三甲复审应对策略教学内容.ppt

1、如何应对三甲复审,济南市中心医院 重症医学科 李云,内容,2011三甲复审细则及标准 三甲复审的检查方法及分组 科室如何准备 复审体会及迎评技巧,解读评审细则其实就是-5W1H： （1）Why为什么干这件事？（目的）； （2）What怎么回事？（对象）； （3）Where在什么地方执行？（地点）； （4）When什么时间执行完成？（时间）； （5）Who由谁执行？（人员）； （6）How怎样执行？采取哪些有效措施？（方法）。,如何解读评审细节,2011三甲复审细则分布,第七章 日常统计学评价指标,标准条款的表述含义和性质,综合医院核心条款通过标准,医院评审标准：六部分,第一章 医院功能与任务

2、第二章 医院服务管理 第三章 患者安全目标 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理质量管理与持续改进 第六章 医院管理,与医疗密切有关的内容,两大部分,三甲复审的检查方法,追踪检查法 档案检查 人员访谈 暗访,评审方法,追踪 检查法,评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力,评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制,从病人实际感受了解与评价医院服务质量,通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性,复审的检查分组,综合医院评审共分3组，分别为： 1.管理组 2.医疗组 3.护理组,质量控制方法,PDCA（戴明环）,CQI（持续质量改进）,QCC（

3、品管圈）,PDCA 循环,P（Plan）- 计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）- 执行，实地去做，实现计划中的内容； C（Check）- 检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题； A（Action）- 行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。,管理组检查内容,质量改进 环境安全 设备安全 消防安全 感染控制 人力资源 培训与教育 沟通与交流 信息管理,医疗组,评估病历 患者权利，知情同意，授权委托 诊断服务，诊疗方案的选择性 改进计划执行的成效 交接班 会诊制度的执行 营养评估、方案,护理组,设备安全 化疗疗法 药品管理 病人及家属宣教

4、 感染控制 病人安全 病人身份识别,追踪方法学,追踪方法学是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面： 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。,追踪方法分类,1、个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-横断面-跨越式（子系统） 2、系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统） 旧

5、版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质量改进 环境安全 设备安全 3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）,访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点： 社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员： 部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点： 质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力

6、评价,访谈人员： 部门主管和职工,评价要点： 人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员： 部门主管和相关人员,评价要点： 管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员： 部门主管、员工、病人或家属,评价要点： 医疗安全，院内感染病历质量，三级查房等,访谈人员： 病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,管理组追踪地图,医院管理,21/52,评价者,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,评价要点： 患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量

7、，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点： 苏醒,访谈人员： 医护人员，患者和家属,评价要点： 危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：高值耗材的管理,ICU、CCU,访谈人员： 麻醉师、患者家属,访谈人员： 医师、护士、 患者家属、护工,评价要点： 患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点： 救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等,访谈人员： 手术医师、麻醉师、护士、

8、患者家属,评价要点： 管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员： 医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员： 医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,访谈人员： 患者和家属 护士,评价要点： 患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理,供应室,评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，应急管理,访谈人员： 护士,评价要点： 药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员： 护士，清洁工,评价要点： 废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员： 护士，医师 护士长,评价要点： 感染控制，氧气等危险品管

9、理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员： 护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员： 护理人员，医师，患者家属,评价要点： 患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者身份识别，病情评估，人员急救资质等,访谈人员： 患者和家属 护士，医师,手术室,评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员： 护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地图,追踪哪些病人？,前五位疾病诊断病人 病情比较复杂或正在抢救

10、的病人 与相关科室有医疗纠纷的病人（医务处逆向） 当日或隔日出院的病人 接受跨专业治疗的病人 与感染预防控制及药物管理有关的病人（关联系统追踪评价，如医院感染办的院感记录） 需门诊追踪治疗的病人,追踪的重点环节,住院病人病历 病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制 工作人员在环境安全上之职责 营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康宣教 医疗仪器设备之维护由合格人员负责 对工作人员访谈 对病人或家属访谈,科室如何准备,了解复审的方法 认真学习医院评审标准及细则 找出与自己科室相关的条款，尤其是核心条款 针对条款要求准备资料 按条款要求制定自己科室相关制度，并要落实 制定本科室相关

11、疾病的诊疗规范、操作规范,科室重点资料,与本科室相关的高风险操作、手术的授权与管理 科室的质控计划、落实 抗生素的规范使用 运行病历的质控 院内感染的控制情况 医疗仪器的维护、保养、操作 不良事件的管理 科室危急值的管理 高危药品的管理 按照第七章统计指标进行科室质控,科室主任重点关注,三级查房 制度落实,医疗文书 书写质量,重症病人病情与风险评估,“危急值”处理与工作流程,诊疗活动查对制度,医疗技术安全,核心条款,科室主任重点关注,课件,培训内容,三基训练,参加人员,培训计划,培训记录,考核,提问,试卷,汇总考核,操作,课件听课人员记录,科室主任重点关注,效果评价,质控组计划,质控实施记录,

12、安全管理 与 质量控制,质控小组,定期分析讨论,安全与质量指标统计,年度质控管理目标,改进措施,存在问题,质控组职责,质控标准,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配

13、档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,重症医学科相关条款及配档要求,复审体会,团结 医疗人员内部、护理人员内部 医护之间 临床科室与行政职能部门之间

14、临床科室与医技辅助科室之间 临床科室与后勤保障部门之间,复审体会,谦虚 不要低估任何评审专家的水平 虚怀若谷，发现问题，不要紧张，不要强词夺理 持续改进，面对专家，展示成绩的同时，请说出：请给我们多提宝贵意见，我们好持续改进,复审体会,严谨 日常工作严谨、认真仔细、一丝不苟 需提供的材料应真实、详实。一时不能获得的材料应记下，尽快获取后交评审专家 对于专家的问题解答，如无把握，应由最权威的部门和人员解释,复审体会,运行病历 重中之重 评审前应全面梳理检查 评审期间保持病历质量,复审体会,科室及护理单元负责人 要充分、全面了解本部门、科室及护理单元所有工作。 要思路清晰，既能看到我们的亮点，又能

15、对以后的工作有想法、有思路，能看到我们的不足和需要改进的地方，并能有可行的措施和持续改进的理念。 充分的尊重评审专家，对他们提出的我们的不足，一定不要采取有可能引起他们反感的方式去解释，首先应虚心接受，再请教（让他们感到被尊重，同时又应平等的交流，或许在交流中增加了解释的机会和有可能展现我们的亮点），可以采用较艺术的方式解释和补充。尤其不要当着专家的面，批评你的下级,复审体会,患者 评审前应对所有本科室患者进行全面的访谈和培训，加强相关内容的了解，如分管医护人员情况、疾病情况、知情同意、诊疗方案的选择、授权委托等,复审体会,应急预案及演练 火灾预案 停电预案 停氧预案 计算机系统故障 医院感染爆发预案,热情有礼貌、自信镇静 只回答被问问题，并说你知道的，不画蛇添足,不清楚时可再请检查 者复述一遍 寻求可以帮助的方式 文件、计算机或笔记,在专家面前不说和同 事意见不一的答案 员工不要躲避专家， 多人在场可以相互帮助,与专家意见不一 时