抑 郁 症-reprint.ppt

1、抑 郁 症Depression,首都医科大学附属北京安定医院,背景（一）,综合医院面临抑郁障碍的诊治任务越来越重 2003年北京地区流调结果显示，抑郁障碍患者到综合医院就诊者占全部病例的31.3%。（到精神病专科医院就诊者最少，只占5.8%） 综合医院对抑郁障碍的未识别率高达88.8% 提高综合医院对抑郁障碍的诊断水平、降低未识别率是当前迫切的任务,背景（二）,2001年北京地区综合医院抗抑郁药处方总量占当年总销量的73.4% 其中，氟西汀在综合医院的处方量是当年该药处方量的97.3%，占全部抗抑郁药总销量的58% 规范抑郁障碍的治疗，正确选择和使用抗抑郁药是提高治疗水平的关键。,概 念,情感

2、活动与情感性精神障碍,正常的情感活动 情感活动每时每刻都在波动但幅度不大 情感症状 情感波动的幅度很大且持续一定的时间 情感性精神障碍 情感症状影响到本人或周围人的社会生活,正常,抑郁,躁狂,概 念（1）：心境障碍,又称情感性精神障碍，以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现 常伴有相应的认知、行为、心理生理学和人际关系方面的改变或紊乱，躯体症状很常见甚至成为主要的临床相 具有反复发作的特点，间歇期可达到完全缓解,概 念（2）,情感障碍的谱系 躁狂和重性抑郁发作是情感障碍的两种极端表现,情感低落 (Depression),是负性情感增强的表现 情绪低沉、忧心忡忡、愁眉不展、唉声叹气、悲观绝望、生

3、趣索然、有“度日如年”“生不如死”之感 对外界一切不感兴趣 常自责自罪，甚至出现自杀观念和自杀行为 常伴有思维缓慢、言语及动作减少、意志减退、反应迟钝 精神活动与周围环境有密切联系 为抑郁症的典型表现之一,焦虑 (Anxiety),担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境 缺乏客观因素或充分根据，对自身状况或周围环境作出过分严重估计 可有多种表现 主观上忧虑不安、紧张恐惧、顾虑重重、认为病情严重不易治疗或问题复杂无法解决 客观上搔首顿足、唉声叹气、坐立不安 常伴有植物神经紊乱和疑病观念 在焦虑性神经症表现突出，也可见于其他各种疾病,自知力 (Insight),指病人对其自身精神异常状态的认识和

4、判断能力 按严重程度分为 自知力完整：认识到自己患了病，知道哪些是病 的表现并要求治疗 部分自知力：对部分症状有正确认识 无自知力：对自己的精神症状丧失判断力，否认有病并拒绝治疗 自知力完整程度及其变化可被看作判断精神病恶化、好转或痊愈的一个标准,重性抑郁障碍(Major Depressive Disorder),概念及应用 指完全发作的抑郁综合征，与ICD-10中的“抑郁发作”或复发性抑郁障碍及我国分类中的“抑郁发作”接近 易被人误解为严重的或重度的抑郁发作 ICD10将其细分为轻、中、重三型 临床标准 病史上没有躁狂或轻躁狂发作，即单相抑郁，与我 国标准中的抑郁发作接近,抑郁症的流行病学,

5、国外流行病学数据,1994年美国流行学调查显示，抑郁障碍的终生患病率为17.1% ，年患病率为10.3% 1999年欧洲6国的抑郁障碍社区流行病学调查显示，抑郁障碍的时点患病率高达17% 有关专家推断美国和欧洲诸国抑郁障碍的时点患病率在12%17%之间，终身患病率为20%左右,中国流行病学数据（1）,1973台湾情感障碍的时点患病率为0.37 1982全国12地区情感障碍的总患病率0.76 1993全国7地区情感障碍的总患病率0.81 1991北京地区情感障碍的终生患病率0.83 1994上海地区抑郁障碍的患病率为5%,中国流行病学数据（2）,2003年在有北京市正式户籍的15岁常住人口中，抑

