




版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、住院医师规范化培训接诊病人(外科),病史采集 体格检查 病历书写,主要内容,一、病史采集原则,问诊开始,先做自我介绍,讲明自己职责,把尊重患者、爱伤观念贯穿于整个诊疗过程中 开放式提问为主,如您怎么不舒服来看病啊?尽量避免诱导性问诊,如您吃这种药物后感觉好多了,是吗? 重点问题或患者偏离疾病本身太远时可直接问诊,如您的疼痛是隐隐约约疼还是疼的特别剧烈啊?,一、病史采集原则,避免应用医学术语:纳差、心悸、呃逆等 采集病史有系统性和目的性,不能重复提问 问诊结束时应感谢病人的配合,向其说明采集到的病史对于诊断疾病意义很大,并介绍下一步处理措施。,一、病史采集内容,一般项目 现病史 既往史 个人史
2、家族史,病史采集一般项目,姓名 性别 年龄 职业,病史采集现病史,起病情况: 1、确定主诉:就诊的主要原因+时间 2、病因与诱因 3、主要症状特点:部位、性质、程度、持续时 间、加重与缓解因素、伴随症状、有鉴别 意义的阴性症状,病史采集现病史,疾病的发展与演变(包括诊治经过) 目前情况 病后的一般状况(精神、饮食、睡眠、二便 情况等),病史采集既往史,既往健康状况 如果有既往疾病史,需详细询问患病时间、 诊治及控制情况,尤其注意与此次入院可能 相关的疾病,如胆囊病变、间断腹痛病史等。 手术、外伤、输血史,病史采集个人史,职业史 烟酒史 月经、婚育史,病史采集家族史,特别是与本病相关的疾病 肿瘤
3、家族史、肠息肉家族史等,病史采集 体格检查 病历书写,主要内容,体格检查,生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压 一般状况(面容、意识、营养、发育、体位) 皮肤粘膜(有无水肿、黄染、出血、蜘蛛痣) 头颈部(头发、眼、耳、鼻、口+气管、血管、甲状腺),体格检查,淋巴结(耳前、而后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车、腹股沟、腘窝) 肺部:叩诊(普遍叩诊+肺下界)、听诊(呼吸音、罗音、语音共振) 心脏:叩诊(心脏相对浊音界)、听诊(2 lv4音),8、体格检查腹部查体,基本要求 1)检查腹部前请患者排尿,排空膀胱 2)屈膝,放松腹部 3)充分暴露腹部(上至肋弓,下至耻骨联合) 4)站于患者
4、右侧,俯身观察及切线位观察 5)顺序:视诊、听诊、触诊、叩诊,8、体格检查腹部查体,视诊:外形:平坦 皮肤:皮疹、瘢痕、色素沉着、腹纹、 静脉曲张、脐、疝(Grey-turner 征、Cullen征) 胃肠型、蠕动波 上腹部异常波动 呼吸运动,8、体格检查腹部查体,听诊:肠鸣音:脐周(右下腹),4-5次/分 活跃、亢进、减弱、消失 振水音:2种方法 血管杂音(腹主动脉、肾动脉、髂动脉),8、体格检查腹部查体,触诊:全腹触诊:浅触诊(单手) 深度1cm 深触诊(双手) 深度2cm 感知腹壁紧张度、压痛、包块 液波震颤:腹水(大于3000ml) 脏器:肝、胆、脾、肾及输尿管、阑尾,8、体格检查腹部查体,叩诊:全腹叩诊: 移动性浊音:腹水(大于1000ml) 肝区、脾区、肾区叩痛 前腹部检查完,注意后背部尚需检查肋腰点、肋脊点压痛、肾区叩痛,体格检查,9、 脊柱、四肢检查 10、神经系统检查:膝腱反射、脑膜刺激、 病理反射 11、重点查体,病史采集 体格检查 病历书写,主要内容,病历书写,首
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 【正版授权】 IEC/IEEE 80005-1:2019 EN-FR Utility connections in port - Part 1: High voltage shore connection (HVSC) systems - General requirements
- 2025至2030中国病床电梯行业产业运行态势及投资规划深度研究报告
- 2025至2030中国男式化纤上衣行业深度研究及发展前景投资评估分析
- 2025至2030中国甲基羟乙基纤维素(MHEC)行业产业运行态势及投资规划深度研究报告
- 2025至2030中国现场标记漆行业产业运行态势及投资规划深度研究报告
- 营销直播培训课件
- 教育技术与职业发展高职院校学生的新机遇与挑战
- 生姜艾灸培训课件
- 麻辣特色早餐培训课件
- 保育常规消毒培训
- 氯苯唑酸葡胺软胶囊-药品临床应用解读
- 2024-2025学年深圳市初三英语中考适应性考试英语试题(含答案)
- 2024安阳文峰区中小学教师招聘考试试题及答案
- 超声科临床操作中的伦理与法规
- TCTBA 001-2019 非招标方式采购代理服务规范
- 非甾体抗炎药围术期镇痛专家共识(2024 版)解读
- GB/T 44828-2024葡萄糖氧化酶活性检测方法
- 2024年三级直播销售员(高级)职业技能鉴定考试复习题库(含答案)
- Unit 1 A new start 词汇教学设计-2024-2025学年高中英语外研版必修第一册
- 异位妊娠的课件
- 上海2024年上海市教育评估院招聘笔试上岸历年典型考题与考点剖析附带答案详解
评论
0/150
提交评论