类风湿关节炎

1、第一章 风 湿 免 疫 科第一节 类风湿关节炎病因 1.遗传因素：可能与HLA-DR4、HLA-DW4基因相关 2.感染因素 可能与病毒细菌感染有关。 3.内分泌因素 可能参与了RA的发病和炎症过程。 4.其他 寒冷、潮湿、精神因素常为本病的诱因。临床表现RA多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、纳差、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。一、关节症状：1.晨僵：即指晨起时关节如胶粘作样感觉，关节活动不灵活，活动后减轻或消失，持续一般大于30分钟。2.关节肿痛：多呈对称性，常侵及近指关节、掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。二、关节外症状：关节外表现常是本病致死的原因。1.类风湿结节

2、：多见于前臂受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。2.类风湿性血管炎：皮肤溃疡，周围神经病变，心包炎，内脏动脉炎等。3.类风湿性肺病：可表现为发热、胸痛、咳嗽及呼吸困难。3.眼部表现：葡萄膜炎，角膜炎等。【实验室检查】1.类风湿因子（RF）：70%的类风湿关节炎RF阳性，长期高滴度是预后不良的因素。 2.抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体：特异性可达95%以上，是诊断早期RA的一项可靠指标，高滴度是预后不良的危险因素。诊断 一、目前诊断常用的是1987年ACR的分类标准：1.晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1小时， 6周 2.至少同时有3个或3个以上关节屈区软组织肿或积液， 6周，3.腕、掌指或近端指间关节炎

3、中，至少有一个关节区肿胀及疼痛， 6周。4.对称性关节炎， 6周 5.类风湿结节6.类风湿因子阳性 (所用方法正常人群中的阳性率小于5%)。7.X线检查(至少有骨质疏松或关节间隙狭窄)以上7条能满足4条并排除其他关节炎，即可诊断为类风湿关节炎。二、2009年ACR关于 RA新的分类标准及评分系统：1、至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或MRI)；同时排除了其他疾病引起的关节炎；2、典型的常规放射学RA骨破坏的改变，即可诊断为RA。若只符合第一项，不满足第二项则进入RA评分系统，总得分6分以上也可诊断RA。ACR/EULAR2009年RA分类标准评分系统受累关节数 (0-5) 1个中

4、大关节 02-10个中大关节 11-3个小关节 24-10个小关节 310个关节至少一个为小关节 5血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性 0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或抗CCP至少一项高滴度（正常上限3倍）阳性 3滑膜炎持续时间 (0-1) 6周 1急性期反应物 (0-1) CRP或ESR正常 0CRP或ESR增高 1小关节：掌指关节、近端指间关节、第25跖趾关节，第一指间关节和腕关节中大关节：肩、肘、髋、膝、踝除外远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节鉴别诊断1.骨关节炎 发病年龄多在40岁以上，受损关节以负重的膝、脊柱，手等较常见，血沉一般正常，最高一般不超过

5、60mm/h，RF及CCP抗体阴性。2.血清阴性脊柱关节病 好发年龄青壮年男性。以下肢非对称性大关节炎症为特点，其HLAB-27阳性，骶髂关节X线或CT统有阳性发现。3.风湿性关节炎下列各点可资鉴别：起病一般急骤，有咽痛、发热和白细胞增高;以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害;常同时发生心脏炎;血清抗链球菌溶血素“O”、抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，而RF阴性;水杨酸制剂疗效常迅速而显著。治疗一一般治疗 发热等全身症状明显或关节肿痛明显时，应卧床休息，饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血。三、药物治疗（一）非甾体类抗炎药(NSAIDs) 高

6、度的选择性抑制COX-2的非甾体类抗炎药如塞来昔布、罗非昔布等，一定COX-2选择性非甾体类抗炎药如尼美舒利、双氯芬酸、依托度酸、美洛昔康等，非选择性的非甾体类抗炎药如吲哚美辛、布洛芬等。毒副作用:胃肠反应，肝毒性，肾毒性，血液系统，抗凝作用等。妊娠和哺乳期是非甾体抗炎药(NSAIDs)相对禁忌症，肝肾功能不全、白细胞减少病人慎用。(二)改善病情药（DMARDs）1.甲氨喋呤：7.520mg/周，可口服、肌肉注射、静脉注射，疗程半年，4-6周起效，6月左右疗效最明显。主要不良反应胃肠道；白细胞及血小板减少；肝功能损伤，为RA治疗首选的DMARDS药物。需每1-2个月监测血常规、肝功能。2.柳氮

7、磺胺吡啶：0.25，一日三次，渐加量至2g/日 疗程12年. 需每2-3个月监测血常规、肝功能。3.雷公藤：60mg/日，控制后减量维持，需每2-3个月监测血常规、肝功能。4.来氟米特：10-20mg/天，疗程半年，副作用小，需每2-3个月监测血常规、肝功能。5.羟氯喹：400mg/天，至少3个月，后200mg/天使用， 每半年监测眼底。（三）糖皮质激素 在RA治疗中选择有争议，如有指征一般选择中效激素，如泼尼松10mg/天，短期应用。（四）生物制剂：价格昂贵，现有依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等，主要副作用是感染特别是结核感染机会增加。第二节 强直性脊柱炎【病因】1、 遗传 发病与HLA

