肿瘤发病登记报告实施方案

1、徐州市肿瘤发病登记报告实施方案为掌握徐州肿瘤发病、死亡动态和流行趋势，为制定癌症防治策略提供可靠依据，根据江苏省恶性肿瘤发病、死亡登记报告规程和市卫生局关于进一步加强全市肿瘤发病登记报告工作的通知（徐卫疾控201030号）要求，针对我市卫生资源现状、工作条件，特制订本方案。一、肿瘤报告机构职责遵循分级负责、属地管理的原则，各级各类医疗机构在肿瘤报告管理工作中履行以下职责：（一）市、各县（市）区疾病预防控制中心1、负责辖区肿瘤登记报告业务管理，实施肿瘤报告管理规范和相关方案，建立健全肿瘤信息管理组织和制度，制订肿瘤新病例登记报告实施细则 (包括报告程序、核实和随访、职责分工等)，以保证此项工作的

2、建立和长期的正常运行。配备专人直接负责肿瘤登记工作。2、每年至少组织开展一次对辖区医疗机构的业务培训，基本的培训内容包括肿瘤新发病例、死亡病例、肿瘤分类与编码、登记资料的统计和分析、登记软件使用等。3、负责辖区肿瘤的收集、分析和反馈，动态监视本辖区肿瘤报告信息，及时进行肿瘤审核、订正、查重。各县（市）区疾病预防控制中心定期从网上下载本辖区户籍人口肿瘤病例，并按户籍地址反馈至各社区卫生服务中心进行核对。4、定期开展肿瘤漏报调查，对肿瘤信息报告管理质量进行分析评价。5、负责对辖区肿瘤病例的相关数据备份，确保报告数据安全。6、开展肿瘤信息报告工作的考核和评估。（二）医疗机构各级各类医疗机构应在辖区疾

3、病预防控制中心的指导下，组成由分管院长负责、职能科室牵头、各相关科室参与的工作模式，建立肿瘤登记报告制度，制定和颁布相应政策，负责对本单位相关医务人员进行肿瘤登记报告培训，定期开展肿瘤院内漏报调查。并将肿瘤登记报告工作纳入工作考核范围，定期进行自查。明确1名医学专科以上学历、工作责任心强、有较好业务技能的专业技术人员负责肿瘤的登记报告工作。（三）社区卫生服务中心（站）负责所辖范围肿瘤病例的调查及管理工作，对辖区确诊的而未进行网报的肿瘤病例进行补报。二、肿瘤登记报告工作人员职责及要求1、肿瘤登记报告工作人员职责：负责报表(卡)的收集与核查。负责剔重与复核，实现资料完整性、历史资料的一致性。负责报

4、表、年报制作、提供专业需求信息。具有解释和利用资料、为公共卫生、临床研究和决策部门提供综合信息的能力。2、肿瘤登记报告工作人员要求：应具备流行病学、卫生统计学和肿瘤学的专业背景，或经过上述专业的在职培训。从事肿瘤登报告工作后应接受每年至少一次的肿瘤登记专业岗位培训。三、 肿瘤报告责任报告单位及报告人1、单位：徐州市范围内的各级各类医疗卫生机构。2、人员：各医疗机构临床科室和辅助科室诊治的医务人员均有义务对所检查、诊断、治疗、随访管理的肿瘤患者进行报告。登记报告对象及病种徐州户籍人口中发生的所有（ICD-10）所规定的全部恶性肿瘤（ICD -10: C00.0 - C97）和中枢神经系统良性肿瘤

5、（D32.0 - D33.9）报告内容基本项目：包括姓名、性别、年龄、出生日期、居住地址、肿瘤名称、肿瘤具体部位（亚部位）、诊断日期、诊断单位、诊断依据，死亡日期；二级以上医疗机构要填组织（细胞）学类型、诊断时期别、临床分期等。资料的收集1、新发病例资料徐州辖区内具有肿瘤诊治能力的全部医疗机构的临床科室（门诊和病房）医务人员发现到本院就诊的徐州籍肿瘤患者，有关辅助诊断科室（病理科、放射科、B超室、核磁、CT室、胃镜室等）诊断的徐州籍肿瘤病例与可疑病例，均应及时上报。社区卫生服务机构负责辖区内未进行网络上报的肿瘤病例报告工作。2、死亡补充发病为减少漏报例数，各疾控中心、社区卫生服务中心应每年将收

