M受体拮抗剂在临床中的应用

1、M受体拮抗剂在临床中的应用,1,目录 M受体拮抗剂概述 M受体拮抗剂临床应用专家共识简介 M受体拮抗剂治疗OAB的临床应用建议 M受体拮抗剂在特殊OAB患者中的应用 （一）女性原发性OAB （二）下尿路感染合并OAB （三）BPH合并OAB （四）术后导管相关OAB （五）TURP术后伴发OAB,2,M受体拮抗剂概述 外科术后OAB症状的管理,重视泌尿外科术后OAB症状的管理,5,M受体拮抗剂的分类 依据M受体的选择性进行分类（最常用） 非选择性M受体拮抗剂：托特罗定、奥昔 布宁 选择性M3受体拮抗剂：索利那新 目前，国内用于OAB治疗的M受体拮抗剂主 要是索利那新和托特罗定,6,7, M受体

2、拮抗剂临床应用专家共识简介,8,9,M受体拮抗剂治疗OAB的临床应用建议,10,11,12,M受体拮抗剂在特殊OAB患者中的临床应用 （一）女性原发性OAB （二）下尿路感染合并OAB （三）BPH合并OAB （四）术后导管相关OAB （五）TURP术后伴发OAB,13,概念复习,尿频: 日间排尿次数多于正常的主诉 (正常排尿次数每天约8次) 多尿症: 1天24 h的尿量输出 40 mL /kg 夜尿症: 夜间醒来排尿1次以上 尿急: 突然出现强烈的并难以延迟的尿意 急迫性尿失禁: 尿急同时或之后很快发生的尿液 漏出,女性原发性OAB,15,病例4,女性，42岁，高血压病4年，尿频12-14/

3、24h，尿急症状尤其明显，尿液不自主流出，无排尿困难，每日需3张女性护垫，多次服用抗生素无效， 体检无异常发现，泌尿系B超膀胱无异常发现 尿RT WBC 0-2 RBC 0-1/HP,初步诊断,A 急迫性尿失禁 B 压力性尿失禁 C 慢性尿路感染 D 神经源性膀胱 F 腺性膀胱炎 G 膀胱神经官能症 F 间质性膀胱炎 G 膀胱结石 H 膀胱过度活动症 I 其它,需完善以下哪些路径,A 追问病史 B 尿动力检查 C 膀胱镜检查 D 泌尿系CT检查或尿路造影 E 尿培养 F 排尿日记 G 尿脱落细胞学检查 H 其它,尿动力学曲线显示有两次逼尿肌不自主收缩，每次收缩都有尿失禁 结合OABSS问卷诊断

4、膀胱过度活动症,治疗,A 排尿日记 B 口服盐酸米多君 C A型肉毒碱注射 D 电刺激 E 针灸 F 口服索利那新 G 口服坦索罗辛 H 行为训练 I 其他,女性OAB相关症状诊疗小结,1 仔细询问病史，完成排尿日记 2 尿常规，泌尿系B超检查（必需） 3 膀胱镜活检很重要 4 熟练运用尿动力学知识 5 合理使用坦索罗辛和索利那新 6 对患者行为训练比药物更重要 7 部分患者使用镇静剂有奇效,下尿路感染合并OAB,22,泌尿系感染的临床表现,尿路感染通常会有尿急、尿频、尿痛、急迫性尿失禁、血尿或尿液混浊的临床表现,尿急,尿频,尿失禁,尿路感染,OAB症状,泌尿系感染产生OAB症状的机制,60%

5、的尿路感染（UTI）的患者，会从稳定性膀胱进展为逼尿肌过度活动（DO） 反复发作的尿路感染，会导致泌尿功能紊乱，患者容易发生OAB症状，如急迫性尿失禁,Urol Int 2006;77:327333,OAB伴发泌尿系感染的发生率高,Abrams P, Kelleher CJ, Kerr LA, Rogers RG. Am J Manag Care. 2000 Jul;6(11 Suppl):S580-90.,21.7%的OAB患者在过去一年中会发生泌尿系感染，这个比例显著高于无OAB的患者,我国台湾地区泌尿系感染伴发OAB症状的发生率高,Yu HJ,Liu CY,Lee KL,et al. U

6、rol Int. 2006;77(4):327-33.,针对1827名年龄30岁的台湾女性进行的调查结果显示：近40%泌尿系感染的女性伴有OAB症状,尿路感染,OAB症状,泌尿系感染和OAB症状相互影响,Am J Manag Care. 2002;8:S598-S607,病例,71岁女性，有多次下尿路感染病史 患者主诉： 尿急、尿痛伴血尿1周，服药效果欠佳。 患者病史提示： 患者为老年女性，既往有多次下尿路感染，服药效果佳，本次泌尿系感染给予静脉左氧氟沙星0.4 g ，每天一次，症状缓解不显著，但复查尿常规正常。 临床观察： 之前尿常规：WBC 20-30HP，RBC10-20/HP，亚硝酸盐