6、郁障碍的终生患病率为6.87%,时点患病率为3.31% 在有北京市正式户籍15岁的常住人口中，抑郁障碍患者多发生在婚姻不稳定、文化水平低、经济水平低、有家庭暴力和无职业的人群中,中国流行病学数据（3）,抑郁障碍患者出现精神症状后，从未就医者最高为62.9%；到综合医院就医者为31.3%；到精神专科就医者最少，为5.8% 抑郁障碍患者在发病之初对自己是否患有抑郁障碍，不清楚者占71.8%；认为是思想问题者占10.3%；而知道自己患有抑郁障碍者仅占9.4%,流 行 病 学,性别：女性高于男性 年龄：平均约 30 岁 种族：可能有差异 婚姻：人际关系疏远，离婚，分居者比例高，也可能是疾病的结果 经济

7、与文化：农村较城市更普遍，西方比东方多见,抑郁症的流行病学,大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治疗。其中包括了很多在综合医院就诊或住院的患者 WHO在15个国家协作研究：综合医院的(心理)精神障碍平均为24%，非精神科专业医生对精神障碍的识别率为48.9% 上海：识别率仅15.9%,症状和临床表现,抑郁症的典型表现：,“三低”症状群 情感低落 思维迟缓 意志减退 仅有部分重度抑郁的患者具备“三低”症状,抑郁症的临床表现（1）,核心症状 情感低落 兴趣减退、享乐不能 精力不足、过度疲乏,抑郁症的临床表现（2）,心理伴随症状 焦虑 自我评价过低、自责，或有内疚感 精神病性症状、认知扭曲，通常与

8、抑郁心境相吻合 认知功能下降，联想困难或思考能力下降 反复出现消极观念，或有自杀、自伤行为 精神运动性症状（激越或迟滞） 自知力不完整,抑郁症的临床表现（3）,躯体伴随症状 疼痛：经常而持续的疼痛，如头痛、背痛、腹痛、肌痛等，不能完全用生理过程或躯体障碍加以解释 睡眠障碍：如失眠、早醒、睡眠过多或节律紊乱 食欲紊乱：厌食或贪食，伴体重明显减轻或增加 性欲减退或快感缺失 非特异性躯体症状：其他不能完全用生理原因加以解释的躯体症状，常见有消化道症状、心血管症状、神经系统症状等,综合医院常见抑郁症的躯体化表现,头痛：“紧张性头痛”，双侧，前额，束带样 其它疼痛障碍： 非典型胸痛 腰背痛 非典型面痛

9、疲劳 体重降低 记忆力下降,最常见的抑郁症状比率,抑郁/沮丧/心境低落76% 疲乏/无精力/倦怠73% 睡眠中断/少于正常63% 情绪/时常哭泣/想哭59% 焦虑/不安/害怕57%,*First pan-European survey, conducted in 6European contries: Belgium, France, Germany, the Netherlands, Spain, and the UK. Tylee, A et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):139-151.,抑郁症与自杀关于“七”的定律,在患有复发性重性抑

10、郁症的患者中，每7个人就有一人采取自杀行为 自杀的案例中，有70%有抑郁症 自杀的案例中，70%在自杀前6周内到基层医生处就诊 自杀是美国位居第7位的死因,抑郁症患者自杀危险因素,1.家族中有过自杀的成员； 2.有强烈的绝望感及自责、自罪感； 3.以往有自杀企图者； 4.有明确的自杀计划者； 5.存在不良心理问题； 6.并存躯体疾病； 7.缺乏家庭成员的支持； 8.年老比年轻者、女性比男性自杀的危险因素高。,抑郁症自杀的特点,计划周密，难于防范 自杀可在疾病开始好转时期出现，不一定在最严重时出现 自杀可采取十分意外的形式，或需忍受极大痛苦的方式 病情不符合规律突然“好转”，提示病人准备自杀，以

11、假象麻痹周围人“微笑性自杀” 患者可先杀受其抚养者，然后自杀,抑郁症患者自杀行为的特征,十分坚决而隐秘 多发生在疾病缓解的初期 多发生在清晨 当患者有绝望、后悔、自责和焦虑性抑郁症状时十分容易发生自杀 药物治疗开始后的两周内，由于药效还未发挥，有自杀观念的患者容易发生自杀 药物治疗不良反应严重时，患者难以耐受时，容易发生自杀。,隐匿型抑郁症问题Masked Depression,是以躯体症状和功能症状为主要表现的抑郁症 躯体主诉多样，情绪症状不突出，多先到综合医院就诊，造成医疗资源的浪费，且延误治疗 要善于发现，及时进行治疗或转诊,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,症状的询问 诊断 鉴别诊断 常

