医院感染管理制度及预防控制措施

1、 内文中国人民解放军第一八医院 （通知）院201236号关于调整医院感染管理委员会成员的通知各科、部、中心：现将2012年度医院感染管理委员会人员名单公布如下,请各位委员积极履行职责，定期参加会议，指导医院做好感染预防控制工作。主 任 委 员:张朝阳副主任委员:董少良 邹佩珍 罗金光委员:胡团敏 张诚华 郑季南 卢昆林 李小毅潘兴南 陈汉民 张江灵 吴耀建 吴琦琦周剑虹 洪原城 刘甲兴 吴志云 凌月明杨昌云 全金生 刘承军秘 书：刘树兰 （此页无正文）中国人民解放军第一八医院二一二年四月五日主题词：调整 医院感染管理 委员会抄送：院首长，各科、处、中心 （共印 份）承办单位：感控科 联系人：罗

2、金光 电话：感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。3、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。4、研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。5、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。6、严格抗生素使用管理规定，防止滥用抗生素而引起耐药菌株增多，致病菌群失调等情况，

3、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。7、其他有关医院感染管理的重要事宜。感染管理委员会职责。医院感染管理制度及预防控制措施1.成立医院感染监控小组，负责本病区的医院感染管理工作，开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。2.合理安排病人，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，必要是转往定点医院。3.医务人员上班时，应规范着装，接触病人及操作前后应洗手或手消毒，严格遵守无菌操作规程。4.病房环境保持整洁，定时通风换气，必要时进行空气消毒，；地面湿式清扫，每日清扫二次，遇有污染随时消毒，空调过滤网使用期间每周清洗消毒一

4、次；5.病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，如被血液、体液污染时应及时更换，非感染性与感染性布类应分别放置，封闭运送，禁止在病房、走廊清点更换下来衣物；6.血压计袖带应每周清洗，特殊污染随时清洁消毒，听诊器保持清洁，接触传染病人后及时消毒。7.弯盘、治疗碗、药杯、体温计、止血带等用后应清洗、消毒备用，连续使用的氧气湿化器，雾化器面罩、管道，呼吸机管道，早产儿暖箱等须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液使用无菌蒸溜水。8.止血带、氧气湿化瓶等需消毒洗消毒的物品和器械一律归消毒供应中心进行清洗消毒。9.使用中的紫外灯管，每周用95%酒精清洁一次，照射强度低

5、于70uw/cm2须更换；10.病床湿式清扫，一床一套、床头柜一桌一巾，用后清洗、消毒备用；病人出院、转院或死亡，床单位必须做好终末消毒。11.加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。12.餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。13.凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入总务设备科必须穿隔离衣、帽、鞋，每出入病室一次消毒一次。14.传染性引流液、体液等标本需消毒处理后排入下水道。15.科、治疗室、病房、厕所、开水间等应分别设置专用拖布、抹布，标记明确，分开清洗，

6、悬挂晾干，定期消毒。16.生活垃圾与医用垃圾分开装运，感染性垃圾应放入黄色有明显标识的塑料袋内，统一回收，封闭运送，必须进行无害化处理。17.各临床科室合理用药，发现药物不良反应应及时上报，医生应该正确使用抗生素。18.对消毒灭菌及一次使无菌物品进行严格管理，一次性物品不得重复使用。传染科医院感染控制制度及程序一、医务人员工作时穿戴整齐，进行无菌操作时必须戴口罩。下班后或就餐及开会、进图书馆时不应穿工作服。外出应换工作服、鞋。二、遵守医院感染管理的规章制度，开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素采取有效控制措施。三、做好病人的卫生宣教，积极宣传院内规章

7、制度和消毒隔离知识。四、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确。五、严格执行各病种消毒隔离制度，医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混放，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。六、空气、物体表面及地面应常规消毒。七、病人的排泄物、分泌物及病房污水须消毒处理后方可排放；所有垃圾视为感染性废物放入双层黄色垃圾袋，密闭送至垃圾暂存点。八、严格陪住探视制度。九、当医院出现医源性感染病例时，经治医生应该及时向本科室。十、医院感染监督控制小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理小组。十一