6、集的肿瘤死亡资料与肿瘤报告资料进行核对，对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应进行追溯调查，获得相关诊断信息（肿瘤的部位、病理学类型诊断日期等），补充填写肿瘤发病卡。3、注意事项报告时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别报告。资料的整理1、报告卡验收各单位职能科室负责本单位报告（网报、卡报）病例的审核，剔重工作；应剔除非恶性肿瘤和非徐州户籍人口的病例，发现漏填、项目不完整或内容可疑，应退回报告科室重新填写。各疾控中心负责本辖区报告（网报、卡报）病例的审核，剔重工作；应剔除非恶性肿瘤和非徐州户籍人口的病例，发现漏填、项目不完整或内容可

7、疑，应退回报告单位重新填写。2、报告卡编码性别、民族、婚姻状况、职业等统计分类标准要求采用中国卫生统计调查制度（人民卫生出版社，2002 年北京）中所列国家标准，肿瘤分类标准要求采用ICD-O 、ICD-10，诊断依据和多原发肿瘤要求采用国际癌症研究中心/国际癌症登记协会标准。ICD-O在ICD-10 的基础上用4 个字母数字代表解剖部位，形态学部分用字母M 开头，后接6 位数依次表示组织学类型（4 位数）、行为学（1 位数）和分化等级或淋巴瘤、白血病的细胞来源（1 位数）；因此完整的ICD-O 编码应当有10 位数。3、剔除重复卡恶性肿瘤患者常同时到几个医院就诊，重复报告机会多，因此在整理报

8、告卡时应剔除重复报告卡。将可能的重复卡选出，然后人工核对后剔除。重复卡的定义是姓名、性别、地址、诊断和出生年月日相同，或年龄相近。如果遇到出生日期、性别、地址和诊断相同，姓名音同字不同，或姓名不同的病例，应予以核实。四、 工作方法及流程各医疗机构中负责诊治肿瘤病例的医务人员填写肿瘤报告卡片或表格，应在24小时内，登录徐州健康网（或71:8080）填写慢性病报告卡进行网络报告，或者填写江苏省恶性肿瘤病例报告卡报告给职能科室，由职能科室统一进行网络直报（具体填报方法由各级疾控中心培训后落实）。职能科室负责本单位报告（网报、卡报）

9、病例的审核，剔重，并于3日内审核有关科室的报告结果的准确性。诊断结果的报告不超过10日，死亡病例按要求上报。每月5日前将上月的本单位报告结果导出，存档备查。社区卫生服务中心安排一名业务人员专职（兼职）负责辖区内肿瘤病例报告工作，包括报告卡的核实工作和死亡补充发病工作。接收辖区乡村医生的报告，填写“肿瘤登记簿”，并登录徐州健康网（或71:8080）进行报告。负责对本单位和辖区卫生服务站报告病例的审核，剔重工作。每月5日前将上月报告的本辖区结果导出，存档备查，并按户籍地反馈至各社区卫生服务站。要求各乡镇每月召开1次乡村医生例会，

10、形成制度，报告所在村的居民肿瘤发生（死亡）情况村卫生室（服务站）：负责报告卡的核实工作和死亡补充发病工作。所有乡村医生均有及时报告肿瘤新病例和死亡病例的义务。凡属所在村的肿瘤病例，经核实未上经过网报的患者，在核实其基本情况后，填写所在村的 “肿瘤登记簿”中，并应登录徐州健康网（或71:8080）填写慢性病报告卡进行网络直报，或者填写江苏省恶性肿瘤病例报告卡报告给社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心统一进行网络直报。报告时限不超过5日。五、肿瘤病例的随访要求各县区都要做到被动随访，即通过与肿瘤死亡报告资料进行查对，了解肿瘤病例