12、见的误诊问题 转诊指征,精神科的问诊技巧 （1）,建立信任 问诊不是审讯 病人可能不愿意或者不能够回答问询 感觉尴尬 担忧 受精神症状支配：如幻听或妄想 对问题的理解有偏差 “你是否感觉到有人试图伤害你？”被害妄想患者,精神科的问诊技巧（2）,开放性问题 (Open-ended Questions) 不带任何预判，挑战性小 直接提问 (Directed Questions) 确认患者对开放性问题的回答 Facilitating Questions 使患者感觉到他的问题是正常的、普遍的 有可能导致症状的过度表达,诊断和鉴别诊断,症状的询问 诊断 鉴别诊断 常见的误诊问题 转诊指征,诊断方法,完整

13、的病史资料 详细的精神检查 横断面检查（现状检查） 纵向检查：既往发作形式、次数、治疗情况 体格检查 辅助检查,中国精神障碍分类与诊断标准第3版有关抑郁障碍的分类,32 抑郁发作 32.1轻性抑郁症(轻抑郁) 32.2无精神病性症状的抑郁症 32.3有精神病性症状的抑郁症 32.4复发性抑郁症 32.41复发性抑郁症，目前为轻抑郁 32.42复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁 32.43复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑郁 32.9其他或待分类的抑郁症,中国精神障碍分类与诊断标准第3版有关抑郁障碍的分类,33 持续性心境障碍 33.1环性心境障碍 33.2恶劣心境 33.9其他或待分

14、类的持续性心境障碍 39 其他或待分类的心境障碍 第5位编码表示 3x.xx1意识障碍（如谵妄） 3x.xx2伴躯体症状 3x.xx3慢性 3x.xx4缓解期,中国精神障碍分类与诊断标准第3版有关抑郁障碍的诊断标准,抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项 兴趣丧失、无愉快感； 精力减退或疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低、自责，或有内疚感； 联想困难或自觉思考能力下降； 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； 睡眠障碍，如失眠

15、、早醒，或睡眠过多； 食欲降低或体重明显减轻； 性欲减退。,中国精神障碍分类与诊断标准第3版有关抑郁障碍的诊断标准,严重程度标准 社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良后果 病程标准1）符合症状标准和严重标准至少己持续2周2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周 排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁,抑郁障碍的诊断要点,临床诊断特征 以显著而持久的心境低落为主要表现。在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。大多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调 躯体症状更为多见，若出现早

16、醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助于诊断 病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助 家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和神经生化检查结果可供参考,诊断和鉴别诊断,症状的询问 诊断 鉴别诊断 常见的误诊问题 转诊指征,躯体疾病,躯体疾病是抑郁障碍的直接原因 内分泌疾病 躯体疾病是抑郁障碍发生的诱因 躯体疾病作为心理因素存在 躯体疾病与抑郁障碍伴发 无直接因果关系 抑郁障碍是躯体疾病的直接原因

17、 抑郁所伴随的躯体症状,可能导致抑郁的疾病,神经系统疾病 锥体外系疾病： 帕金森病亨廷顿病进行性核上性麻痹阿尔采默病 脑血管疾病： 特别是大脑半球后叶损害 脑肿瘤、中枢神经系统感染、痴呆、偏头痛 多发性硬化、癫痫、发作性睡病、脑积水 睡眠呼吸暂停、Wilson病、脑损伤、脑缺血,可能导致抑郁的疾病,心血管疾病 心肌病、充血性心力衰竭、心肌梗塞 感染性疾病 梅毒、单核细胞增多症、肝炎、获得性免疫缺陷综合征、结核病、流感、Lyme病 内分泌障碍 肾上腺、高醛固酮血症、月经相关障碍、甲状腺病、甲状旁腺病、绝经、低血糖、嗜铬细胞瘤、类癌、卵巢功能缺失、睾丸功能缺失,可能导致抑郁的疾病,炎性疾病 系统性

