上消化道出血 (2)

1、上消化道出血病情观察及护理,中西医科 李娜,学习目标,学习上消化道出血的定义、常见病因 掌握上消化道出血的临床表现 熟练掌握上消化道出血的病情观察及护理要点 掌握上消化道出血应急预案,内容,概念 病因 治疗 观察 护理 应急预案,概 念,上消化道大出血,上消化道出血,屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。,一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,部位与范围,6,最常见的病因,消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌,最常见的病因,临床表现,呕血、黑便,1、是上消化道出血

2、的特征性表现 2、均有黑便，但不一定有呕血,取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭,1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，呈休克状态； 4、老年人死亡率高,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症。 2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。 3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，有继续出血或出血未停

3、止,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天； 2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象,1、失血性贫血 2、出血34小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，停止后逐渐恢复正常，如持续升高，提示出血未停止。 4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常,治疗,一般治疗 内镜治疗 气囊填塞治疗 介入治疗 手术

4、治疗,病情观察出血前,询问病史、进行饮食指导、 详细观察大便颜色 先兆：出虚汗、胃部不适、恶心,病情观察出血后,生命体征 呕血和黑便 尿量 再出血现象,判断,判断：排除消化道以外的出血因素,1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等,呕血与咯血鉴别,18,失血量估计,失血量估计,19,出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；血压、脉搏不稳定 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3、红细胞计数、血红蛋白、红

5、细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,提示有继续出血或出血尚未停止,21,常用护理诊断,体液不足 与上消化道大量出血有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 有受伤的危险 创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三腔管压迫阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关,22,常用护理诊断,组织灌注量改变 与出血量导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关； 生活自理能力缺陷 与持续输液、绝对卧床休息有关 营养失调低于机体需要量 与贫血、禁食水有关,常用护理诊断,知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识 恐惧 与生命或健康受到威胁有关 潜在并发

6、症：肝性脑病、窒息、低血糖,护理,准备 迅速建立静脉通路 止血扩容治疗 吸氧 体位 基础护理 饮食护理 心理护理 预防肝性脑病 严格床旁交接班,护理准备,房间准备 所需用物：橡皮中单、尿垫、垃圾袋 急救用品：心电监护、氧气装置、负压吸引、五腔三囊管,护理静脉通路,留置针：选择大静脉 PICC，颈内、锁骨下深静脉 抽血：PT/PA、血常规、血氨、生化、不规则抗体筛查、乙肝五项、丙肝、梅毒艾滋,颈外静脉,PICC,锁骨下深静脉,护理止血治疗,输液顺序：补充血容量、止血、抑酸 能量组液体不能最后输 奥美拉唑钠的配伍禁忌 输入速度：快速 醋酸奥曲肽/生长抑素注意事项：现配现用 常温使用 换药间隔,液体

7、加压输入常见方式：,快速输入液体.,输液泵,血压计袖带,50ml注射器,上消化道出血患者输血指征,血红蛋白 120 次/分 大量呕血或便血,护理吸氧,注意血氧饱和度（贫血患者吸氧重要性） 记录吸氧方式和浓度 收费情况,护理体位,绝对卧床，平卧位，必要时加床档 下肢抬高30（增加回心血流） 呕血时头偏向一侧,护理基础护理,口腔护理 皮肤护理（肛周）,护理饮食护理,交代禁食水的必要性（依从性） 详细记录出入量（200ml水？米饭？） 认真执行医嘱，交代全流、半流的区别,护理心理护理,关心安慰病人 与家属沟通 忙而不乱,护理预防肝性脑病,原因：上消化道出血后大量血红蛋白进入肠道，经肠道内细菌分解产生

8、大量的氨，吸收入血后，使得血氨浓度增高 护理： 有无前驱症状 限制蛋白质摄入 清洁肠道,护理交接班,严格床旁交接班：患者的精神状态、神 志、口腔、皮肤、液体输入情况 加强巡视：病情变化、液体输入、大便情况,42,健康指导,应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。 注意饮食卫生和饮食规律 生活起居要有规律 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施,内镜下治疗（硬化、组织胶）术后护理,休息 术后卧床休息24h 床头抬高30 避免用力咳嗽、排便，打喷嚏 基础护理 口腔护理,饮食护理 硬化及组织胶术后禁食水8小时 以高热量低蛋白碳水化合物食物为主； 禁忌：

9、 生冷硬热、油炸煎炒、辛辣刺激、带渣带馅,禁食、水,全流饮食,半流饮食,易消化食物,疼痛护理 吞咽疼痛：镜身与咽喉部反复刺激导致粘膜水肿吞咽疼痛。 胸骨后或剑突疼痛：食管胃粘膜水肿或溃疡形成。 给予抑制胃酸和抗溃疡治疗，使用止痛剂，同时采用听音乐、讲趣事、拉家常、看电视等放松法分散注意力，使其精神放松，心态平静、缓解不良情绪。,用药护理 粘膜保护剂：磷酸铝凝胶或麦滋林等。 止痛药：盐酸哌替啶、吗啡等。 抗生素：组织胶治疗术后使用抗生素5-7d。,病情观察 观察血压、脉搏、呼吸、体温变化 观察大便情况，及时发现有无活动性出血。,气囊压迫术,原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食道下段的曲张静脉，使