8、、科室医院感染监督控制小组负责人应在医院感染管理小组的指导下，及时组织经治医护士仔细找感染原因，采取有效控制措施防止病例感染加重。十二、确诊为传染病的医院感染病例，按传染病防治法的有关规定报告和控制。十三、如出现特殊的医源性感染病例时，必须立即报告医院感染管理小组，便于及时控制。传染科医院感染管理工作制度一、医务人员工作时穿戴整齐，进行无菌操作时必须戴口罩。下班后或就餐及开会、进图书馆时不应穿工作服。外出应换工作服、鞋。二、遵守医院感染管理的规章制度，开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素采取有效控制措施。三、做好病人的卫生宣教，积极宣传院内规章制度和

9、消毒隔离知识。四、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确。五、严格执行各病种消毒隔离制度，医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混放，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。六、空气、物体表面及地面应常规消毒。七、病人的排泄物、分泌物及病房污水须消毒处理后方可排放；所有垃圾视为感染性废物放入双层黄色垃圾袋，密闭送至垃圾暂存点。八、严格陪住探视制度。传染病的分区收治规定为了加强对传染病病人的收治管理，规范医疗机构的收治行为，预防和控制传染病的发生与蔓延，保障人民群众身体健康，根据中华人民共和

10、国传染病防治法，结合传染科实际，制定本规定。一、实行传染病预检、分诊、门诊日志、转诊负责制度、首诊报告及首诊负责制。二、对于疑似甲类或乙类传染病的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎和高致病性禽流感等患者，收住留观病房内进行医学观察并采取相应的隔离措施。留观病房设在隔离病房1-2床，一旦确诊，立即转入相应的隔离病房进行严密隔离治疗。三、对于确诊的传染病患者，应根据不同传染病种和传播途径分区收治，按急、重、危患者优先收治。传染科隔离病房分区收治情况：呼吸道隔离病房5-6床、7-8床，肠道隔离病房3-4床，肝炎病房22-47床，虫媒传染病48-49床。1、按不同传染病种进行隔离治疗。对于鼠疫、霍乱

11、等甲类传染病病人或病原携带者予以隔离治疗。霍乱患者应收住在肠道隔离病房进行隔离治疗；鼠疫的传播途径为呼吸道传播、接触传播和鼠蚤叮咬传播，以肺鼠疫最为常见。鼠疫患者应当单间隔离治疗，肺鼠疫应收住在呼吸道隔离病房进行隔离治疗。对于乙类和丙类传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人，根据病种收采取必要的隔离治疗和控制传播的措施。相同病种的传染病可集中收治在同一间病房，不同病种的传染病，应独立单间分开收治，禁止不同病种混合收治在同一间病房内。对于传染性肝炎患者收治在肝炎病房，并严格按甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝等不同肝炎病种进行独立病房隔离收治。2、按传染病的传播途径进行隔离治疗。肠道传染病收治在肠道隔

12、离病房内进行隔离治疗；呼吸道传染病收治在呼吸道隔离病房内进行隔离治疗；传染性肝炎患者收治在肝炎病房内进行隔离治疗；虫媒传染病收治在设有切断传播途径防护措施的病房内隔离治疗。四、设置隔离标识，采取相应隔离措施。黄色为空气传播，粉色为飞沫传播，蓝色为接触传播，红色为血液及体液传播，棕色为消化道传播。对传染病或严重感染的病人在病房、床头、病历均设有相应的隔离标识，并采取相应的隔离措施。五、如遇传染病疫情暴发，现有传染病集中收治无法满足需要时，由医院医务处根据实际需要临时指定收治机构。六、在传染病病人分诊、转诊或者转运过程中应当严格执行操作规范以及消毒、隔离、防护等规定，并按照医疗废物管理条例的规定处