11、的生存情况。同时推荐主动随访，即通过基层卫生服务机构人员或派专人进行访视，了解肿瘤病例的生存情况。访视的方式一般为上门访视，时间间隔可根据病人的生存状况确定，但至少1 年一次。通过访视可了解病人的生存状况、居住地址和户口地址变迁等状况，还可收集病人进一步诊断、治疗、转移、复发等情况，并可为病人提供生活起居指导、定期医学监护提醒等基本卫生服务。六、 质量控制质量控制贯穿肿瘤登记工作的全过程。各单位结合自身特点，在工作的各方面、各环节制定工作规范和质量控制程序，并严格执行。1、要求基本项目齐全不漏。除了各项基本的填报项目应齐全不漏外，对更正诊断病例要及时体现更正诊断及依据；死亡病例须再报死亡日期等

12、信息。并要求上下一致（各级登记机构之间），前后一致（新病例与死亡病例之间）。一旦发现同一病例信息不符合之处，应马上作核对或随访。2、要求肿瘤登记信息准确。要注意避免重报、多报、误报。不马虎潦草，也不弄虚作假。重报是指肿瘤病人由于经多个医院多次检查治疗或有多个住址，用多个姓名等原因，出现多次报告，造成重报。多报是指由于把登记范围以外的肿瘤病人列入统计资料内，高估登记区肿瘤发病率。误报是指非恶性肿瘤而报告为恶性肿瘤或是恶性肿瘤报为其它疾病。3、要求肿瘤登记报告及时。各医疗机构发现肿瘤患者后应在24小时内进行网络报告，诊断结果的报告不超过10日，职能科室于3日内审核有关科室的报告结果的准确性。社区卫

13、生服务中心于在收到社区卫生服务站报告卡后5日内完成网报。4、定期开展漏报调查，杜绝漏报漏报调查每年应至少进行一次。漏报是指肿瘤病例而未作登记。肿瘤资料的漏报现象反映了资料的完整性问题。一般来讲，除非出现地震、洪水、放射性物质大量泄露或辐射等自然环境的突然变化，战争等突发事件，否则死亡不会有太大变化；有关肿瘤发病和死亡的数据变化也不可能有太大的变化。在医院开展应覆盖该医院3 月内所有的住院和门诊病例。对住院病史不仅要核对第一诊断还应检查第二、第三诊断有关恶性肿瘤的所有病史；对医院病理组织科（包括细胞学检查）等主要诊断检查科室不仅要核对住院病例，更应追踪核对门诊诊断病例的报告。对于放射、超声波、同

14、位素等能提供线索的检查科室，要检查医院日常性的内部质控记录，并对明确诊断的病例进行核对，尤其是门诊病例。在漏报调查中发现的漏报病例或环节问题应及时进行反馈和追踪，并完成漏报调查报告。要求漏报率5%。在社区开展漏报调查深入社区收集3 个月内所有新发病例的详细诊断、治疗等病例资料，然后与网报资料进行比对，要求漏报率5%。七、质量控制的指标肿瘤登记资料的完整、准确性，使用如下指标进行评价：1各类诊断依据所占百分比，尤其是病理组织学诊断所占比例：病理组织学诊断的可靠性最高（包括血骨髓片、细胞学检查），其次是实验室诊断、放射学诊断（X 线、CT、B 超等），单纯的临床诊断是很少的。2各类诊断单位所占百分

15、比：分乡（镇）、区、县市级、地区级、省级，省级医院诊断的比例越高，可靠性越好。3根据由死亡补发病的病例数（DCO）与登记的总发病数比例：如大于15%，说明登记报告的全面性很差。4同期登记的发病与死亡数之比：除非某一部位肿瘤发病率迅速下降，一般来说，在县市级水平上，同地、同期登记的肿瘤新发病数不应低于肿瘤死亡数。5部位不明所占百分比：如果这一百分比高，说明登记资料质量差，反映病人可能未得到期良好的诊治或填写报告草率，等等。6趋势稳定：同一地区恶性肿瘤的逐年发病死亡率是否基本稳定，不应出现骤升或骤降现象，骤然下降往往表明报告的全面性出现问题。八、肿瘤登记报告相关资料和信息的管理：各肿瘤报告单位应定期