连续性血液净化的抗凝技术

1、连续性血液净化治疗的抗凝技术,抗凝技术是保证CBP顺利进行的重要措施。 过度抗凝将会导致患者出血 ，危及生命。,前 言,血管通路： 中心静脉双腔导管及泵驱动 弥散与对流： 后稀释型血流滤过明显 血流量： 低流量导致血流缓慢，高流量易致湍流 滤器膜材料及几何特性： 生物相容性差，高吸附性膜，易凝血,体外循环凝血影响因素,血流动力学不稳定 低血压 出血倾向 血小板功能下降，纤溶系统激活 高凝倾向 凝血系统激活，抗凝血酶缺乏,患者的因素,维持体外循环 -避免滤器和体外循环凝血 -维持溶质和水分清除的效率 避免全身性抗凝 -出血 -影响凝血参数 -血小板功能异常 避免血膜反应 -减少补体和细胞因子的活

2、化 -降低细胞活化,CRRT抗凝的目标,理想的抗凝剂,抗血栓作用较强 出血的危险性较小 药物抗凝作用只局限于体外循环局部 不影响全身凝血功能 药物监测简便易行,适于ICU床边使用 长期使用无全身副作用 使用过量有相应的拮抗药,CRRT抗凝方式,物理抗凝 体外循环设计 (空气血界面） 减少血粘度 (前稀释） 冲洗,全身抗凝 肝素 低分量子肝素 前列环素 丝氨酸蛋白酶抑制剂 Orgaran 低分子右旋糖酐 重组水蛭素,局部抗凝 肝素 枸橼酸,作用机理：与抗凝血酶III结合，增强其抗凝血酶活性，同时有抗，因子活性，起效快，半衰期短，使用经验多 缺点：依赖抗凝血酶III活性，对血小板无抑制作用，易引起

3、血小板减少，易干扰正常凝血功能,肝 素,肝素使用方法,预冲：5000-20000U加入预冲液中 ，体外循环管 路及滤器先循环，使肝素吸附 静推首量：1000-5000U 持续或间断静推追加量：0-1500U/hr 抗凝目标： 使滤器后APTT或ACT延长50%以上 剂量个体化：根据滤器凝血情况，及机体有无 出血征象来调整,肝 素,肝素首量1000-5000U,肝素在滤器前使用,CRRT中推荐的肝素剂量,局部肝素抗凝,原理：肝素被鱼精蛋白结合后其抗凝 活性迅速被中和 方法： 肝素1,000IU/h ；鱼精蛋白10mg/h,局部肝素抗凝加鱼精蛋白,低分子量肝素,主要抑制Xa因子，对IIa因子作用小

4、 半衰期可达10小时 监测：检测抗Xa因子活性(0.30.5IU/ml),标准方法： 20005000U负荷剂量 再持续以200600U/h速率注入,低分子肝素的使用方法,无抗凝剂,适用对象： 凝血功能障碍，活动性出血 方法: -肝素盐水预冲及浸泡管路及滤器后排掉 -治疗中定期采用等渗盐水冲回路 频率：1次/0.5-1hr 冲洗量：50-100ml 不可能达到满意抗凝，除非患者凝血功能较差,无抗凝剂体外循环的要求,患者凝血状态 血滤器生物相容性及吸附性 治疗中停泵时间 血流量 低超滤率及低跨膜压,无抗凝剂可能存在问题,频繁凝血，增加成本及工作量，增加差错可能性，影响治疗连续性及治疗效果 消耗凝

5、血因子，血小板，增加失血量 可能激活纤溶系统 微血栓,前列腺素（PGI2）,PGI2抑制血小板聚集和粘附功能 PGI2已作为慢性HD患者的抗凝剂 在CRRT中具有局限性 可联合使用,水蛭素 （hirudin),一种由6566个AA组成的天然抗凝剂，由水蛭唾液腺分泌的凝血酶最强的特异性抑制剂。 水蛭素对纤维蛋白原浓度，血细胞无影响，短期或长期作用无不良反应，耐受性好，对血流动力学无影响。 水蛭素已成功用于间歇性血透抗凝，治疗肝素诱发的血小板减少，Karl-Georg成功用于危重ARF患者CBP的抗凝治疗。,丝氨酸蛋白酶抑制剂,甲磺酸萘莫司他(Nafomostat mesilate)抑制凝血酶Xa

6、因子，XIIa因子，具有抗凝特性 甲磺酸加贝酯(Gabexate mesilate)减少血透患者出血倾向及高危患者的输血需要 优点：降低出血的发生率,Orgaran 一种低分子葡糖胺聚糖，用于肝素引起血栓性血小板患者的抗凝，但出血危险性较大。 低分子右旋糖酐 与单用生理盐水的抗凝效果无明显差别。,局部枸橼酸抗凝,枸橼酸抗凝机理,络合血清中离子钙，使之降低 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，是凝血过程必不可少的环节 离子钙0.30.4，可使血液ACT延长1倍以上 枸橼酸根进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根，释放出离子钙,a,a,a,PF3,a,PF3,a,a,a,a,a,a,Ca

