严重创伤并发MOF的预防.ppt

1、2020/10/5,1,严重创伤并发MOF的预防,2,Tilney : 1973 首先报告 常见原因：创伤、 烧伤、出血、休克、感染等 肺损伤起始（多） 肝、胃肠、肾等,MOF 概述,3,MOF 诊断,脏器,功能障碍,功能衰竭,肺 低氧血症 ARDS FiO20.5 需插管给氧3-5天 PEEP10cmH2O,肝 胆红质2-3mg% 胆红质8-10mg% 肝功2倍正常 黄 疸,肾 少尿 479ml/天或 需要透析 肌酐 2-3mg%,4,MOF 诊断,脏器,功能障碍,功能衰竭,GI 禁食5天 应激性溃疡，胆囊炎,血液 PT/PTT125% BPC5-8万 DIC,CNS 意识模糊，轻度定向障碍

2、 渐进性昏迷,心血管 EF 或毛细血管渗漏 顽固心源性休克,5,MOF 病理生理-感染,细菌细胞壁内毒素（肺、腹内G-）,刺激宿主,补体、凝血因子、花生四烯酸 代谢产物、细胞内毒素等,MOF,失控,6,MOF 病理生理-微循环障碍,ATP,缺血状态,次黄嘌呤,黄嘌呤氧化物,I/R,氧自由基,I/R,NO,超氧阴离子,过氧硝酸盐（强而持久氧化剂）,脂质过氧化、脂质及蛋白的破坏,直接细胞损伤,血清硝酸盐,（代表NO ）,与 MOF有关,7,MOF 病理生理-内皮与PMN作用,内皮（静止型）,细胞毒素、氧化物,促炎促凝表现型（phenotype）,组织因子、粘附分子、血小板激活因子、IL-8等,PM

3、N粘附、游走,组织损伤,PMN粘附分子CD18的抑制（通过单克隆抗体）可减轻损伤,8,MOF 病理生理-巨噬细胞激活与肠道假说,巨噬细胞细胞激活 无限制合成细胞毒素及其它产物。G-CSF、GM-CSF、IL-8、IL-6、ENA-78、Gro-alpha等,肠道假说 肠源性感染及细菌产物可致MOF,肠粘膜,Sepsis、创伤,屏障破坏,细菌易位,休克前去肠系膜淋巴结可防止急性肺损伤 肠道的炎性介质可调节远隔器官的损伤！,9,MOF 病理生理-两次打击学说,MOF,多次打击而不是单一打击！,第一次打击,免疫系统激活,再二次打击,umplified! cascade! vicious circle

4、,10,休 克：与缺血及I/R有关 纠正休克的措施 容量复苏，维持组织灌注与氧化 保护气道，维持适当通气 恢复正常循环,MOF预防-复苏期,11,动脉血碱缺失（BE） 血清乳酸盐浓度 严重腹部创伤持续BE，应予探腹！ Davis 2631 例创伤BE-6 mmol/l. 预示 严重创伤及死亡,衡量容量复苏的两项指标,12,右室舒张末期指数（RVEDI）,有急性呼衰的危重病人应用PEEP 5- 50 cmH2O RVEDI与心脏指数相关性比PCWP更好，对RVEDI监测能更好地指导容量复苏,13,胃张力计（Gastric Tonometry）监测,测定胃粘膜PH （pHi） CO2 pHi （氧

5、债、粘膜缺血） ICU病人pHi7.32 100%存活 低胃pHi预示MOF与死亡,14,膀胱压力25cmH2O，是MOF危险因素 常见于： 凝血异常腹腔内积血及血块 损伤控制外科放腹带 大量输液致肠水肿 腹部腔隙综合征（常伴有气道压，肺顺应性，心泵 ，少尿等）肠系膜缺血细胞活素促使MOF,Intra-abdominal hypertension,15,围手术期监护，有助于预防MOF：如手术中错误、被忽视的损伤、术后治疗不当 及早治疗可能的损伤，减少过度免疫反应，重建内稳机制：如清除坏死、感染组织，减少伤口细菌负荷；限制巨噬细胞激活，改善局部免疫机制,手术期MOF的预防,16,损伤控制外科,终

6、止探查手术（低体温、酸中毒、消耗性凝血病） 大血管创伤或肠内容物外溢的快速处理，腹部填塞，快速关腹，快送ICU，继续复苏及纠正代谢异常,手术期MOF的预防,17,损伤控制外科-低体温,创伤现场无保护；输液及出血加重低体温 出血休克-细胞灌注-氧化产热低体温-加重凝血病，影响血液内稳机制,手术期MOF的预防,18,损伤控制外科-酸中毒、凝血病,失血休克 细胞灌注 无氧代谢，乳酸 酸中毒加重 凝血病 失血加重,手术期MOF的预防,19,加压冲洗、清创、去除坏死及积血 反复分析各种检查资料（如X线）防止遗漏损伤；骨折最好24小时内固定（颅脑及胸外伤可延至48小时）,手术期MOF的预防,20,再手术指

7、征,持续低血压、顽固酸中毒、全身毒血症等 持续胸、腹腔引流，应尽快探查 膀胱压力提示腹腔隙性综合征，需急症减压 对被忽视的损伤或较大损伤所致并发症,手术期MOF的预防,21,感染：感染性MOF50% 手术后反复检查伤口及切口，及时发现感染 坏死、化脓伤口，开放、清创、送标本培养及药敏 检查各种导管及引流管有无感染，拔除感染导管 检查血、尿、痰、引流液、大便及CSF作培养及药敏,ICU期MOF的预防,22,抗生素应用,发热、白细胞上升，抗生素非必须（如非感染SIRS） 避免大剂量广谱抗生素，院内感染（肺炎、尿路、导管感染） 很少由厌氧菌引起 抗生素不能代替外科清创、引流 创伤伴脓毒症，抗生素应加

8、大剂量（细菌负荷量大，分布面广） 严重院内感染，多种耐药G-菌，应使用多种协同作用抗生素,ICU期MOF的预防,23,ICU期MOF的预防,抗生素应用,多数院内感染，广谱抗生素单一治疗（为三代头孢、 三或四代喹诺酮或内酰胺类） 万古耐药性肠球菌感染是ICU中存在的大问题，应注 意防止 及早治疗霉菌感染是救命性措施！但预防性用药无益， 且导致霉菌耐药 院内感染肺炎多：全麻、镇静、免疫抑制药、开胸、 探腹均影响呼吸功能；肺挫伤或ARDS增加肺炎诊断困难,24,手术后ICU内肺感染,全麻、镇静药、止痛药、创伤后免疫抑制剂 影响正常呼吸功能！ 开胸、探腹后功能残气减少50-70% 基础疾患的影响（哮喘、肺气肿、肥胖等）,25,肺挫伤及ARDS影响肺炎诊断,ARDS心动过速、低氧血症、低CO2、X线肺浸润影； 院内感染肺炎50%发生于ARDS患者 根据X线及临床诊断肺炎误差在50% 决定抗生素治疗需支气管肺泡灌洗 早气管切开预防并发肺炎（损伤后4-6天内）,26,营养治疗,MOF与分解代谢有关，特别是高血糖及蛋白溶解 高蛋白/热卡比优于低蛋白/热卡比，用105-126KJ/kg/天及1.5g/