13、理医疗废物。医务人员职业防护制度标准预防原则1标准预防的概念1.1病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有上述物质接触非完整的皮肤与粘膜，均必须采取防护措施。1.2既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。1.3强调双向防护，既要预防疾病由病人传播至医务人员，又要防止疾病由医务人员传播至病人。2、标准预防的隔离措施包括：2.1接触隔离：预防通过直接或间接接触而传播的病病：如痢疾、甲肝、轮状病毒感染、副流感病毒感染、婴儿的肠道病毒感染。2.2空气隔离：预防因空气（微粒核或漂浮的尘埃）而传播的疾病：如水痘、麻疹、肺结核等。2.3微粒隔离（飞沫隔离）：预防经

14、气溶胶微粒而传播的疾病。微粒可通过咳嗽、打喷嚏、近距离讲话、某些医疗操作如支气管镜检查、吸引、使用通气设备等。因其颗粒直径大，传播距离近，所以不需通风，许多细菌性疾病可通过微粒传播：如B型流感杆菌、脑膜炎双球菌、链球菌、腺病毒感染、流感、百日咳、小儿腥红热等。3、具体隔离措施：3.1接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染物品时应当戴手套。3.2脱去手套后立即洗手。3.3一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手。3.4医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙。3.5处理

15、所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤。3.6对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确消毒措施。医疗锐器刺伤的职业防护措施1.医疗锐器刺伤的职业防护措施1.1手及皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后应立即彻底清洗。1.2在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，若医务人员手部皮肤发生破损必须戴双层手套。1.3医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。1.4工作完成后应尽快脱去被血液体液污染的手套。1.5接触每一个患者后应更换手套。1.6脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。1.7在工作中

16、预料会有溅出应戴防护眼罩并穿不渗透防护服/围裙。1.8针头使用后切勿套上针帽，应将针头置于固定的容器内。1.9任何地方被血液体液污染，应先用稀释的含有效氯的消毒剂消毒，再脱手套，认真清洗双手。1.10 .应记录及报告血液体液暴露的情况.对于特殊暴露人群，定期进行体检，半年一次，检查项目包括乙肝表面抗体、肝功能、胸透。2.接触消毒液的防护原则2.1使用化学消毒剂时，应穿戴好手套、防护衣和口罩，口罩和手套要定时更换。2.2保证良好的通风环境，尽量选择对空气污染小的化学消毒剂。2.3科学地对待化学消毒剂的使用浓度。2.4遵守医院或部门的剧毒、有害物质的保管规定，集中存放，容器密闭，并有显著标记2.5

17、使用中的化学消毒剂容器加盖，一些使用消毒剂集中的特殊部门如手术室、供应室、内镜室的建筑应达到一定速度的通风排气要求。2.6提倡使用一次性医疗用品。3.血液、体液喷溅职业防护及应急处理措施3.1当血液、体液、分泌物、排泄物喷溅可能时应做好防护措施，穿防水围裙，戴手套，必要时应带防护眼镜。3.2当遇到血液、体液、分泌物、排泄物喷溅污染时，应及时更换工作服，用流动水清洗污染皮肤，喷溅到黏膜或破损皮肤时，采用无菌水冲洗，必要时采用消毒液进行消毒。3.3黏膜或破损皮肤接触血液、体液、分泌物、排泄物时，应填写职业暴露报告卡上报，对源头血液及暴露者进行相关检查，并进行追踪观察随访.如源头血液为艾滋病病毒感染

18、时，按艾滋病职业防护程序进行。4.呼吸道传染病应急处理措施4.1应设置隔离病房，门口悬挂“请勿入内”警告牌，门保持关闭，任何人入内必须向护士站报告，护士有责任告知进隔离室必须执行的隔离措施，也需判断探视者的免疫能力（如麻疹、水痘）。4.2进病室应戴口罩，接触过病人及污染物品后洗手。4.3职业暴露时应进行医学观察，及早采取预防措施。非典型肺炎、人感染禽流感等特殊传染病应按照相关规定执行。5.肠道传染病职业防护及应急处理措施5.1同种病原体感染可同室隔离。5.2不必戴口罩，工作服有污染可能时应穿隔离衣，接触污物应戴手套。5.3接触过病人及污染物品后应洗手。5.4病人粪便可能污染物品，应随时严格消毒