7、+,Ca+,Ca+,Ca+,Ca+,凝血反应,枸橼酸抗凝特点,即刻性，不具有延续效果 体内代谢快，30min即可代谢完全 代谢产生为生理性，无残留 生物相容性好 对其它各项凝血因子都无影响,Replacement solution Na 140; K 0 ;Mg 1.5;Cl 101.5 Citrate 40mEq/L Dextrose 0.2% zero calcium,Filter,Ultrafiltrate,Arterial,Venous,Calcium infusion 5.6mEq/hour,CRRT抗凝,4枸橼酸三钠：14mol/L 47.6%枸橼酸三钠：1.4mol/L(TSC)

8、 ACD溶液：葡萄糖0.038mol/L枸橼酸0.075mol/L TSC (67% TSC, 33%枸橼酸) 血中枸橼酸水平 正常：0.05mmol/L ACT延长: 4-6mmol/L 枸橼酸代谢 枸橼酸三钠3H2CO3=枸橼酸3NaHCO3 枸橼酸3H2CO3+H2O+3CO2=4H2O+6CO2,CVVHDF治疗中使用枸橼酸和肝素抗凝的随机对照研究,30例患者使用79个滤器 肝素组：首量50U/kg，使PTT达到30秒追加肝素使PTT维持在4565秒 枸橼酸组：输入枸橼酸三钠，使滤器后离子钙水平维持在0.250.35mmol/l 结果 -枸橼酸组滤器寿命中位数为124.5h，明显长于肝

9、素组(中位数38.3h)，P0.001 -枸橼酸组患者出血风险明显低于肝素组,CRRT中的抗凝问题监测,抗凝效果 滤器后的ACT,PTT,离子钙水平 滤器和循环性能 目测 血管通路的压力 滤过分数 滤器功能 FUN/BUN 并发症 全身抗凝情况 代谢问题,抗凝相关 出血 低钙血症 枸橼酸蓄积 枸橼酸蓄积 碱中毒 输入钙剂相关 高钙血症 局部血管的问题 液体成分 高钠血症,CRRT中枸橼酸抗凝的副作用,CRRT的枸橼酸抗凝并发症 枸橼酸蓄积,特点 总钙水平升高 离子钙下降 总钙/离子钙比率升高 阴离子间隙增加 可能出现碱中毒 枸橼酸水平高 碳酸氢盐水平升高后阴离子间隙纠正,CRRT的枸橼酸抗凝并

10、发症 枸橼酸蓄积,易发因素 肝脏功能受损 高枸橼酸流速，低血流量 输入大量血制品 超滤率低 已经存在的碱中毒,CRRT的枸橼酸抗凝并发症 枸橼酸蓄积,处理 降低枸橼酸输入量 -血制品 -枸橼酸流速 改变枸橼酸和钙剂的阈值 停止枸橼酸抗凝,抗凝效果影响因素,体外循环中枸橼酸浓度 血流量 枸橼酸输入速度 离子钙水平,抗凝效果监测指标,WBCT 延长1.5倍 WBACT 延长1倍 体外循环中离子钙水平 0.25-0.35mmol/L APTT: 较少用,CRRT中抗凝的监测方法,安全性,对全身凝血功能无影响 并发症 高钠血症 碱血症 枸橼酸蓄积 -低离子钙血症 -代谢性酸中毒,安全性监测指标,枸橼酸

11、浓度：0.5mmol/L 血清离子钙：1.0-1.2 酸碱状况 电解质 血清总钙/离子钙比值：2.5,影响安全的临床因素,体重0.007mmol/kg/min(成人) 0.005mmol/kg/min(小儿) 肌肉群 肝肾功能 微循环及氧供,枸橼酸置换液的临床应用注意事项,滤器用肝素1000IU/L预冲 每4h用生理盐水200ml冲洗滤器一次 疑有凝血或UFR1500ml/L更换滤器 CVVH前,血清离子钙水平1.0mmol/L,注射葡萄糖酸钙使离子钙水平达到1.0mmol/L,枸橼酸置换液的临床应用注意事项,测血电解质及血气分析/ 612h 测血液离子钙/ 6h,测血清总钙/d 肝功能衰竭与乳酸酸中毒禁用,枸橼酸抗凝小结,枸橼酸抗凝，能起到满意抗凝效果，且不影响全身凝血功能 肝功能损害患者，使用枸橼酸抗凝，酸碱平衡及离子钙水平都维持在正常范围 低氧血症患者，使用枸橼酸抗凝，出现进行性加重酸中毒及难以纠正的低钙血症,枸橼酸抗凝可安全地用于伴肝功能损害患者，而伴低氧血症患者应用枸橼酸抗凝可能引起代谢性并发症,枸橼酸抗凝结论,枸橼酸与小剂量低分子肝素联合使用Gong DH, Ji DX, Blood Purif, 2002,低分子肝素首量1