8、-B27相关。 2、感染 泌尿生殖道沙眼衣原体、某些肠道病原菌如志贺菌、肺炎克雷伯杆菌 等与发病有关。3、环境 潮湿、寒冷、固定的工作姿势及刻板式局部训练可能诱发本病。 【临床表现】1、 全身症状 低热、消瘦、乏力、食欲下降等非特异性症状。二、关节表现 是诊断本病的最好线索（一）腰骶痛 为两侧交替发作的臀部或骶髂区深部疼痛，伴晨僵， 活动后减轻。（二）脊柱病变 慢性腰背痛，夜间痛，晨僵。（三）外周关节炎 髋、膝等下肢大关节的非对称性疼痛，踝、足、肩、腕也可受累。（4） 肌腱端炎 胸肋关节、脊椎棘突、髂嵴。 三、关节外表现 1. 急性虹膜炎或葡萄膜炎。2.肺部 可见两下肺纤维化。四、特殊体征1、

9、骶髂关节的检查“4”字试验 + 2、腰椎活动度的检查Schober试验 +3、胸廓活动度的检查 异常。 【辅助检查】1.实验室检查 90以上的患者HLA-B27阳性。2.影像学检查骶髂关节的影像学检查最具诊断价值。 CT检查： 侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、强直 MRI检查：炎性水肿及脂肪浸润。 【诊断】一、1984年修订的纽约分类标准： 1、临床标准腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，体息无改善腰椎额状面和矢状面活动受限胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人 2、放射学标准双侧骶髂关节炎级单侧骶髂关节炎-级3、诊断：肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者可能强直性脊柱炎：符合

10、3项临床标准或符合放射学标准而不伴任何临床标准者该标准的敏感性较低，符合该标准的患者被确诊时往往已非早期。、2009年脊柱关节炎国际评估协会(ASAS)的脊柱关节炎分类标准;中轴型SpA分类标准（腰背痛3个月以上、起病年龄45岁者）HLA-B27阳性+2条其他SpA表现影像学提示骶髂关节炎#+ 1条SpA表现# 或# 影像学证实的骶髂关节炎定义如下（符合任意一条）： MRI检查提示骶髂关节性急性炎症，高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎。 根据1984年修订后的纽约标准，骶髂关节炎影像学 改变确切。# SpA表现：IBP关节炎附着点炎葡萄膜炎指/趾炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对非类固醇类抗炎

11、药（NSAID）反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP水平增高（始用于慢性腰背痛患者）该标准敏感性为83%，特异性为84%。外周型SPA分类标准关节炎#、附着点炎或指（趾）炎 +1项SpA特征#2项其他SpA特征# 或# 关节炎：主要指下肢非对称寡关节炎# SpA特征：葡萄膜炎银屑病克罗恩病前驱感染史HLA-B27阳性影像学证实的骶髂关节炎# 其他SpA特征：关节炎附着点炎指（趾）炎炎性腰痛SpA家族史该标准的敏感性为75%，特异性为82.2%。【鉴别诊断】 1.机械性腰背痛 活动可加重，休息后症状缓解. 2.骨关节炎 老年多见，多累及脊柱和膝等负重关节。 3.椎间盘突出症 CT或MRI

12、明确诊断。 【治疗】 一非药物治疗 教育，医疗体育锻炼，物理治疗。 二药物治疗1、非甾体类抗炎药物(SAIDs) NSAIDs被推荐为治疗AS的一线药物。2、糖皮质激素 目前不主张全身使用糖皮质激素。对外周关节炎可行关节腔内注射治疗；急性虹膜睫状体炎可以通过激素滴眼或结膜下注射得到较好控制。3、改变病情抗风湿药（DMARDs） 对于外周关节病变患者可选用。如柳氮磺吡啶(SASP) ，甲氨喋呤等。4.帕米膦酸盐 抑制骨再吸收，抑制IL-1、肿瘤坏死因子-等细胞因子产生。使用方法：每月一次，前3个月每次30mg，后三个月每次60mg。5.沙利度胺 免疫调节作用，对TNF-有轻度的抑制作用，可用于不

13、能使用TNF-抑制剂的患者。用法：从50-100mg/d开始，后增到200mg/d或更大剂量。三TNF-拮抗剂 TNF-拮抗剂的出现是近年来按时治疗中最具价值的进展。TNF-对中轴或外周关节炎症，都能够迅速起效，改善关节功能。如英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗对AS有效。 殷寒秋，殷松楼第三节 风湿免疫科介绍风湿免疫科现有医护人员22名，医生9人，均为研究生及以上学历，拥有床位40张，年门诊量达13000余人次。获得市厅级课题、市级课题、院课题7项，新技术引进奖4项，获市科技成果3项，已发表专业论文50余篇，主编专著2部，参与多本专著编写。如今也是本地区唯一的风湿免疫病专业硕士研究生培养点。

14、 风湿免疫科是淮海经济区唯一拥有风湿免疫专科实验室的专科，也是省内配有德国进口全自动酶标仪的少有的单位之一。全自动酶标仪能快速、稳定地检测多种自身抗体，灵敏度高、结果特异性强；同时能进行滤纸试验、甲周微循环、皮肤针刺试验等多项专科检查，大大提高了专科疾病的诊断水平，为风湿病患者早期诊断、早期治疗创造了积极的条件。 风湿免疫科在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、骨关节炎、干燥综合征、硬皮病、皮肌炎、白塞病、银屑病性关节炎、大动脉炎、混合性结缔组织病、痛风、骨质疏松症等多种风湿免疫性疾病诊断和治疗方面积累了丰富临床经验，并成功救治多例重症风湿病病例，在疑难病例的的诊断和治疗方面积累了较多经验。免疫吸附治疗风湿病特别在治疗狼疮性肾病收到较好的疗效，并减少激素的用量。科室还开展了关节腔药物注射治疗骨关节炎和强直性脊柱炎，鞘内注射抢救狼疮脑病等技术。中药熏蒸治疗仪对关节肿痛及腰背痛有