PICC置管后常见并发症的预防及处理

1、PICC置管后常见并发症预防和处理,巴德血管通道部门 陈内 容 提 要,机械性静脉炎 导管堵塞 静脉血栓 导管相关性感染 导管损伤 皮肤问题,静脉炎,分类 - 机械性静脉炎 - 血栓性静脉炎 - 细菌性静脉炎 - 化学性静脉炎 一旦发生，必须确认静脉炎的类型 建议根据INS的静脉炎分级标准持续监测患者状况,机械性静脉炎,临床表现 常于置管后3-7天出现 沿穿刺静脉走行的发红、肿胀和疼痛 局部硬结、穿刺点渗液,机械性静脉炎,原因 精神紧张- 静脉痉挛 血管条件差：曾经外周血管化疗、长期输液 穿刺血管选择不当：头静脉置管 导管型号、材质选择不当 送管速度过快：每次1cm

2、滑石粉等微粒 置管后术肢过度屈伸，导管反复进出血管,机械性静脉炎,预防 心理护理，置管过程中保持与患者的良好交流 提高穿刺技巧，避免反复穿刺 选择合适的导管材质和型号 将导管充分浸泡在生理盐水中 送管动作轻柔匀速：每次推送1cm 冲净手套上滑石粉/戴无粉手套 肘关节上置管（超声导引结合塞丁格置管技术）,机械性静脉炎,正确指导带管手臂的活动 第一天减少肢体活动，利于穿刺点愈合 第二天鼓励松拳握拳运动，促进血液循环 原则：避免大幅度的活动及反复屈伸肘关节,机械性静脉炎,处理 抬高患肢，增加手指的精细活动， 促进静脉回流 局部： - 喜疗妥乳膏，可预防性使用 - 美皮康、康惠儿水胶体敷料 - 湿热敷

3、/中药外敷 - 物理治疗：红外线、微波照射等,导管堵塞,导管堵塞临床表现,输液速度减慢或停止 给药阻力大 无法抽回血 无法冲管 输液泵持续高压报警 导管内可见沉淀物或凝固的血液 可突然发生，也可持续加重,导管堵塞原因,非血凝性因素 不正确固定方法使导管打折 维护不当，未及时或正确冲管 药物沉积：甘露醇等 药物配伍禁忌 脂类药物堵塞：TPN、脂肪乳 导管易位,导管堵塞原因,血凝性因素 维护不当，未正确冲封管 患者血液高凝状态，血栓，纤维鞘阻塞 胸腔内压力增高，血液反流入导管 导管末端易位,导管堵塞预防,非血凝性堵塞的预防 按时、充分、正确的冲管 掌握药物配伍禁忌，合理输入药物 妥善固定导管，防止

4、导管打折、扭曲,导管堵塞预防,血凝性堵塞的预防 确定导管尖端正常位置 严格执行正确的冲管频率、冲管液量及方法 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 合理选择封管液，正压封管 - 一般病人/血小板低下：生理盐水封管 - 肿瘤、高凝状态病人：稀释肝素液封管,导管堵塞的处理,非血凝性堵塞 易溶于酸性药物的沉积： - NaHCO3 易溶于碱性药物的沉积： - 0.1%HCL（盐酸） 脂类堵塞： - 70ETOH（酒精） - 0.1NaOH（氢氧化钠）,导管堵塞的处理,血凝性堵塞：溶栓治疗 不完全堵塞： 直接注入溶栓药物（ 5000u/ml尿激酶）1ml 封管，保留15分钟，回抽后立即用20ml以上 生

5、理盐水脉冲式冲管。 完全性堵塞：负压复通技术,负压溶栓复通技术,Step1: 去除肝素帽，连接预充好的三通 含有约1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器 10毫升空注射器,负压溶栓复通技术,Step2: 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通,负压溶栓复通技术,Step3: 回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度 使导管管腔内形成负压,负压溶栓复通技术,Step4: 旋转三通，使3毫升注射器与导管管腔相通 在负压作用下，尿激酶进入导管管腔,负压溶栓复通技术,Step5: 旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停 留15分钟左右，以便发生作用,负压溶栓复通技术,Step6: 15分钟后，

6、用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确 定导管畅通弃去回抽的血液和药液。若15分钟后仍未 通，可重复以上操作数次至导管完全通畅,负压溶栓复通技术,Step7：用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管， 使用20毫升生理盐水，遵循规范的冲洗方式,负压溶栓复通技术,尿激酶溶栓注意事项： 1、评估凝血功能，遵医嘱使用药物 2、溶栓过程中嘱病人减少活动，防止接口松脱 3、密切观察病人有无凝血功能障碍的表现 4、采用负压方法，不要把尿激酶推入病人体内,血栓形成,血栓形成主要因素 血管内膜损伤 血流速度缓慢 血液高凝状态,静脉血栓,临床表现 病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚至活动受限，皮温增高，皮肤颜