19、.废弃物装入有标记的污物袋运出销毁，或进一步消毒处理。5.5遇到职业暴露时按照血液、体液喷溅处理程序实施。医务人员预防和控制艾滋病病毒、梅毒、乙肝等传染病职业暴露安全防护制度随着艾滋病、梅毒等传染病不断增加，医务人员受职业暴露的机会也随之增加。为了防止医务人员因职业暴露而感染艾滋病等传染病，维护医务人员的职业安全，根据医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）及医院感染管理规范的要求，制定本方案。1.组织培训，医务人员学习医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）及医院感染管理规范，掌握正确的职业暴露防护知识和处理程序。2.分析在医疗过程中容易发生交叉感染的环节，针对性地进行相

20、关的规定，进行控制。2.1按照国家的规定，每位病人输血前进行包括艾滋病在内的九项检查，对艾滋病疑似的病例进行艾滋病的检查。细菌室、输血科检查过程中发现艾滋病、梅毒、乙肝等传染病，将检查结果及时报告科室、感控科及保健科。2.2感控科专职人员立即对科室进行消毒、隔离的指导和监督；专职人员在下病房进行感染病例监测过程中，发现以上感染病例，应立即告知科室并督促做好隔离工作，并在个案监测中记录。这样及时有效地对这些病例进行隔离。3.医务人员应当遵照标准预防原则，既对所有病人的血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。3.1医务人员进行有可能接触病人血液、体

21、液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。3.2在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩。防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3.3医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。3.4医务人员在进行侵袭性诊疗和护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。3.5用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全

22、处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。4.医务人员发生职业暴露后的处理措施4.1医务人员发生艾滋病病毒、梅毒、乙肝等传染病职业暴露后，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。4.2如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。4.3受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75乙醇或者05碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4.4被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小

23、时内注射乙肝免疫高价球蛋白。4.5医务人员发生艾滋病病毒、梅毒、乙肝职业暴露后，立即上报感控科。4.6感控科应当根据职业暴露的种类，联系专家指导医务人员进行预防用药。4.7医院感染管理委员会及感控科应当对其暴露的方式等具体情况进行调查，监督、指导病例的消毒隔离，并进行登记，内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过、暴露方式、暴露的具体部位及损伤程度、暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况、处理方法及处理经过。4.8期将本单位发生艾滋病病毒职业暴露情况进行汇总，上报市疾病预防控制中心。医务人员手卫生管理制度为加强全院工作人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员

24、的职业安全，根据国家卫生部颁发的医务人员手卫生规范标准，结合医院的实际情况，制定我院工作人员手卫生管理制度，请各科遵照执行。一、洗手。医护人员在进行以下各项操作时必须洗手。1、直接接触患者前后，或从同一患者的污染部位移动到清洁部位时；2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等后；3、穿戴隔离衣前后，摘戴手套前后；4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；5、接触患者周围环境及物品后；6、处理药物或配餐前；7、护理特殊易感患者前后。注意事项1、当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干

25、手消毒剂消毒双手代替洗手。3、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手，一次性无菌手套不得重复使用。二、卫生手消毒。1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；5、需双手保持较长时间抗菌活性时。卫生手消毒注意事项1、取适量的速干手消毒剂于掌心；2、严格按照医务人员洗手方法，第三步揉搓的步骤揉搓；3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥

26、。三、外科手消毒（一）、外科手消毒原则1、先洗手，后消毒；2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。（二）、外科手消毒应当遵循以下方法1.洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；2.取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；4.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。（三）、外科手消毒方法1、清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：2、进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用

27、无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。注意事项：1、医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指；2、在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部；3、用后的清洁指甲用具、揉搓用品应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或这一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。附件六步洗手方法1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿；2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；（2）手心对手背沿指缝相