10、血液不能流向曲张的静脉，以达到止血的目的,气囊压迫原理：,适应症,食管、胃底静脉曲张破裂大出血 不能配合胃镜治疗者 胃镜治疗效果不佳者 不能立即进行手术者,五腔三囊管,五腔三囊管,五腔三囊管,45,0.5KG,五腔三囊管效果图：,气囊压迫术,向气囊充气、测压方法 分别将胃管腔和食管腔连接负压引流瓶，持续给予胃肠减压，并向胃气囊注气300 400 ml，食管囊注气150200ml 将测压孔与血压计连接测压，使胃气囊压力为50 70mm Hg，食管囊压力达30 40 mm Hg,测压方法,使用中注意要点, 置入深度 各气囊内压 牵引重量 保持管道通畅,置管后护理,1、加强巡视，安慰鼓励患者，做好口

11、腔护理 2、气囊观察牵引有效 3、监测生命体征及意识，定期抽吸胃液，观察出血是否停止，记录抽吸液性状、颜色、量,置管后护理,4、压迫时间及放气 置管期间每12-24小时放气一次， 每次休息5-10分钟 放气的顺序：放松牵引抽空食管气囊 抽空胃气囊 放气后给患者口服橄榄油30ml 然后 将管道送入少许 间歇5-30分钟再充气,置管后护理,5、胃管内给药 6、拔管：放松牵引放气状态下置管观察24小时口服橄榄油30ml抽空气囊空气轻柔地缓慢拔管 拔管原则：出血停止后，气囊放气观察24小时，无出血后方可拔管 7、拔管后禁食2天，以后给予温流质，再给半流过渡到平时饮食,定时测压（40mmHg），防止压力

12、不足影响压迫效果或过高引起粘膜损伤，定时放气,粘膜损伤,误吸,窒息,观察生命体征及胃液颜色、性质、量,嘱患者勿将痰液、唾液咽下，并及时清理口鼻分泌物，防止误吸。,更换体位时动作轻柔。若发生窒息时，立即用剪刀剪断导管开口放气。,五腔三囊管常见并发症：,再次出血,小结,概念 病因 治疗 观察 护理 一般护理 内镜下治疗后护理 气囊压迫术后护理,1.上消化道出血的常见病因有 A.消化性溃疡 B.急性糜烂出血性胃炎 C.食管胃底静脉曲张破裂 D.胃癌 正确答案：（ ABCD ）,思考题,2、上消化道出血临床表现 A、呕血、黑便 B、失血性周围循环衰竭 C、发热 D、血尿素氮及网织红细胞降低 正确答案：

13、（ ABC ）,思考题,3.出血量的估计正确的是 A.粪便隐血试验阳性每日出血量5mL; B.黑粪每日出血量50100mL; C.呕血胃内积血达250300mL;； D.短期内出血量500mL周围循环衰竭 正确答案：（ ABC ）,思考题,4、上消化道出血患者输血指征 A.血红蛋白 120 次/分 D.大量呕血或便血 正确答案：（ BCD ）,思考题,5、出血是否停止的判断 A、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；血压、脉搏不稳定 B、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 C、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续降低 D、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续降低

14、 正确答案：（ AB ）,思考题,思考题,6、内镜下常用的食管静脉曲张治疗方法有那些？ A.硬化术（EVS） B.套扎术（EVL） C.组织粘合剂治疗术（HI） D.钛夹止血 正确答案：（ ABC ） 7、硬化及组织胶术后禁食、水多长时间？ A.2h B.6h C.8h D.24h 正确答案：（ C ）,8、患者术后恢复饮食的过程正确的是？（单选题） A.禁食水半流食全流食易消化软食 B.禁食水全流食 半流食易消化软食 C.禁食水易消化软食半流食全流食 D.禁食水 全流食易消化软食半流食 正确答案：（ B ）,思考题,9、上消化道出血一定会有呕血和黑便。 正确答案：（ 错误） 10、一次出血量少于400mL可无全身症状。 正确答案：（ 正确 ） 11、组织胶治疗术后，患者不需要使用抗生素。 正确答案：（错误 ） 12、气囊压迫止血拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h若仍无出血即可拔管 正确答案：（ 正确 ）,思考题,13、内镜下治疗术后卧床休息24h，床头抬高30，减少酸性胃液对硬化部位的侵蚀。 正确答案：（ 正确 ） 14、应交代上消化道大出血的病人进食低蛋白软饭以预防肝性脑病。 正确答案：（错误 ） 15、若患者出现呼吸困难、面色紫绀、呼吸骤停等窒息的表现，应及时通知医生，不能随意放气拔管 正确答案：（错误