7、NIT (-)。复查尿常规：正常,案例分享,诊断： 重度尿路感染伴发OAB症状。 治疗方案： 建议多饮水并同时加用卫喜康5mg每天一次，一周后患者尿急、尿频症状逐渐缓解。用药1-2周，停药一周后复查尿常规正常。,案例点评,对于下尿路感染的治疗，目的是控制症状，根除病原体，防治并发症及再发。 在应用抗菌药物的同时，若症状严重应加用卫喜康，可有效的改善患者尿急、尿频等OAB症状，明显提高治疗效果，提高患者的满意度。,31,BPH合并OAB,32,姓名：XXX 年龄：76岁 职业：退休教授 体重：53KG,病例,病史,主诉：尿急2-3年，伴夜尿增多，偶有尿失禁 既往史：高血压病史10年。可疑TIA病

8、史 既往治疗：前列康；中医调理；食疗（南瓜子、西红柿等）,检查,1. 体格检查：略 辅助检查： IPSS评分23分；OABSS10分 尿常规：正常 PSA： 3.6ng/ml B超：双肾正常；前列腺体积56g，部分突入膀胱 尿流率：179ml，Qmax 8ml/s；残余尿量63ml（B超） 排尿日记：未测,10分,OABSS评分,诊断,初步诊断： 1、良性前列腺增生 2、OAB 3、高血压,治疗,实际治疗方案： 探讨：是否考虑手术：犹豫 第一个月： 1、可多华 2、保列治,第二个月： 自觉排尿有所通畅，但仍有尿急、夜尿仍有3-4次 有轻度头晕现象 复查尿流率：201ml，Qmax 9.5ml/

9、s 复查残余尿量：20ml OABSS：8分（10分降至8分） 治疗调整： 可多华改为哈乐（保列治同前） 排尿日记,治疗,第三个月： 排尿通畅较满意，头晕已不明显 两天排尿日记： 平均排尿次数：13次/24hr 平均每次尿量：140 ml(70 ml250ml) 白天尿量：1010ml 夜间尿量： 810ml 治疗调整： 药物同前 行为训练（逐渐憋尿、尿急控制） 饮水调整、午后和傍晚抬高下肢,治疗,第四个月（已初步治疗三个月）： 夜尿明显下降，平均2次，偶有1次 但还是有点尿急、偶尔有尿失禁 复查： IPSSS评分 8分； OABSS 7分（较1个月前减少1分） B超：双肾正常；前列腺体积50

10、g，部分突入膀胱 尿流率：190ml， Qmax 11.5ml/s； 残余尿量10ml 治疗调整： 药物同前+半片卫喜康,第五、六个月： 加用卫喜康半片一个月后尿急有明显缓解 询问可否停药（建议继续使用）,第七-十二个月： 在运用卫喜康2个月后停止使用 单纯联合治疗（哈乐+保列治） 患者认为：症状改善满意，并且还逐渐有所变好,一年后： 复查： B超：双肾正常；前列腺体积52g，部分突入膀胱 尿流率：221ml，Qmax 13.4ml/s；残余尿量10ml 夜尿2次 又有点尿急 治疗： 要求：再服用M受体拮抗剂 建议：卫喜康半片或1片自由掌握,体会,BPH药物治疗应规范、且个体化 尿急的治疗不单

11、纯参考OABSS评分，需要深入分析 （恰当时使用，患者会更满意） OAB的再次出现，并不提示梗阻的加重,M受体拮抗剂临床应用专家共识对M受体拮抗剂在BPH合并OAB中的临床应用建议,共识已发表在2014年2月的中华泌尿外科杂志上,BPH合并OAB患者的治疗策略：以症状控制为核心,“患者与医生共同判断的症状构成”的概念，分为三类：一类为“储尿期症状为主”，表现为储尿期症状构成比大于60%；一类为“储尿期症状与排尿期症状共存”，表现为储尿期症状与排尿期症状构成比各占50%左右；另一类为“排尿期症状为主”，表现为排尿期症状构成比大于60%。,以储尿期症状为主的BPH合并OAB患者的治疗建议,可采用M