28、互揉搓，交换进行；（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；（4）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；（5）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；（7）必要时增加对手腕的清洗。具体详见下图：注意事项：1、洗手时应当彻底清洗微生物容易沉着的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及佩戴事物的部位等。2、肥皂保持清洁、干燥，盛放的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒，皂液有浑浊或变色时及时更换，禁止将皂液添加到未使用完的取液器中。3、洗净手后应用一次性纸巾或干手巾擦干，干手巾应一人一巾，一用一消毒。皮肤粘膜伤口用肥皂水或流动水清

29、洗污染的皮肤用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净在伤口旁边轻轻挤压，尽可能挤出伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。0.5%碘伏消毒，有伤口者进行包扎。报告本医院感染管理小组、填写职业暴露伤害情况登记报表，科室负责人签字确认。如发生艾滋病职业暴露，立即报告感染管理科联系到福建省指定的传染病医院就诊。报告医院感染管理科，并及时到本院传染科门诊就诊、随访、咨询。根据感染门诊医师诊治意见有针对性的进行预防性用药和复查，抗-HBs阴性者立即接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，做好职业安全防护，定期复查肝功、乙肝两对半。立 即 处 理 暴 露 部 位医院感染的分级防护管理制度及措施一、根据卫生

30、部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。三、医院感染实行分级防护的原则。1基本防护适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人

31、员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。2.加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液

32、、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。3严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。预防肝炎病毒感染的控制制度及程序1甲型、戊型肝炎病毒主要是通过消化道传播。其控制措施执行有关规定。2乙型、丙型、丁型、庚型肝炎病毒在医院主要经血（输血及血制品、插入性操作及皮肤膜破损等）和母婴垂直传播。其控制措施如下：（1）注射应一人一针，采血应一人一针一巾一条止血带，一用一灭菌。（2）病人用过的棉签、棉球要集中回收在医疗垃圾袋内。装标本的试管、容器，用前应检查，防止渗漏和隘洒。 （3）所有病人进行插入性操作前，应常规进行HBS

33、AG、抗-HCV检查。 （4）对肝炎病人提倡使用一次性医疗卫生用品，用后按严重污染处理或焚化，严禁共用牙刷、剃刀及其他易被血液或已被血液污染的物品。 （5）产房、ICU、血液净化室、手术室、内窥镜室、导管室对病毒性肝炎病人和病毒携带者的管理分别别执行有关规定。 （6）口腔科耐热的器材一律采用高效消毒、干燥后压力或干热灭菌。不耐热的物品采用2%戊二醛浸泡灭菌或环氧乙烷灭菌。 （7）病人的血液、体液分泌手物、排泄物等标本一律经压力蒸汽灭菌或高效消毒后焚化或倾倒。医院的病理标本、人体组织、器官、输血器（袋）等应装入医疗垃圾袋，封口后（必要时双袋法包装）焚化。 （8）严格执行中华人民共和国献血法。由国

34、家、军队卫生主管部门批准注册的医疗机构负责采，供血（包括血制品）适应症。 （9）对需输血治疗的乙肝易感者（指HbsAg、抗-HBs、HBc均为阴性者），要给予乙肝疫苗预防注射。3母婴垂直传播的控制：（1）对HBsAg阳性，尤其是HbeAg同时阳性的产妇，应安排隔离侍产室和产房，专床分娩。新生儿应置隔离婴儿室或专门婴儿床，应使用单独的医疗、卫生、生活用品，所用医疗器械和用品，应灭菌或高效消毒，废弃物应装专用垃圾袋焚毁。（2）所有的新生儿出生后均应常规接种乙肝疫苗。（3）要加强围产期和产后的卫生护理。产妇分娩前应清洗会阴，分娩后尽可能清除新生儿口腔及咽喉部的内容物。有乳头破损的病毒性肝炎产妇，应暂

35、停喂奶。 (4)医务人员被乙肝病菌或HBV携带者的血液，体液污染的针头、刀片等锐器刺（割）伤时，应及时报告，并应在24h内注射高效乙肝免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者按0、1、6月间隔皮下注射乙肝疫苗10ug、10ug、10ug。多重耐药菌监测方案与控制制度第一节 多重耐药菌的目标性监测方案目的：有效预防和控制多重耐药菌医院感染传播、暴发流行。项目：MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDRPA）的构成比及分离绝对数、VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数、革兰阴性细菌产ESBL的构成比及分离绝对数，及其对抗菌药物