18、红斑狼疮、风湿性关节炎、短暂性动脉炎、Sjogrens综合征 维生素缺乏 叶酸、维生素B12 、B1 、B2 、B6、C、烟酸、铁 其它 癌：胰腺癌、肺癌 肺心病、肾脏疾病和尿毒症、系统性肿瘤、卟啉症、Klinefelters综合征、产后情感障碍、术后情感障碍,可能导致抑郁症状的药物,心脏和抗高血压药物 利血平、洋地黄、可乐定、普鲁卡因、胍乙啶、甲基多巴、利多卡因、心得安、倍它尼定、哌唑嗪、肼太嗪、黎芦属、心得平、methoserpidine 镇静催眠药物 巴比妥类、苯二氮卓类、水合氯醛、乙醇、Chlorazepate Chlormethiazole,可能导致抑郁症状的药物,类固醇和激素 皮质

19、醇、口服避孕药、强的松、炔诺酮、达那唑、triamcinalone（去炎松） 依赖药物、兴奋剂和食欲抑制剂 苯丙胺、酚氟拉明、安非它酮、芬美曲嗪、苯环己哌啶大麻、可卡因、鸦片 精神药物 丁酰苯类、酚噻嗪类,可能导致抑郁症状的药物,神经系统药物 金刚烷胺、巴氯酚、溴隐亭、卡马西平、左旋多巴、丁苯那嗪、苯妥因、methosuximide 止痛与抗炎药 非那西汀、鸦片类、非诺罗酚、布洛芬、保泰松、消炎痛、镇痛新、消炎灵 抗菌和抗真菌药 氨苄青霉素、灰黄霉素、新诺明、灭滴灵、克霉唑、硝基呋喃坦叮、环丝氨酸、奈丁酮酸、氨苯砜、磺胺类、乙硫异烟胺、链霉素、四环素、二苯基硫脲,可能导致抑郁症状的药物,抗癌药

20、 C天冬酰胺酶、光辉霉素、博莱霉素、长春新碱、甲氧苄啶、6azauridine、zidovudine 其它 乙酰唑胺、抗胆碱酯酶类、胆碱、西米替丁、赛庚啶、地芬诺酯、戒酒硫、麦角二乙胺，美西麦角、甲苯凡林、美其敏、沙丁胺醇、metaclopramide、pizotifen,痴呆,老年抑郁的假性痴呆 起病较急 主动求治，有自知力 症状的昼夜节律变化 抗抑郁剂治疗有效,精神分裂症,情感是平淡而非低落 精神病性症状的区别 妄想的荒谬、离奇、泛化 评论性、争论性幻听 木僵状态 被动性服从、违拗、蜡样屈曲 知、情、意不相协调,双相情感障碍,抑郁： 单相抑郁占50.7% 双相抑郁占49.3%( I型3.9

21、%，II型45.3%) 40-50%的双相抑郁被误诊为单相 37%双相抑郁患者在曾有过一次躁狂或轻躁狂发作后，在精神卫生机构初次就诊时被误诊为单相抑郁 60%双相抑郁被调查者最初被诊断为单相抑郁,双相抑郁难以早期诊断的原因,轻躁狂甚至躁狂发作不被病人主诉 超过50%的双相障碍患者将抑郁发作体验为第一次情感发作 病史采集不够详尽 双相型、环型心境 躁狂相对短暂和轻度，患者常难以回忆或不认为异常,必须认真鉴别的原因,70%的双相障碍患者以抑郁为首发；单相重性抑郁发作患者中约30%实为双相障碍而被误诊 双相抑郁与单相抑郁的治疗原则截然不同，以单相抑郁发作的治疗原则处理双相抑郁患者会产生严重后果，如引

22、发药源性转躁、快速循环发作、混合发作等难治状态。 导致慢性反复发作率和自杀率增高（10%-20%）、合并躯体疾病增多、疾病负担增高,鉴别的基本要点,(一)、重视双相抑郁的症状特征 (二)、重视双相抑郁的病史特征 (三)、提高对躁狂发作的认识,(一)、具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为双相抑郁： 25岁以前的早年发病者。年龄愈早，首发的抑郁是双相抑郁障碍的可能性愈大，高峰在1519岁. 显著的心境不稳定、波动性大，如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、 激越、易激惹、冲动、愤怒 、甚至狂暴等短暂发作（持续12天），多预示为双相抑郁.,抑郁发作伴不典型特征，如食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神

