乳腺癌教学查房.ppt

1、教 学 查 房 乳腺癌,主持人：徐 鲲 南京医科大学附属明基医院普外科 2012-02-25,南京医科大学附属明基医院泌尿外科,Contents,南京医科大学附属明基医院泌尿外科,病史回顾,基本资料：，女性，52岁。 主诉：发现左乳肿块5月。 病史特点：5月前无意中发现左乳一约花生米大小肿块，无疼痛、无乳头溢液、无皮肤破溃，未去医院诊治，肿块逐渐增大至栗子大小。 既往病史：高血压3年。,南京医科大学附属明基医院泌尿外科,病史回顾,体格检查 左乳外上约2点距离乳晕3cm处可及约3.0cm*2.5cm*2.5cm大小肿块，质地，边界不清，表面粗糙，活动良好，无压痛，双侧腋窝及锁骨上下未及肿大淋巴结

2、。,辅助检查：钼靶X线,辅助检查：超声多普勒,左乳腺癌(left breast cancer, cT2N0M0) 高血压(hypertension),入院诊断,南京医科大学附属明基医院泌尿外科,病例分析讨论,老龄女性 病史 ：单发、无痛肿块并进行性增大 体格检查：肿块质地、边界、表面粗糙 钼靶X线：导管略增粗，病灶边缘粗糙分叶，可见毛刺征 双乳超声：边界不清，呈“蟹足状”生长，内部血流丰富,乳腺癌的诊断,南京医科大学附属明基医院泌尿外科,乳腺腺病 乳腺叶状囊肉瘤 乳腺结核 乳腺良性肿瘤 积乳囊肿,鉴别诊断,南京医科大学附属明基医院泌尿外科,MRI or CT FNA CNB,进一步检查？,南京

3、医科大学附属明基医院泌尿外科,手术：保乳或改良根治术 化疗：局部晚期可考虑新辅助化疗 放疗 内分泌治疗 分子靶向治疗 其他：如免疫治疗、基因治疗等。,乳腺癌的治疗原则,流行病学,每年120万妇女患乳腺癌 50万死于乳腺癌 北美、西欧发病率占女性肿瘤首位 亚洲为低发区 我国乳腺癌发病率逐年上升 城市女性的“第一杀手”,中国乳癌概况,属乳癌低发区，发病率呈上升趋势 年轻乳癌比例高 乳癌居女性肿瘤中的第一位 发病率以上海为最高 1990年上升为28.5/10万人 我国乳癌的死亡率为3.5/10万人 沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高,乳房的解剖生理概要,乳房主要由腺体、 导管、脂肪组织 和纤维

4、组织等构 成。其内部结构 有如一棵倒着生 长的小树。,乳腺癌易患因素,遗传因素： 初潮及绝经年龄 生育因素： 雌激素与避孕药物 饮食因素,肥胖 乳腺良性疾病 放射线： 药物：其他因素,乳腺疾病体检,视 诊 外形 乳腺皮肤 乳头 触 诊 肿块 乳头 淋巴结 全身情况,乳房检查,乳房位置体表，能够自我检查。提倡妇女行乳房自我检查，以便能及早发现问题，及时就医 。,乳房检查注意点,1.光线明亮，双侧充分暴露，注意两侧对比，一些细微的皮肤变化要仔细检查才能发现。2.检查时间宜选择在生理性肿胀最不明显时，一般在月经净后一周内。3.位置可选择坐位或卧位，乳房丰满者及行自我检查时，宜采用卧位。有时需两者结合

5、。4.手法应用指腹去扪诊，忌抓捏，不正确的检查手法常会把一些增厚的腺体组织误认为肿块。5.检查时应注意系统化，双侧乳房均应检查，健侧先，患侧后，不要遗漏乳腺腋尾部及腋窝检查。,乳房检查,视诊： 一般观察：双侧乳房外形是否对称，有无局限性隆起或凹陷；皮肤有无炎症表现，有无单侧的静脉曲张，有无异常的皮肤改变，如桔皮样变；双侧乳头是否对称，有无凹陷及表面皮肤湿疹样变。妊娠及哺乳期妇女有时可见双侧静脉曲张，有些女性有先天性的乳头凹陷。,乳房检查,触诊：明确乳房内有无肿块以及肿块的性质。要注意肿块的部位、大小、单发还是多发、质地、边界是否清楚、表面是否光滑、有无疼痛、活动度以及有无皮肤粘连.肿块较大者可

