx中心卫生院手术记录姓 名 XXX 性别 女年 龄60 岁 床号9 住院 号150121002手术日 期 2015-01-21开始 时间 14:50结束 时间 17:30全程 03:20术前诊 断： 双侧 大隐 静 脉曲 张术中诊 断： 双侧 大隐 静 脉曲 张手术名 称： 双侧 大隐 静 脉曲 张高 位结 扎 +剥 脱术手术者 ：助手 ：护 士：麻醉方 法：麻醉 医师 ：手 术经 过：体 位平 卧位皮 肤 消毒碘 伏切 口部 位方 向 长度 ：双 侧下 肢内 侧引 流材 料名 称-数 目-放 置部 位-送 检标 本名 称术 中用 药（

9、麻醉 药品 除外 ）-输血- . 麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。.2、取右侧腹股沟区经卵圆窝斜切口，切开皮肤，皮下组织，解剖大隐静脉根部，依次处理各个分支，距股静脉 0.5cm 处切断大隐静脉，近端予 7 号线结扎、 4 号线缝扎。远端导入导丝至膝关节上方 5cm 处，于此处解剖出大隐静脉，予切断，此处近端结扎于导丝上，剥脱股段大隐静脉，同法处理小腿部大隐静脉。于内踝前上方大隐静脉起时部切断，远端结扎止血， 近残余段予剥脱。查无活动性出血，依次关闭各切口。予加压包扎。3 、以上法处理左侧 大隐静 脉 。4、术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，术后患者安返病房。;.手 术者

10、签名 ：XXX出院记录姓名： XXX 性别：女年龄： 60 岁婚姻：已婚职业：农民入院诊断：双侧大隐静脉曲张入院日期： 2015-01-21手术名称：双侧大隐静脉高位结扎术+剥脱术手术日期： 2015-01-21出院诊断：双侧大隐静脉曲张出院日期： 2015-01-27入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者 10 年前发现右小腿内侧条索状包块，平卧消失，直立出现，无不适，未治疗，包块渐渐增多变粗，延及大腿内侧。一月前，出现双小腿内侧瘙痒。查体：双下肢内侧可见迂曲成团之条索状包快， 以小腿内侧为剧， 双胫、踝前内侧均可见色素沉着及搔抓痕迹。 深静脉通畅试验阴性。 辅助检查：血常规、心电图正常。住院经过入院后行血糖、尿常规、血常规、心电图等相关检查，连续硬膜外醉下行双侧大隐静脉高位结扎术 +