12、受体拮抗剂单药治疗，药物剂量可由小剂量开始（如索利那新5mg/d或托特罗定2mg/d） 根据疗效及副作用的发生情况决定增加或降低药物剂量 监测残余尿量（PVR）或Qmax来防止急性尿潴留（AUR）的发生 低残余尿量及高尿流率是增加剂量减少AUR发生的重要评价指标,M. Oelke, A, et al. 2013 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).,储尿期症状与排尿期症状共存BPH合并OAB患者治疗建议,

13、M. Oelke, A, et al. 2013 EAU Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.Benign Prostatic Obstruction (BPO).,*P0.01 vs坦索罗辛+安慰剂,基线 4周 8周 12周 治疗结束,坦索罗辛0.4mg治疗4周后仍有尿急、尿频的BPH患者加用索利那新5mg，可显著减少尿急次数,24小时内尿急发生次数变化,*,*,*,*,坦索罗辛+安慰剂（n=195）,坦索罗辛+索利那新（n=203）,Kaplan SA, et al. J Ur

14、ol. 2009 Dec;182(6):2825-30.,索利那新显著改善服用受体阻滞剂后仍有尿急、尿频的BPH患者合并的OAB症状,自基线起平均尿急次数改变,临床研究结果显示：M受体拮抗剂并不增加AUR的发生风险,担心：M受体拮抗剂会降低排尿时的逼尿肌收缩力1 临床研究2： 对PVR/ Qmax无临床显著性影响 发生AUR风险低 但是 以下患者除外3,4： 临床疑似BOO（PVR200 mL和/或 Qmax5mL/s） 既往/当前发生过AUR,1. Oelke M et al. EAU 2011 Guidelines; 2. Kaplan SA et al. Int J Clin Pract

15、 2011;65:487-507; 3. Kaplan SA et al. BJU Int 2008;102:1133-9; 4. Van Kerrebroeck PEV et al. Eur Urol Suppl 2011;10:120(abs. 327).,M受体拮抗剂临床应用专家共识 BPH合并OAB治疗建议小结,以储尿期症状为主的BPH合并OAB患者建议：可采用M受体拮抗剂单药治疗，由小剂量开始 储尿期症状与排尿期症状共存的BPH合并OAB患者：可使用1受体阻滞剂与M受体拮抗剂联合方案 联合方案1：1受体阻滞剂加用M受体拮抗剂治疗持续残留的储尿期症状患者； 联合方案2：1受体阻滞剂与M

16、受体拮抗剂同期联合治疗储尿期症状与排尿期症 状共存患者 索利那新联合坦索罗辛治疗BPH合并OAB患者，能有效改善症状，安全性良好,术后导管相关OAB,53,导尿管、双J支架管等泌尿系导管广泛应用于泌尿外科手术,结石 内、外引流 输尿管狭窄梗阻 术后与损伤 尿瘘 ,顾汉卿, et al. 泌尿外科应用的导管（一）. 生物医学工程与临床. 1999;3(1):59-63. 顾汉卿, et al. 泌尿外科应用的导管（二）. 生物医学工程与临床. 1999;3(2):118-121.,泌尿系导管相关的LUTS症状,导尿管相关下尿路症状，包括尿频、尿急和耻骨上区不适，类似OAB 双J支架管摩擦输尿管、

17、膀胱黏膜，引起局部黏膜充血水肿、甚至溃疡形成等炎性病理变化，出现膀胱三角区敏感性增高、下端输尿管痉挛，主要表现为尿急、尿频、尿痛、镜下血尿、排尿困难等LUTS症状,黄霆, 王林辉, 高小峰, 等. 山东医药. 2010, 50(46): 58-9. Haleblian G, Kijvikai K, de la Rosette J, Preminger G.Ureteral stenting and urinary stone management: A systematic review. J Urol 2008;179:424430. Joshi HB, Okeke A, Newns N,

18、et al. Characterization of urinary symptoms in patients with ureteral stents. Urology 2002;59:511516. Thomas R. Indwelling ureteral stents: Impact of material and shape on patient comfort. J Endourol 1993;7:137140.,55,术后留置导尿管期膀胱刺激症状的发生率高达90%，给患者带来巨大痛苦,经尿道膀胱肿瘤电切术后导尿管留置期间，膀胱刺激症状的发生率高达90% 电切术后膀胱刺激症状给患者

