治疗甲亢突眼

1、治疗甲亢突眼武警江西总队医院(前身为解放军第182医院)是一所集医疗、科研、教学于一体的大型综合医院，国家重点甲状腺专科医院，国家医保定点机构，南昌市定点交通创伤急救中心，面向全国各地患者提供优质医疗技术服务。Graves病是甲亢的最常见病因，而Graves眼病（GO，俗称突眼）是Graves病最重要和最常见的甲状腺外临床表现形式，其发病率在男性和女性分别为16/和2.9/。它可以发生于Graves甲亢之前，也可以同时发生，有些甚至发生在甲亢发生数年之后。少数情况下，桥本氏甲状腺炎患者也可伴发该疾病。 由于该疾病影响患者的容貌，严重时甚至影响视力，不少患者常常为此极为烦恼和恐惧，以至于在甲亢治

2、疗模式的选择上也变得不知所措，优柔寡断。在突眼的防治中，预防比治疗更有价值。近年来，国内外学者对GO的研究取得了显著的进展，形成了较为一致和可行的防治方案。本文概括了GO发生和恶化的风险因子、临床活动度评分及严重性分级。进而在此基础上，提出预防和处理措施，同时为甲亢伴突眼的患者推荐最为合理的甲亢治疗方案，供大家参考。一、风险因子 就目前认识水平而言，医学界公认的导致GO发生和发展的风险因子包括吸烟、治疗前高T3血症(325ng/dL或5nmol/L)、TRAb过高(TSI8.8IU/L)、131I 治疗及其所致的甲减。毋庸置疑，认识这些风险因子对突眼的预防极为关键。二、活动度评分和严重性分级

3、临床上，GO可依据其活动性分为非活动性GO和活动性GO，后者可以进一步根据其严重程度分为轻、中、重度和威胁视力四种。2011版ATA和AACE甲亢诊治指南关于GO临床活动度评分及严重性分级的具体划分标准分别参见表1和表2。当然，核医学科或内分泌科医生可以请眼科医生会诊协助诊治。表1. 临床活动性评分（CAS）因素首次随访与前一次随访比较评分4周以上球后疼痛14周内眼球运动疼痛1眼睑红1结膜红1眼睑肿胀1结膜水肿1眼阜肿胀1突眼度增加2mm1任一方向眼球运动下降51视力减退1行1注：CAS3 则诊断为活动性GO.表2. 严重性分级级别眼睑挛缩软组织突眼度复试角膜暴露视神经状态轻2mm轻度受累3m

4、m短暂或无无正常中2mm中度受累3mm非持续轻正常重2mm重度受累3mm持续轻正常威胁视力重受压突眼度正常值上限非裔美国人女/男=23/24mm白种人女/男=19/21mm亚裔女/男=16/17mm（泰）或18.6（中）注：轻度GO: 对生活影响小，通常无需免疫抑制治疗或手术治疗。中-重度GO: 对生活影响大，需要免疫抑制治疗（活动性）或手术治疗（非活动性）。威胁视力GO:患者有视神经病变和/或角膜破溃三、预防和处理1.严格控烟 吸烟是目前已经得到证明的导致GO发生和发展的最主要因素，因此，甲亢患者应尽早戒烟（包括被动吸烟）。2.亚硒酸盐治疗 有文献报道，亚希酸盐治疗（200维克/天，持续6月

5、）有助于防止轻度突眼患者的病情加重。3.积极治疗甲亢 由于甲亢和甲减都会导致突眼的发生或加重突眼的程度，对于伴GO的甲亢患者或有发生GO风险的甲亢患者，应尽快纠正其甲状腺功能并使之维持在正常范围内，这对于突眼的防治极为重要。 对此类患者而言，在选择治疗甲亢的方法时，至今还没有证据表明131I 治疗、抗甲状腺药物（甲巯咪唑）或甲状腺切除术三者中何者更为优越。也就是说，没有那种治疗模式本身对突眼的防治更有利。一般而言，当甲亢患者的突眼为非活动性（临床活动性评分低于3分）时，选择131I 治疗、抗甲状腺药物（甲巯咪唑）或甲状腺切除术都是可以的；当甲亢患者的突眼为活动性时，则需要根据突眼的严重性分级和

6、是否存在突眼发生和发展的风险因子进行方法学选择。具体原则为：伴中、重度活动性GO或威胁视力GO的甲亢患者，目前建议在采用抗甲状腺药物或手术治疗甲亢的同时，选择合理的方法治疗突眼。而对于伴轻度活动性GO患者则可以选择选择131I 治疗、抗甲状腺药物（甲巯咪唑）或甲状腺切除术中的任何一种。当有轻度活动性GO但无风险因素时，可考虑同时使用糖皮质激素；而对有轻度活动性GO且存在使眼病恶化的风险因素者，则必须同时应用糖皮质激素。 因此，不难看出，若选择131I治疗，遵守原则并考虑细节对甲亢患者的预后是极为重要的。由于目前认为131I 治疗及其治疗后发生甲减都是突眼发生和发展的风险因子，因此选择131I治疗伴有轻度活动性GO的甲亢时，常规给予糖皮质激素治疗是合理的。这有利于预防突眼的加重，有利于预防和缓解131I治疗引发的放射性甲状腺炎给患者带来的不适，有利于控制和预