CRP临床意义幻灯片.ppt

1、全程 C-反应蛋白的 检测及临床应用,1,一、特点 二、定义 三、CRP的发现及结构 四、 CRP的生理作用 五、常规CRP、hsCRP、全程CRP的区别 六、检测方法 七、健康人CRP浓度正常参考范围 八、 CRP检测的临床意义 九、全程CRP的应用建议 十、全程CRP的应用小结,2,全程CRP（hsCRP+常规CRP）,3,一、特点,全程CRP检测项目，包括：超敏CRP和常规CRP检测，检测线性范围：0.5-200mg/L,一次检测同时出具超敏CRP和常规CRP两个检测结果，增加了CRP的临床运用价值。,4,二 、定义,CRP是一种急性相蛋白，健康人血清中浓度很低，当人体受了微生物等多种因

2、子侵袭后，人体的血清在几小时后很快产生一种急性期反应蛋白，这种蛋白以与肺炎球菌C多糖体超反应。CRP由肝细胞合成，在人的血清、脑脊液、胸腹水等多种体液中均可测出。,5,三、C-反应蛋白（CRP）的发现与结构,1930年由Tillet和Francis发现 一种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质 1941年， Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质） 结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族 由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成 每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）,C反应蛋白（ c-reactive

3、 protein ，CRP）,6,7,C-反应蛋白（CRP）的生成,由肝细胞在IL6、IL2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生。 正常合成率1-10mg/d，急性炎症时每天合成1g。 半衰期19h，不耐热，6530min破坏，沉淀系数615715S，等电点4182。 不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水、腹水、心包液、关节液中均可测出。,8,9,四、C-反应蛋白（CRP）的生理作用,引发对侵入细胞的免疫调节和吞噬作用，与配体结合，激活补体，调理吞噬功能，促使内源性或外源性配体物质（载有配体的病理物质或病原体）的清除，表现为炎症反应 在Ca2+存在下与磷酸胆碱、DNA、组蛋

4、白等结合 与凋亡坏死细胞膜脂质双层结构破坏时暴露的磷脂或外部侵入的细菌、真菌、寄生虫的细胞壁磷酸胆碱结合,10,C-反应蛋白（CRP）是急性时相反应蛋白,CRP升高见于急性和慢性炎症（如伴有细菌感染）、组织损伤（心梗、手术创伤、烧伤、放射线损伤等 ）、恶性肿瘤、风湿性疾病等 疾病后68h开始升高，2448h达到高峰 比正常值高1001000倍，升高幅度与感染的程度呈正相关 病变好转时其含量急速下降，1周内可恢复正常（T1/2约19 h)，此反应不受放疗、化疗、皮质激素治疗影响 时相性+灵敏性,N Engl J Med 1999; 340:448-454.,血清淀粉样蛋白A,结合珠蛋白,纤维蛋白

5、原,转铁蛋白,白蛋白,11,12,五、常规CRP、hsCRP 、全程CRP的区别,13,六、检测方法,方法 灵敏度 参考献 试管内沉淀试验 - JExpMed1930;52561 毛细管内沉淀试验 1020mg/LAmJMed1950;8445 改良平板双扩散法 1020mg/LIntArchAllergy1962 改良琼脂柱扩散法 3.0mg/LProcSocExpBiol1955 改良单扩散法 1.0mg/L ActaPatholMicrobiolScand 琼脂糖凝胶电泳法 1.0mg/LClinChimActa1969 放射电免疫扩散法 10g/LJClinLabInvest1973

6、补体结合试验 0.6mg/LProcSocExpBiol1954 胶乳凝集试验 1.0mg/LNature(London)1961 高敏乳胶增强浊度 0.35mg/ml Dade Germany2000 荧光抗体法 Nature(London)1961 放射免疫测定法 3g/L JLabClinMed1976,14,CRP定量检测C方法学线性分析,序号 检测方法 线性范围mg/L 线性范围有效倍数 检测项目 1 免疫荧光 0.5-200 400倍 全程CRP 2 免疫比浊 8-160 20倍 常规CRP 3 金标 8-250或5-150 32倍 常规CRP 4 紫外分光光度 0.5-5或5-5