36、的耐药率。方法：从送检标本中筛选上述目标性菌，感控科进行监测。院感科项目监测人每天从内网查看上述目标性监测菌株，录入计算机，每季度进行资料分析。流程：微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏。临床科室及时送检相应的病原学标本。 发现病原菌聚集性发生时，感控科组织人员进行流调，对危险因素加以控制，一旦确诊为医院感染暴发时，启动医院感染暴发预案。项目监测人定期到临床科室追踪多重耐药菌感染患者医院感染控制消毒隔离措施落实情况，指导临床填写临床科室隔离患者登记本，对发现的问题及时指正。感控科每季度将多重耐药菌菌株监测及控制结果，向临床科室进行公布。聚集性发生：科室短时期内不同病人发生3例及3例以上且药敏表

37、型相似的。同种病原菌；医院住院病人短时期内不断发生相同标本来源的同种病原菌。第二节 病原微生物药敏趋势与分布监测方案目的：向临床提供病原微生物药敏情况，为临床提供用药的依据；通过及时发现病原微生物医院感染的聚集性发生。项目：不同病原体构成比；主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率；主要革兰阴性细菌构成比及对抗菌药物耐药率。方法：由微生物实验室每半年进行常规分析。当发现有聚集性发生的趋势时，及时报感控科进行流调。流程：临床科室及时送检相应的病原学标本。 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏。微生物实验室每半年总结出不同病原体构成比；主要革兰阳性细菌及革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率

38、，报药事管理委员会及感控科。微生物实验室一旦发现病原菌聚集性发生时，立即报告医院感染控制科。院感科将结果上报医院感染管理委员会并向临床及药剂科反馈。院感科组织人员进行流调，对危险因素加以控制，一旦确诊为医院感染暴发时，启动医院感染暴发预案。第三节 多重耐药菌监测制度为贯彻实施抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物应用的监督和管理，指导临床合理使用抗菌药物，根据卫生部关于进一步做好抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作的通知，结合医院具体情况，制定本制度。 一、临床医生在感染治疗过程中，要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，做病原学检查及药敏试验，根据药敏试验结果，合理选用抗菌药。 二、微生物实验室根

39、据临床需要做病原学检查、药敏试验，并负责对药敏试验结果数据的保管。三、微生物实验室负责对病原学检查及药敏试验结果数据进行统计，每半年进行一次细菌药物敏感、耐药情况的综合分析，将统计分析结果向药事管理委员会及感染控制科，并向各临床科室、药剂科反馈。四、医院药事会、抗菌药物合理应用领导小组根据细菌耐药情况责成药剂科对相关抗菌药品品种进行重点监控，必要时对医院用药采购目录进行调整，保证患者用药安全、有效、经济。 五、各临床科要根据细菌耐药情况报告，调整相关治疗方案，合理使用抗菌药，不断提高医疗质量，降低医疗费用。第四节 多重耐药菌医院感染预防与控制标准操作规程当发现可能多重耐药菌株流行时，医院感染控

40、制科应及时组织人员进行流行病学调查，并报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，如出现泛耐药菌株，建议必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。一、多重耐药菌株目标性监测 主要是对临床使用的三类或三类以上的抗菌药物同时呈现耐药的细菌进行目标监测，常见多重耐药菌： MRSA、VRE、CR-AB、ESBLs、MDR/PDR-PA等。二、诊断与报告 诊断主要依赖于病原微生物的诊断，因此，临床科室应及时送检标本，及时发现多重耐药菌株，从而做好治疗、消毒、隔离等工作，以防止扩散、流行。（一）微生物实验室发现多重耐药菌，及时报告感染