6、作胸肌紧张试验,观察胸肌筋膜有无侵犯。 腋窝检查局部有无肿大的淋巴结，数目、大小、质地、有无疼痛、是否融合等。隐匿性乳癌：以腋淋巴结转移为首发症状的乳癌,其腋淋巴结转移症状要明显于乳房的原发症状。,乳房检查,对表现为乳头溢液的病人，除了明确是否有溢液、溢液的性状外，还要注意溢液大致来自哪一乳管。正常育龄期妇女，乳腺腺体组织较丰满者，可触诊到乳房内有一些散在分布，轻触痛的柔软小结节。,乳腺癌辅助诊断,X线诊断： 年轻乳腺组织致密，假阳性、假阴性； 过早反复射线照射，增加乳癌危险 早期发现好处增加癌变坏处，预防性乳腺切除 达不到完全预防目的 带来负面情绪影响,钼靶x线摄片诊断乳腺癌： 直接征象：呈

7、簇状排列的不规则的细沙型、颗粒型、混合型等钙化(5枚cm )；边缘模糊、呈毛刺状，边界不规则的高密度结节影；密度不均匀，结构紊乱，有灶状致密影； 间接征象：局部皮肤增厚或凹陷，乳头内陷或漏斗征等。,超声显象检查,无损伤性 反复应用 评估非手术治疗的效果 鉴别肿块系囊性还是实质性。,超声诊断乳腺癌： 形态不规则、边界欠清楚、回声不均匀的低回声团块 ； 低回声团块中有微小的强回声光点(为散在恶性钙化的表现）； 低回声区后的衰减与低回声团块纵横比1； 动静脉存在血流信号，尤其是动脉有血流信号。,乳腺MRI 早期乳腺癌的诊断 用动态观察的方法来鉴别良恶性病变 观察乳腺癌的浸润情况 判断肿块是否为单发,

8、乳腺MRI,MRI诊断乳腺癌： 边界模糊、不规则、分叶呈星芒状或有毛刺的肿块 ； 动态显像表现为：病灶边缘环形强化，导管强化，乳腺实质不均匀的斑点状强化，增强后流入流出曲线呈快进快出型 。,乳腺癌,乳腺良性肿瘤,乳腺MRI,乳腺癌在T1加权时呈低信号，在T2 加权像上呈现不同信号强度，还可表现为肿瘤周围结构紊乱、乳头内陷、乳头及乳晕皮肤增厚、水肿等。 动态增强扫描对病变的定性诊断及发现癌灶有很大意义，已经逐渐成为原发或复发乳腺癌检出和鉴别诊断方面的有效的补充 。,其他辅助检查,1）红外线透照： 利用红外线透照乳房，各种组织密度不同而显示不同的灰度影，可作为一种普查的手段； 2）远红外线热象：

9、癌细胞代谢快，产热高，液晶膜可显示异常热区； 3）乳头溢液的检查： 可行溢液涂片细胞学检查 乳腺导管造影 导管镜检查； 4）肿瘤标志物检查： 目前尚无特异、具有较高临床实用价值的肿瘤标志物检查； 5）活组织检查：是确定乳房肿块性质最谨慎可靠的方法。有细针穿刺活检、Core针（粗针）穿刺活检和组织切除活检，对一些体积较小的肿块可行X线电脑辅助立体定位或B超定位的活检。,St Gallen 2007：影响预后的乳腺癌危险因素,风 险,风 险,低,中,淋巴结 HER2 LVI ,或ER/PR + 淋巴结+ (1-3) and HER2,或 淋巴结+ 4,G1 T2 ER/PR +,淋巴结 且 1 或

10、 T2 或 HER2+ ，ER/PR -，或 LVI,淋巴结+ (1-3) 且 HER2+,Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007;18:1133-44,LVI, lymphovascular invasion 淋巴血管浸润,高,R I S K,治疗方案选择,手术治疗 放射治疗 化疗 内分泌治疗 靶向治疗,手术方式演变,全乳切除术 Volkman. 1863 腋淋巴结切除 Moore. 1866,根治术 Meyer. 1891 Halsted. 1894,扩大根治术 Margottini. 1949 Urban. 1951,改良根治术 Patey. 1949 A

11、uchincloss. 1951,保乳手术 Veronesi. 1973 Atkin 甚至结果相反，由于手术的扩大，术后并发症相应增多，死亡率高，生存率并未提高 。,胸廓内血管,乳癌改良根治术,20世纪60年代Fisher认为乳腺癌即使在早期，甚至亚临床阶段，癌细胞也可以经血液循环转移，而发生全身扩散;区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但并不是癌细胞机械的滤过屏障。手术切除癌块和转移的淋巴结也仅是可以减轻机体的肿瘤负荷，改善宿主对肿瘤的反应，有利于改善机体的防御功能;而无限扩大手术范围，除并发症增多外，也影响机体的免疫功能。这种观念成为缩小手术范围的理论依据，并取得了成功。,乳癌改良根治术