7、0 10倍 常规CRP或超敏CRP 5 动态散射比浊 0.08-3.4或5-230 46倍 常规CRP或超敏CRP,15,i-CHROMATM全程CRP检测原理,i-CHROMATM全程CRP检测使用的是免疫荧光，双抗体夹心法，将血液样本和检测缓冲液充分混匀，缓冲液中荧光标记的抗CRP抗体和血液中的CRP抗原结合形成抗原抗体复合物。当混合样本加入到检测板的加样孔后，该复合物被固相在检测板上的抗CRP抗体所捕获。荧光信号强度反映了被捕获的CRP数量。 i-CHROMATM全程CRP默认是以mg/L为单位,16,全程CRP检测步骤,检查并插入ID芯片确定检测板和ID芯片相匹配 从冰箱中取出检测缓冲

8、液，放置10分钟使其平衡至室温 吸取15ul全血（10ul血清，血浆或质控品，EDTA抗凝）放入到有检测缓冲液的管子中，充分混匀。 取75ul样本混合液加入检测板的加样孔中，在室温下反应3分钟 将检测板放在i-CHROMATM免疫荧光分析仪的检测板承载器中 确保检测板方向正确并将其完全推入，按“选择”键，仪器开始自动扫描。 13秒内屏幕上即可读取结果或直接打印结果或通过LIS系统输出数据。,17,七、健康人CRP浓度正常参考范围,(A) Frequency distribution of CRP concentrations in sera from 100 healthy adults. (

9、B) Serum CRP concentration in monthly samples over 10 months in 10 healthy subjects.,Wilkins, J. et al. Clinical Chemistry. 1998;44:1358-1361.,正常情况下，CRP浓度很低 儿童和成人10mg/L 新生儿（16月）2mg/L 成人3mg/L即表示存在潜在心血管炎症 CRP一定要使用高敏感的检测方法（ hsCRP ） 常规CRP ： 8160mgL hsCRP： 0.58mg 全程CRP： 0.5200mg = hsCRP +常规CRP 三者检测血中相同的物

10、质,18,全程CRP浓度的解释,19,八、CRP检测的临床意义,监测病情 监控感染（术后、产后） 鉴别细菌或病毒感染（首选指标） 抗生素疗效观察，指导和监测治疗 心血管病的风险评估和指导治疗,20,全程CRP用于评估疾病活动性和疗效监控,CRP的水平和持续时间与感染的存在及程度正相关 CRP值越高说明炎性反应越明显，病情越重，预后越差 CRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化,21,全程CRP用于感染的鉴别诊断（细菌性与非细菌性）,当机体被细菌感染时,血清中CRP 浓度明显升高,升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关 当被病毒感染时,CRP 增高不明显,血清浓度正常或轻度升高 这为疾病早期

11、感染类型的鉴别提供了极其重要的依据,从而判定是否进行抗生素治疗,出生5天后,22,全程CRP与感染程度正相关,P0.01,各种菌性感染患者组hsCRP检测值均显著高于对照组 细菌性感染患者组：148例,男81例,女67例,年龄1个月至4岁,平均1. 2岁 对照组：55例体检的健康儿童，男31例,女24例,年龄26 (平均2. 9)岁,现代诊断与治疗，2009， 20 (5)：268270.,45,33,29,11,8,N55,23,全程CRP用于感染监控组织损伤 、手术 、器官移植等,外科损伤患者血中CRP水平810 h可增加10倍，手术后24h达到高峰； 当机体受到强烈刺激后，在细菌感染特别

12、是化脓性感染时， CRP 明显升高 若无并发症，术后57恢复正常 如术后57天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染 ,并配合治疗作随访监测 作动态观察,2天后较快下降者,可基本肯定愈合良好 CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测 对中、大手术患者,在术前和术后37天各作常规检测一次。,手术病人的CRP值,24,医院感染分类 I,25,医院感染分类 II,26,27,CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高,ROC for variables associated with bacterial infection 与细菌感染

13、相关指标的ROC曲线,CRP比WBC、GRA 在诊断细菌感染能力方面要高,单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298,28,常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRPWBCESR,*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78.,29,CRP用于观察抗生素治疗效果优于WBC、ESR,Turk J Pediatr 2003; 45: 311-314.,24.2%,50.0%,28.8%,抗生素治疗有效时，CRP比 WBC下降更快、幅度更大,30,hsCRP用于心血管疾