19、带来巨大痛苦，并可导致继发性膀胱痉挛和膀胱出血等并发症 膀胱刺激症状还可严重影响患者睡眠质量、精神健康和身体健康,56,李磊, 曹智, 许传亮, 等. 琥珀酸索利那新在控制经尿道膀胱肿瘤电切术后膀胱刺激症状中的价值.第二军医大学学报. 2015, 36(4):447-449.,近60%输尿管留置双J支架管患者伴有LUTS,60例输尿管留置双J支架管患者中有54例患者出现泌尿系统症状，其中大多数为夜尿、尿频等OAB症状,邱智, 孙玉成, 朱丽珍, 等. 中华泌尿外科杂志. 2010, 31(12): 828-830.,患者比例（%）,60%,57,缓解导管相关LUTS的方式,58,El-Naha

20、s AR, et al. A randomized controlled trial comparing alpha blocker (tamsulosin) and anticholinergic (solifenacin) in treatment of ureteral stent-related symptoms. World J Urol. 2015 Oct 9. Epub ahead of print,然而，目前尚未有通过改进导管的设计而很好地解决上述问题。因此，运用药物缓解这些症状成为必然的选择,1受体阻滞剂与M受体拮抗剂改善导管相关症状的机制,1受体阻滞剂可以显著降低输尿管的收

21、缩力，降低过度收缩所造成的疼痛 1受体阻滞剂可以显著降低排尿时的出口压力，从而降低膀胱输尿管返流，降低排尿时的肾脏和腰胁部疼痛,M受体拮抗剂可以降低膀胱的收缩力，从而降低膀胱输尿管返流，降低排尿时的肾脏和腰胁部疼痛,1受体阻滞剂,M受体拮抗剂,索利那新有效改善导尿管相关OAB症状，尤其是尿急、尿频症状,索利那新治疗7天时患者的OABSS评分显著低于安慰剂治疗，分别为5.67分、7.86分（P0.001），并且索利那新治疗组患者的尿频、尿急、夜尿和急迫性尿失禁的次数亦显著低于安慰剂组（P0.05）,60,Zhang Z, Cao Z, Xu C, et al. Solifenacin Is Ab

22、le to Improve the Irritative Symptoms After Transurethral Resection of Bladder Tumors. Urology. 2014 Apr 29.,治疗7天时的评分,*与安慰剂相比，P0.05,一项前瞻性、随机、单盲、安慰剂对照研究，入组116例入组行TURBT术后腔内灌注的患者，实验组：索利那新5mg治疗，术前6小时和术后每天，持续2周；对照组：安慰剂治疗。低危非肌层浸润性膀胱癌患者，术后立即灌注表柔比星治疗，对于中高危患者，术后当天和术后第8天进行灌注治疗,索利那新治疗显著降低导尿管相关不适症状的发生率和严重程度,接受索

23、利那新治疗的膀胱肿瘤患者，肿瘤切除术后6小时导管相关不适的发生率显著低于安慰剂治疗（P=0.001），且不适症状的严重程度亦低于安慰剂治疗（P0.05）,61,肿瘤切除术后6小时导管相关不适的发生率（%）,*与安慰剂组相比，P=0.001,Zhang Z, et al. Solifenacin is able to improve the irritative symptoms after transurethral resection of bladder tumors. Urology. 2014 Jul;84(1):117-21.,一项前瞻性、随机、单盲、安慰剂对照研究，入组116例入组

24、行TURBTs的患者，实验组：索利那新5mg治疗，术前6小时和术后每天，持续2周；对照组：安慰剂治疗。低危非肌层浸润性膀胱癌患者，术后立即灌注表柔比星治疗，对于中高危患者，术后当天和术后第8天进行灌注治疗,小结,导尿管、双J支架管等泌尿系导管广泛应用于泌尿外科手术 泌尿系导管留置易发生尿频、尿急、排尿困难等LUTS症状 索利那新有效缓解导管相关OAB症状，提高患者生活质量 索利那新联合坦索罗辛治疗更有效改善导管相关LUTS症状,62,1受体阻滞剂、M受体拮抗剂或二者联合治疗能有效改善导管相关症状，提高患者生活质量,TURP术后伴发OAB,63,TURP术后伴发OAB症状的发生率高,TURP术后

25、25%-31%的患者会出现OAB症状，持续数周至数月，严重影响术后病情的稳定与恢复,25%-31%,Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwick RT, et al. J Urol. 1979 May;121(5):640-2. de Nunzio C, Franco G, Rocchegiani A, et al.,索利那新治疗经尿道前列腺电切术（TURP）后膀胱过度活动症的疗效分析,目的： 探讨索利那新治疗TURP术后OAB的疗效及安全性 研究设计： 比较两组拔除尿管后第7、14天的排尿情况,根据OABSS对患者进行配对后随机分为实验组和对照组,观察期间患者均不使用膀胱逼尿肌收缩的药物,随访8周,伊庆同等.中华泌尿外科杂志.2011，32(6):415-418