12、,1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌，切除胸小肌，保存胸壁较好的外形与功能，以便于行乳房重建术; 1951年，Auchincloss则提出保留胸大、小肌，两者被称之为改良根治术。,乳癌改良根治术,大量的临床研究表明，乳腺癌、期行根治术与改良根治术的病人，术后的生存率和局部复发率，并无显著性差异。在功能恢复与美容整形等方面的明显优越性，使改良根治术几乎成为所有可切除乳腺癌病人的标准治疗术式。,中国乳腺癌保乳手术前瞻性多中心研究 2001.112004.11,只有19.5%行保乳手术:原因-医生/患者-医生的观念,保乳治疗,肿瘤广泛切除 腋淋巴结清扫 切口的选择,Veo

13、nesi U. Cancer, 1981, 47: 170.,保乳手术的理论基础,乳腺癌手术治疗概念的改变 乳腺癌的早期发现 放射治疗的进展 化学治疗的进展,保乳手术的方法,原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等） 腋淋巴结的清除 术后放射治疗（乳腺及锁骨上淋巴结）,乳腺癌术后并发症,原因,1. 术中止血不彻底,2. 结扎线滑脱、电凝焦痂脱落,3. 凝血机制不良,4.术前化疗应用过激素,1.出血,出血处理,1.出血量少且引流通畅 加压包扎,2.出血量大且引流不畅 再次手术止血,3.血容量不足者 输血或补充胶体和晶体液,术中彻底止血（关键） 凝血机制不良者 对因处理,预 防 出血,原因,2

14、.皮下积液,血清免疫球蛋白测定,创面出血或渗血形成血凝块,淋巴管损伤形成淋巴瘘,1.引流管位置不当,2. 创面出血或渗血，形成血凝块,3. 淋巴管损伤，形成淋巴瘘,4.引流管拔除过早,皮下积液,处理,1.术中放置引流管在最佳位置 2.减少出血和渗血 3.注意拔管指征,1.调整引流管位置、 方向 2.积液面积小，不需 处理 3. 积液面积范围大 无菌注射器、 橡皮条引留,预防,原因,3.皮瓣坏死,1. 皮瓣过紧,2. 分离皮瓣不当,3.皮下积液、血运障碍,皮瓣坏死,处理 表皮坏死：红外线灯局部理疗 皮肤全层坏死：清除坏死皮肤 清洁换药 植皮,预防 皮瓣分离正确 避免张力 正确引流与包扎,原因 处

15、理 预防,淋巴回流障碍 静脉回流障碍,1.轻中度肿胀自行缓解 2.严重者 抬高患肢、按摩 腋区及上肢热疗 手术 中药,1.规范手术操作，保护头静脉 2.预防处理腋窝积液感染 3.避免在患侧上肢做任何静脉穿刺,4.上肢水肿,原因 因伴腋下积液积血而影响上肢功能锻炼 切口设计不合理（进入腋窝）,5.患侧上肢功能障碍感觉异常,患侧上肢功能障碍感觉异常,进行正确的 功能锻炼,1.切口设计尽量避免进入腋窝 2.及时处理腋窝积液积血,腋淋巴结清除的目的,提示预后 术后辅助治疗的指标 区域淋巴结的清除,腋淋巴结清除的后遗症,上肢水肿 神经损伤使功能受障碍 感染 积液,上肢水肿,对腋淋巴结清除的重新评价,应用

16、钼靶片普查后发现早期病人增多 术后广泛应用辅助化疗 腋淋巴结清除的后遗症 Is there a better way?,前哨淋巴结,第一个/组接受乳房淋巴回流的淋巴结 可以说明区域淋巴结是否有转移 前哨淋巴结（），区域淋巴结亦常阴性,适应症,SLNB对所有临床腋窝淋巴结阴性的患者都适用。当然，少数腋窝淋巴结阳性的患者在细针穿刺病理初筛后同样也适用。ASCO在2005年推出的指南详细的介绍了各种特殊情况下的SLNB的可行性。,示踪剂的选择,联合放射性同位素和化学染色剂可以显著提高检出成功率和准确性，放射性同位素的效果优于化学染色剂 。,注射量和部位,相对与以前主张肿瘤周围深部注射不同，目前许多学