14、病的治疗监测,TLC36个月后，复查 达标则6个月1年复查 持续达标，每年复查一次 药物治疗后48周复查 达标则6个月1年复查 未达标则调整剂量或药物种类或联合治疗，再经48周后复查 达标则6个月1年复查,中国成人血脂异常防治指南 2007,31,九、全程CRP的应用建议中华医学会风湿病学分会：类风湿关节炎诊断及治疗指南（2010年版）,2009年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断RA 。,抗环瓜氨酸多肽(CCP),32,手足口病诊疗指南

15、（卫生部 2010年版）,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 实验室检查 血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转

16、氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。 C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。,33,中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（2008年版）,发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊和住院原因。 1周的发热为急性发热,34,应用建议妇产科,盆腔炎和子宫附件炎. CRP值升高 盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性 诊断胎膜早破宫内感染 胎膜早破时，如母亲CRP在产前6-19h超过50mg/L可作为出现AIS的标准 产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2-3倍 腺原位癌AIS（

17、adenocarcinoma in situ，AIS) 标准 细胞排列为片状、条状或菊形团样，其核拥挤重叠。成片细胞由于核浆比增加，胞浆减少和胞浆边界不清而失去蜂窝状结构。 呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出。外观似鸡毛弹样，或羽毛状。 细胞核增大、拉长并形成层状结构在多数病例可见。 细胞核形状和大小可能不一致。 胞核深染，染色质颗粒细到中等颗粒状。 核仁小或不明显。 核分裂也可能找到。,35,应用建议感染性疾病,在急性感染性疾病中：一般共性是发热 细菌性感染：一般大于20mg/L，严重感染50mg/L，尤其G阴性菌感染更高 病毒性感染：一般小于20mg/L 支原体感染：小于30mg/L 肺

18、炎 CRP100mg/L，强烈提示细菌感染，如化脓性支气管炎或肺炎 典型的病毒性肺炎不会超过50mg/L 泌尿系统：CRP在区分一般的下尿路感染及较严重的上尿路感染时，是一个可靠的指标 当CRP100140/,提示存在细菌性肾盂肾炎 急性阑尾炎：CRP与WBC均正常者则基本可排除急性阑尾炎（避免泌尿系统结石，泌尿系统感染，卵巢囊肿或蒂扭转，肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者） WBC升高是炎性阑尾的早期现象 （单纯性和化脓性阑尾炎 ） CRP升高多见于炎症扩展期如坏疽穿孔性、周围脓肿性阑尾炎，此时白细胞并不一定升高,36,hsCRP在心血管疾病中的应用建议,hsCRP 是心血

19、管炎症病变的生物标志物，在目前确认出的炎性标志中最宜用于临床 hsCRP 是心血管炎症病变的强有力的、独立的预测指标 hsCRP是比TC、 LDL-C 、 HDL-C等传统危险因素更有效的独立的心血管疾病预测指标，可以预测LDL-C130mg/L患者的危险 hsCRP可以增加LDL-C、代谢综合征和Framingham危险评分对心血管事件的预后价值 稳定性冠心病或ACS病人，hsCRP测定可能有作为独立预后标志，预告复发事件，包括死亡、MI以及PCI后再狭窄,Circulation 2003;107;499-511；中华检验医学杂志，2006，29(9)；774778.,37,hsCRP用于心

20、血管疾病危险性评估,1 mg/L,3 mg/L,10 mg/L,100 mg/L,1.0 低 5%,1.03.0 中 5%10%,3.010.0 高 10%15%,10.0 可能存在其他炎症 应再测，并应查找感染或炎症来源 检查非心血管原因,hsCRP用于心血管疾病危险性评估 由于健康人体内的CRP水平通常3mg/L，因此筛查一定要使用高敏感的检测方法（ hsCRP ）,38,急性左心衰竭的实验室辅助检查 心电图： 胸部X线检查： 超声心动图： 动脉血气分析： 常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。 心衰标志物：N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 心衰的诊断和鉴别诊断 心衰的危险分层： 评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 心肌坏死标志物：cTnI、CK-MB、肌红蛋白Myo,39,十、全程CRP的应用小结：,CRP是灵敏的急性时相反应蛋白（炎症标志物） CRP被认为是鉴别细菌感染与非细菌感染的一个首选指标 CRP比WBC在诊断