23、病性特征. 抑郁障碍频繁发作，一年内发作4次或4次以上。如发病急骤、频繁、缓解快，往往提示为双相抑郁.,(二)、具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁： 有抗抑郁剂所致躁狂史. 有双相障碍家族史，特别是躁狂发作家族史，是双相抑郁的重要因素.,病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者，又易于自然转躁或治疗性转躁的抑郁发作，应视为双相抑郁. 产后抑郁、季节性抑郁. 边缘人格障碍与双相障碍关系密切。双相患者与边缘人格障碍共患率是单相患者的8倍；全部边缘性人格障碍者中，有44%曾患有BP-1型或BP-2型障碍，如将抗抑郁药所致轻躁狂考虑在内，则上升至69%.,(三)、提高对轻躁狂发作的认识： 轻躁狂只要

24、持续23天，就对双相抑郁具有诊断价值； 具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态、70%为双相2型抑郁；抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁、Akiskal建议将其归入双相谱系障碍； 心境恶劣性躁狂常在抑郁相中间插或交替出现烦躁、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、活动性增高、思维活跃等症状，易被误诊为激越性抑郁.,诊断和鉴别诊断,症状的询问 诊断 鉴别诊断 常见的误诊问题 转诊指征,何时需要转诊？,有自杀企图者 经一种抗抑郁剂的充分治疗病情仍然不缓解者 躯体疾病业已稳定而抑郁症状仍然不好转者 有抑郁症状，同时家族史中有自杀者 有抑郁症状，同时家族中有精神病者 伴精神病性症状者 以往

25、曾经有过发作，且程度较重者,治 疗,根据药理学特征选择用药,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs ）,抗抑郁作用与TCAs相当 半衰期长，每日一次给药 缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用 副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,SSRIs的临床效能,SRI,NRI,氟西汀,CYP 2D6,5HT2C,CYP 3A4,临床优势 治疗贪食暴食 对睡眠过多有效 改善精神运动性迟滞,临床劣势 引起焦虑 (短期) 导致惊恐 (治疗初期) 加重失眠 (短期) 激越 (短期) 与通过2D6和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,Adapted from S

26、tahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRIs的临床效能,临床优势 抗焦虑(短期) 适合儿童和青少年 (安全性) 有较好治疗强迫症的研究,临床劣势 胃肠道不良反应 镇静作用 与通过1A2和3A4代谢的药物合用有明显的药物相互作用,CYP3A4,SRI,氟伏沙明,CYP 1A2,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRIs 的临床效能,临床优势 抗焦虑 (短期) 上市焦虑谱系障碍适应症 (panic, OCD, social phobia,PTSD) 对失眠有效 治疗早泄,临床劣势

27、阿尔采默氏症 认知损伤 与通过2D6代谢的药物合用有明显的药物相互作用 撤药综合征,CYP2D6,SRI,NRI,m-ACh,NOS,帕罗西汀,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRIs的临床效能,临床优势 对认知功能/注意力缺陷/阴性症状有效 适合女性病人 (对催乳素水平影响不大) 适合儿童和青少年 (安全),临床劣势 焦虑 (短期) 惊恐障碍 (需要逐渐增加剂量),DRI,SRI,舍曲林,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,SSRIs的临床效能,OCD, panic, social anxiety没有在中国批准适应症 对儿童和青少年的安全性目前缺乏资料,临床优势 纯净的SSRI 没有显著的药物相互作用 没有显著的激活焦虑失眠(短期) 胃肠系统的耐受性 较好/治疗激惹性肠炎,西酞普兰,SRIs,Adapted from Stahl SM. J Clin Psychiatry 59:12, 1998,万拉法新的临床效能,临床优势 较轻的镇静作用 可改善认知功能,临床劣势 恶心 高血压 兴奋激越 撤药综合征 两个剂量 ?,SRI,万拉法新,DRI,NRI,NOTE: 改善认知 DRI / 高血压 - NRI,Adapted from S