低磷性佝偻病

1、低磷性佝偻病,王文琰 2015,佝偻病,佝偻病是指新形成的骨基质不能正常矿化的一种代谢性骨病 发生在成人骨骺生长板闭合以后者称为骨软化症 发生在婴幼儿和儿童骨骺生长闭合以前者称为佝偻病,病因,饮食中摄入维生素D不足或日照缺乏 维生素D需要量增加而未及时补充（如妊娠、哺乳） 维生素D吸收和代谢障碍（如胃肠大部分切除术后、慢性肝胆胰疾病、肝硬化、先天性1a羟化酶缺陷和维生素D受体突变） 某些肿瘤 重金属中毒 遗传性、获得性或肿瘤性低磷血症 肾病综合征、慢性肾衰竭和肾小管酸中毒、Fanconi综合征 其它：钙缺乏、骨基质生成障碍、高氟摄入及某些药物,低磷性佝偻病 (Hypophosphatemic

2、Rickets),发病率1：25000 遗传性 X连锁低磷性佝偻病（XLH） 常染色显性遗传性低磷性佝偻病（ADRH) 常染色隐性遗传性低磷性佝偻病（ARRH） 伴高钙尿症的遗传性低磷性佝偻病（HHRH） 获得性 Fanconi综合征、肾小管酸中毒 代谢性疾病、甲状旁腺功能亢进 肿瘤相关性低磷性骨软化症（TIO ）等,血磷的生理,需要量 12mg/kg/d 吸收部位：小肠、空肠 吸收形式：酸性磷酸盐 影响吸收的因素：PH、不溶性盐、食物中的钙量 排泄：肾（70% ） 肠道 （30%） 生理作用：骨盐的主要成分 促进骨基质合成和骨矿物质的沉积 磷脂和氨基酸的代谢 磷酸化合物是转运能量的载体,血磷

3、的调节,甲状旁腺素 抑制肾小管对磷的重吸收，促进尿磷排泄，血磷降低 维生素D 1,25- (OH)2-D3促进小肠对钙、磷吸收 降钙素 抑制骨钙向血中转化降低血钙、血磷 调磷因子 FGF-23、细胞外基质磷酸化糖蛋白、弯曲相关蛋白等,HR的病因,近端肾小管回吸收磷缺陷 25-(OH)-D3转换为1,25- (OH)2-D3缺陷,临床表现,将近周岁时下肢开始负重才发现症状 “O”形腿 “X”形腿 手镯征、脚镯征、肋串珠、郝氏沟（较少） 缺乏肌张力低下（维生素D缺乏性佝偻病常见） 进行性骨畸形、多发性骨折 骨骼疼痛，尤以下肢明显 身高受限 牙质差、牙痛、脱落后不易再生,“O”型腿 两下肢自然伸直或

4、站立时 两足内踝能相碰而两膝不能靠拢,“X”型腿 两足并立时两膝关节碰在一起 两足内踝不能相碰,肋骨串珠 肋骨骨骺端因骨样组织堆积而膨大，于肋骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起，以第7-10肋骨最明显，从上至下如串珠样突起,X线表现,1 干骺端的预备钙化带轮廓模糊、消失 2 干骺端变形呈杯形，杯口内可见许多细条状钙化 影如毛刷状 3 骨骺轮廓模糊，严重者可不显影 4 骨干皮质变薄，密度减低，轮廓模糊，表面可见有 轻度平行型骨膜反应 5 有的骨小梁因钙化不足而不显影，骨轮廓模糊 6 严重者可见长骨弯曲变形及病理骨折,实验室检查,低血磷为主，多在0.65mmol/L(2mg/dl)左右 血钙正常范围或

5、偏低 钙磷乘积多在30以下 尿磷增加 碱性磷酸酶升高 PTH正常 25- (OH)-D3正常 尿常规正常，尿中无氨基酸 肾功能正常、血糖正常 血气分析正常,鉴别诊断,Fanconi综合征 + 高氯、低钾、 尿糖阳性、血糖正常 酸中毒、蛋白尿,治疗,治疗原则 防止骨骼畸形，尽可能使血磷升高，维持在0.97mmol/L (3mg/dl)以上，利于骨的钙化 防止继发性甲状旁腺功能亢进，避免维生素D中毒所致高血钙、高尿钙 磷酸盐合剂 婴幼儿0.5-1g/kg/d 儿童1-4g/kg/d （小剂量开始） 1,25- (OH)2-D3 20-30ng/kg/d 50-65ng/kg/d,治疗,治疗过程中需要每3个月监测血清钙、磷、肌酐及尿钙肌酐比值及PTH水平 如果尿钙与尿肌酐的比值0.4，维生素D的剂量