7、色改变，浅静脉 扩张 基础臂围增加 2 cm 也可以没有临床症状（无症状血栓）,血栓形成,血栓形成,基础臂围增粗,静脉血栓,诊断方法 静脉造影是确诊静脉血栓的金标准 血管彩超检查具有无创、安全、快捷、费用低等特点，为较理想的诊断方法，其敏感性、特异性较高,静脉血栓的预防,根据血管情况，选择合适的导管材质和型号 避免选择影响肢体活动的静脉进行置管 穿刺过程尽量减少对血管内膜的损伤 适当的肢体活动，避免压迫术肢 保持导管尖端在适当的位置 超声导引技术置管,静脉血栓的处理,血管超声检查，确诊血栓情况。 请专科医生会诊（血管外、介入科），遵医嘱给予规范的抗凝治疗。 血栓急性期不要急于拔管，以免产生活动

8、栓子。 抬高患肢超过心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；每日检测上臂臂围，观察整条手臂、腋窝、颈部有无疼痛、肿胀、麻痹感。 告知患者避免挤压、按摩，以防血栓脱落造成肺栓塞,导管相关性感染,局部感染 导管相关性血流感染（CRBSI）,局部感染的处理,取分泌物作细菌培养 离心性挤出脓液，庆大霉素加地塞米松冲洗针眼 每天碘伏纱块敷穿刺点 按医嘱全身使用抗生素 必要时拔除导管,导管相关性血流感染 (CRBSI),定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静

9、脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,CRBSI的来源,穿刺点皮肤细菌定值（60%） 操作者的手 污染导管 污染接头 污染液体（1%） 细菌从其他感染灶经血到导管(28%),CRBSI的判断方法,根据导管是否仍有保留的必要性有2种方法 保留导管：外周静脉血1套，中心静脉导管血1套 拔除导管：2个不同部位的外周静脉血(即2套血， 间隔小于5分钟) 和导管尖端5cm 或整根。 1套血培养：需氧和厌氧菌培养（共两瓶）,判断CRBSI：实验室（保留导管）,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内, 两份血源的采血时间应接近且同时送检。,判断CR

10、BSI：实验室（拔除导管）,2011年美国CRBSI防控要点,1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育。 2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施。 3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进 行皮肤消毒。 4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段。 5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消 毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己 定的海绵敷料。,导管损伤,症状及表现 给药时液体自穿刺点回漏 导管外露部分漏液 导管断裂,导管损伤,原因 穿刺鞘反复使用损伤导管 导丝划伤导管 修剪导管不当 安装连机器方法不当 不正确的导管固定 暴力冲管和高压注射所致 锐

11、利物品的意外损伤 患者躁动、精神异常,导管损伤原因,导管损伤,处理 体外部分损伤：修剪后重新更换新的连接器 如果不能修复，考虑拔管,穿刺点局部皮肤问题,临床表现 穿刺点及周围皮肤发红、丘疹，伴瘙痒感，严重者出现水泡、渗液。,常见皮肤问题,皮肤问题原因分析,接触性皮炎的分级,轻度：轻微瘙痒，红斑，面积：5x5cm以内 中度：瘙痒明显，皮肤接触部位出现红斑，丘疹， 潮湿，面积55CM以上，部分有粟米状 皮疹 重度：皮肤瘙痒严重，有水泡，糜烂，渗出面积 达10 x10cm以上,接触性皮炎的预防,规范撕除敷料的手法 消毒剂必须充分的待干 预防性的使用皮肤保护剂 合理选择敷料 合理选择消毒剂,接触性皮炎

12、的处理,轻度： 予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松软膏外涂给予纱布固定导管，每日或隔日一次。 选择低敏、透气敷料， 中度、重度： 予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，聚元牌净菌灵清洗离穿刺点1cm以外发红的皮肤，充分待干后予曲松素软膏外涂，给予纱布固定导管，每天复诊。 皮疹消失后，更换低敏、透气敷料。 重度患者如出现水泡，可用无菌针头刺破，挤出水泡内液体，若有破溃或渗出，先用碘伏或盐水清洗干净后用纱布换药。必要时请皮肤科会诊。,纱布固定导管法,纱布固定导管法,纱布固定导管法,纱布固定导管法,纱布固定导管法,纱布换药注意事项,无菌操作 妥善固定，防止脱落 48小时以内更换 2011年版的静脉输液治疗护理学提到：使用透明敷料固定导管7天与无菌纱布敷料固定导管2天比较，两者导管菌落数发生率在临床意义上没有显著差别,接触性皮炎的护理措施