41、控制科。（二）临床科室在发现患者感染多重耐药菌后，应根据感染的传播途径进行相应的隔离措施（包括床边隔离、集中隔离、单独隔离），并将隔离病例登记在临床科室隔离患者登记本内，各病区医师或护士发现聚集性病例发生，及时电话报告感控科。（三）感染控制科专职人员每天查看，及时发现与诊断，定期对各临床科室的隔离患者登记情况进行检查。三、抗菌药物的合理使用指导（一）按照抗菌药物使用指导原则合理使用抗菌药物，减轻抗生素选择压力。严格控制万古霉素、碳青霉烯等抗生素的使用，以免相关耐药菌株被选择。（二）发现上述多重耐药菌株应及时联系感染控制科，必要时请肝病中心、呼吸科、感控科或抗菌药物指导小组成员进行会诊，及时进行

42、治疗，合理使用抗菌药物。四、预防与控制措施（一）在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。（二）加强医务人员手卫生。应当配备充足速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（三）严格实施隔离措施。1.尽量选择单间隔离，也可同类病原菌同室隔离，隔离条件不足时才行床旁隔离。隔离房间在床头牌、病历卡、一览表上标贴接触隔离标识，以示提醒。2.不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。3.与患者直接

43、接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、平车、心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品在每次使用后擦拭消毒（1000mg/L含氯消毒剂）。 4.尽量减少与感染者或携带者接触的医务人员数量。最好限制每班诊疗病人者为一个护士、一个医生，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。5.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。6.接触多重耐药菌感染患者或定植患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，实施可能产生气溶胶的操作（吸痰等）时，医务人员还应戴外科口罩和防

44、护眼镜。在离开房间前要及时脱去手套和隔离衣，进行洗手或手消毒。7.用防渗漏密闭容器运送标本，外包装污染时加套袋。（四）遵守无菌技术操作规程。在实施各种侵入性操作（气切、留置导尿等）时，应严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。（五）加强清洁和消毒工作。使用专用的抹布、拖布对多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境、物品等进行清洁和消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。（六）转诊制度。多重耐药菌感染或者定植患者进行转诊、外出检查（治疗）之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施，以防科室间耐药菌传播。接诊科

45、室的器械设备在病人使用后应清洁消毒。（七）解除隔离。隔离期间定期监测多重耐药菌感染情况，临床症状好转或治愈，连续2-3次培养阴性（每次间隔24h）方解除隔离。病人出院后对环境、设备仪器等物表进行终末消毒。五、医疗废物处理患者诊疗过程中产生的医疗废物，锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在双层黄色垃圾袋中，贴上“特殊感染”专用标识，由医院专职人员集中收集处理。六、各级人员知识宣教（一）医务人员：制订相应的指南，并发放知识手册，进行专题讲座，如消毒隔离知识、手卫生与医院感染的预防等。（二）保洁人员：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。（三）病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗

46、手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。如果一旦发现有传播迹象，比如与病人共居一室的其他病人的标本培养出现同一菌种，医院感染控制科应与病房的工作人员合作进行更深入的追踪调查，以防流行的发生。第五节 抗菌药物使用预警制度一、流程：（1）每日检验科将检测出的耐药菌及药敏情况报感控科,感控科根据情况进行调查。（2）检验科每月对细菌培养及药敏情况进行通报。(3)感控科、检验科每季度对细菌耐药情况汇总分析，报管理小组。(4)管理小组根据监测结果对临床用药提出预警，并采取干预措施。二、预警：（1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，将预警信息通报临床医生。（2）对主要目标细菌耐药率超过40

47、%的抗菌药物，应慎重经验用药。（3）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 三、管控：（1）严格控制类切口手术预防用药类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（2）严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。应严格控制氟喹诺酮类药物作

48、为外科围手术期预防用药。（3）严格执行抗菌药物分级管理制度。严格按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。对于“特殊使用”类别抗菌药物品种一是第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；二是碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；三是多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；四是抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。须经由药事管理委员会认定、具有中级职称以上或相关专业专家