17、者进行了乳晕旁、皮下、皮内注射的尝试，得到了与深部注射相似的效果以及可以接受的假阴性率 。,化学染色剂,放射性同位素,前哨淋巴结,染料法SLNB,中国前哨淋巴结活检多中心协作研究CBCSG一001最新资料报告,中华乳腺病杂志(电子版)2009年6月第3卷第3期,(1)中国首次对临床早期乳腺癌患者进行前瞻性、多中心、大样本的SLNB替代ALND的研究，有1970例患者入组；(2)联合应用亚甲蓝和核素作为示踪剂标记前哨淋巴结，成功率为995% ；(3)SLNB技术使得前哨淋巴结阴性的患者避免行ALND(在本研究中778 的患者腋窝淋巴结阴性)；(4)前哨淋巴结的阳性率与原发肿瘤大小显著相关，提示对

18、于肿瘤比较小的患者应该首先选择SLNB替代ALND；(5)导管内癌患者的前哨淋巴结阳性率为35% ，提示如果患者接受乳房切除或乳房重建应该行SLNB；(6)中位随访26个月的结果表明，对于前哨淋巴结阴性的患者，SLNB可以替代LND，并且腋窝复发率比较低；(7)SLNB可以显著降低术后并发症的发生，提高患者的生活质量。,临床可触及的腋窝淋巴结SLNB评价,对于腋窝淋巴结可触及的乳腺癌患者而言，术前针吸细胞学是评价淋巴结状态的可靠技术，其操作简单，创伤小。75 %的淋巴结转移可以通过细胞学准确作出诊断，这部分患者避免了SLNB。术前腋窝淋巴结针吸细胞学阴性而腋窝淋巴结可触及的患者，约有一半的腋窝

19、淋巴结没有转移，这些患者可以避免行ALND。,术中诊断方法,快速冰冻病理检查和印片细胞学联合法是可靠的前哨淋巴结术中诊断方法，其敏感性和特异性高，能有效避免腋窝的二次手术。,乳腺癌前哨淋巴结微转移最佳检测方法,多层切片HE 染色与常规的4层面HE染色相比，能显著提高前哨淋巴结转移的检出率，而行多层切片应用HE联合IHC染色法能进一步提高前哨淋巴结转移的检出率。,SLNB阳性而未行ALND或腋窝放疗的乳腺癌患者,所有的患者腋窝均未行清扫及放射治疗，前哨淋巴结常规病理检查阴性的患者与行多层切片后HE+IHC检测阳性的患者比较，其无病生存率以及总生存率差异均无统计学意义。对这部分患者而言，仅接受SL

20、NB可能是安全的。,原因分析？,超过60% 的乳腺癌患者仅有前哨淋巴结转移； 全身辅助治疗对局部淋巴结的治疗如新辅助化疗一样有效； 行包括腋窝范围放射治疗的保乳患者，在50个月的随访期内相关事件较少发生。,新辅助化疗后的SLNB,局部进展期乳腺癌患者新辅助化疗后腋窝淋巴结转移的分布情况和早期乳腺癌相似，跳跃转移的概率很低。淋巴结降期患者SLNB的成功率明显高于腋窝淋巴结无降期患者。,新辅助化疗和SLNB,新辅助化疗患者行前哨淋巴结活检(SLNB)的时机仍存在争议 。,新辅助化疗和SLNB,之前多数学者推荐,在新辅助化疗前行SLNB,其中SLN阳性者的腋窝淋巴结清扫术（ALND）通常在新辅助化疗

21、完成后进行,而对SLN阴性者则不行ALND。,新辅助化疗和SLNB,近年来,部分学者认为,可于新辅助化疗后行SLNB 。 理由：18项新辅助化疗后SLNB的研究结果显示,SLNB的平均成功率为89%,平均假阴性率为10%(033%),接近常规SLNB的相关数据;新辅助化疗可使约1/3的腋淋巴结阳性者转为阴性(降级),若在新辅助化疗前行SLNB将使该部分患者接受ALND,就不能从新辅助化疗的降级或腋窝淋巴结缩小(降期)中获益,而对于仅有SLN转移者,则同样不能评估其腋窝降期与获益;新辅助化疗方案也可根据乳腺原发肿瘤大小、生物学特点及临床腋淋巴结状况确定。,前哨淋巴结活检存在的问题,是否可以代替腋淋巴结清除术？ 前哨淋巴结活检失败原因 外科经验 示踪剂类型 原发灶位置、大小 病人年龄 冰冻切片诊断的正确率,乳腺癌辅助治疗,腋淋巴结阴性（N0） 肿块（T） 原位癌 微浸润癌 T 0.5cm 小管癌、粘液腺癌，T 1.0cm 其它类型，0.6-1.0cm，没有不利因素 不利因素： 脉管浸润、核异型性大、组织分化差、 HER-2过度表达、ER（-）,不需术后辅助治疗的乳癌（NCCN乳腺癌临床指引2008.2版