49、会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。附件附件1：第180医院多重耐药菌感染预防与控制流程图附件2耐药菌感染病人的隔离措施项 目处 理 措 施MRSAVRSA其他多重耐药菌病人安置单间或同种病原菌同室隔离单间隔离单间或同种病原菌同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循WS/T313医务人员手卫生规范遵循WS/T313医务人员手卫生规范遵循WS/T31

50、3医务人员手卫生规范眼口鼻防 护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后清洁、消毒和（或）灭菌专用，用后应清洁与灭菌用后清洁、消毒和（或）灭菌物体表面每天定期擦拭消毒，抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活垃圾无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物双袋包扎，防渗漏密闭容器运送，锐器放入锐器盒双袋包扎，防渗漏密闭容器运送，

51、锐器放入锐器盒双袋包扎，防渗漏密闭容器运送，锐器放入锐器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈解除隔离标 识蓝色蓝色蓝色备 注MRSA耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌VRSA 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌附件3多重耐药菌感染调查表感控科于 月 日收到检验科报告单，贵科 患者为多重耐药菌感染，感控科对此进行调查。住 院 号： 感染编号： 姓名： 性别： 男 女 年龄： 科室： 床位： 转科情况： 入院日期： 年 月 日，出院日期： 年 月 日 住院天数：疾病诊断：1. 2. 3. 院内感染： 有 无 感染日期： 是 否 报告 报告日期 感染部位： 1.

52、 2. 3. 采取措施：1.单间或床边隔离： 有 无 隔离时间：2.环境卫生学采样： 有 无侵入性操作： 泌尿道插管： 有 无 动静脉插管： 有 无使用呼吸机： 有 无 气切或气插： 有 无手术日期 手术名称：其他相关情况：放疗、化疗： 有 无 免疫抑制剂、激素: 有 无 接触感染者： 有 无病历摘要：3. 感控科意见：（1）严格执行消毒隔离制度，建议行单间隔离或区域隔离。（2）严格执行手卫生制度，加强医务人员手卫生管理，规范相关诊疗操作。（3）严格执行多重耐药菌感染控制制度及预防和控制多重耐药菌传播的措施。感控科 年 月 日附件4多重耐药菌监测科室反馈单 科于 年 月 日收到感控科多重耐药菌

53、感染调查表对 患者（住院号 ， 床）采取以下防控措施，现反馈如下：1、隔离2、加强医护人员防护3、加强手卫生4、仪器设备清洁消毒5、治疗（合理用药、导管处理）6、医疗医疗废物处理7、终末消毒科室签字： 年 月 日多重耐药菌感染预防控制措施多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现不敏感（中介或耐药）的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶（NDM-1）或产碳青霉烯酶(KPC)的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药铜绿假单

54、胞菌（MDRPA）等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌，由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，成为临床工作中的难题，是当今感染控制工作最大的挑战之一。因此如何根据现有条件，制定切实可行的耐药菌预防控制措施和工作流程并针对各类医护人员进行针对性教育培训，变被动控制为主动监测和科学防控的耐药菌感染管理模式以避免或尽早控制感染的暴发与流行，显得尤为重要。一、 建立医院感染三级管理网络建立了医院感染管理委员会、医院感染管理办公室和临床科室医院感染管理小组三级医院感染管理网络，职责分工明确，定期开展质量活动，对多重耐药菌的预防控制工作进行总结、分析，查找危险因素和存在的问题，制定改进措施，不断持续改进。二、 建立健全多重耐药菌感染管理制度认真落实卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南文件精神，结合医院实际情况，制订了多重耐药菌感染报告制度、监测管理流程及预防控制措施等，以医院红头文件形式下发到全院各临床科室，定期对各项制度落实情况进行指导、检查、监督，结果纳入科室绩效考核。三、 强化医务人员培训为了强化医务人员对多重耐药菌感染的认知程度和工作行为，开展了多重耐药菌传播的危险性、预防措施及相关制度的教育与培训，培训内容包括：标准预防、消毒隔离、手卫生、耐药菌传播、预防与控制、抗菌药物合理使用、病原学送检等。新员工上岗前必须接受培训，考试合格方可上岗，