肥胖发病机制及治疗进展.ppt

1、肥胖发病机制及治疗进展,肥胖是一种慢性疾病,1948年 肥胖被国际疾病分类体系定义为一种疾病 1997年 世界卫生组织肥胖问题报告：肥胖是一严重公共卫生及医疗问题 现代观点：肥胖 = 糖尿病（糖胖病）= 冠心病 = “代谢综合征”,肥胖发病机制,遗传 多基因（种族、性别） 单基因 节俭基因 环境 生活方式 饮食习惯 心理、社会形态 医源性（药物、疾病）,食欲促进因子,NPY（神经肽Y）：36肽，来源于弓状核及背内侧核 GAL（甘丙肽）： 29肽，来源于弓状核，背内侧核及室旁核 EPO（内源性鸦片样肽）：-内啡肽（受体），强啡肽（受体）及脑啡肽（受体） MCH（黑色素凝集素）： 19肽，来源于外

2、侧下丘脑区，与NPY具有协同作用调节机体的能 量稳定状态 Glu（谷氨酸）： GABA（-氨基丁酸）： Orexins（OX）：,食欲抑制因子,Leptin: CRH： 41肽，通过CRH R1及R2型受体起作用 Urocortin： 通过CRH R2型受体起作用 NT（神经降压素）：来源于弓状核，背内侧核及室旁核 GLP-1： 在下丘脑区广泛分布，其结合位点位于弓状核及室旁核 MC（促黑皮素）：-MSH，13个氨基酸，在下丘脑广泛分布，其食欲抑制作用受到MC4R的调节 AGRP（黄毛信号蛋白）：增加脂肪合成，抑制脂肪分解 CART（可卡因及安非他命调节转录子）：,体脂恒定调节网络,传入信号：

3、瘦素 体脂恒定中枢调节网络-下丘脑： 瘦素受体、NPY受体 传出信号 神经肽Y及其Y5受体通路 POMC产物及黑色皮质素受体通路 作用： 3肾上腺素受体 解偶联蛋白,中国部分省市肥胖率,%,1992年全国营养调查,中国肥胖人口急剧增加的原因,饮食成份的改变：高碳水化合物 高脂肪食物 饮酒和高糖饮料 进食无限制，食物易得性 生活方式改变 汽车或助动车代自行车或步行 电梯代替楼梯 家用电器的普及 电视收看增加而休闲活动却不断减少 “gameboy”,肥胖的后果,心血管危险因素,呼吸系统疾病,心脏病,胆石症,激素分泌异常,高尿酸血症和痛风,糖尿病,中风,骨关节炎,癌肿,肥胖与疾病危险因素,Prof.

4、 Nick Finer (UK), 1996,BMI,胆道结石,骨关节炎,高血压,2型糖尿病,死亡/癌症,死亡/心血管病,死亡/所有原因,神经管感染,150%,270%,400%,180%,350%,1480%,3930%,2660%,5300%,60%,110%,80%,110%,260%,210%,480%,560%,120%,不同BMI和腰围的人发生全并疾病的危险性,分类,BMI(kg/m2),合并疾病危险性 腰围,90cm（男性） 80cm（女性）,=90cm（男性） =80cm（女性）,低体重者 正常体重 超重 临界 肥胖I 肥胖II,=23 23.1-24.9 25-29.9 =3

5、0,低（但有其他疾病） 一般 增加 中度增加 严重,一般 增加 中度增加 严重 非常严重,代谢综合症（X 综合症）,Reaven GM. Annu Rev Med 1993; 44:12131,肥胖,动脉粥样硬化的危险因素,胰岛素抵抗,糖尿病,脂代谢紊乱,高血压,体重指数= 体重(kg) 身高(m2),亚太地区肥胖防治指南，2000,分类 体重指数(kg/m2) 相关疾病危险度 正常范围18.5-22.9平均水平 超重 2324.9轻度增高 肥胖 25-29.9中度增高 严重肥胖30.0严重增高,亚太地区肥胖防治指南诊断建议,腹型肥胖-内脏脂肪堆积,是2型糖尿病和冠心病发生的重要危险因素。 内

6、脏脂肪堆积的患者，无论有无肥胖，均存在胰岛素抵抗即表现为高胰岛素血症、糖耐量异常，从而导致2型糖尿病的发生。 内脏脂肪组织堆积 与脂蛋白异常有关，表现为高甘油三脂血症, apoB升高，高LDL 和低HDL血症。,腹型肥胖中胰岛素抵抗的简单标志,指标 判断 腰围 腹型肥胖的标志，便宜、简单 甘油三脂 与小的、致密的LDL颗粒相关 ApoB 动脉硬化脂蛋白浓度的最好标志（也可以测定CH/CH-HDL比值） 胰岛素 在非糖尿病个体中胰岛素抵抗大概判断，较实用,年龄相关的腰围及内在脂肪堆积,内在脂肪积聚 100cm2 130cm2 85cm就会出现代谢异常。,中国成人肥胖和体重腰围界限,肥胖的治疗,体

7、重,治疗的年数或间歇性监测,正常,过重,肥胖,体重进一步增加的自然进程,成功与否,1. 维持现有体重而不进一步增加,2.节食达到轻度减肥以减少患并发症 的危险性,3. 中等程度减肥并伴有明显的各种危险因 素降低如血压降低,4. 体重恢复至正常：少见,Adapted from Rosner, 1997,亚太地区肥胖防治指南建议,膳食 运动 药物 极低热能膳食手术,BMI 2325Kg/m2,无其他危险因素,腰围增加+,DM/CHD/HT/HL*,BMI 2530Kg/m2,无其他危险因素,腰围增加+,DM/CHD/HT/HL*,BMI 30Kg/m2,无其他危险因素,腰围增加+,DM/CHD/H

8、T/HL*, , , （可考虑）, （可考虑）, , , , （可考虑） （可考虑） （可考虑）, （可考虑） （可考虑）,（强化） （强化） （可考虑） （可考虑）,缩写：DM：2型糖尿病；CHD：冠心病；HT：高血压；HL：高脂血症 =是 *腰围大于90cm（男性），大于80cm（女性）,体重减低和维持的策略,提倡综合疗法： 饮食治疗 运动疗法 行为疗法 “联合”治疗 药物治疗 外科手术减肥,肥胖的长期治疗,长期减重治疗的疗效取决于： 患者的自身动力 患者的期望 患者治疗的满意度 最佳的治疗方法是三管齐下： 低脂饮食 适当的运动 安全有效的药物,饮食指导,热卡：800 1200 1800

9、2400 2800 食物选择： 谷类蔬菜畜禽肉、鱼虾、蛋类奶类、豆类油 slim-fast 烹调：简、不煎不炸、低热卡 进食：少、慢、剩 减少水钠潴留：少盐，药物、流质过多,饮食成份指导,牛奶: 抑制人体内胆固醇合成酶的活性 葡萄: 含有白黎芦醇能降低胆固醇, 抑制血小板聚集 苹果：苹果富含果胶、纤维素和维生素C 大蒜：是含硫化合物的混合物，减少血中胆固醇和阻止血栓形成，增 加高密度脂蛋白。 韭菜：含钙、磷、铁、糖和蛋白、维生素A、C，还含有胡萝卜素和大量的 纤维等，增强胃肠蠕动，排除肠道中过多的营养包括多余的脂肪。 洋葱：含前列腺素A，舒张血管、降低血压。 香菇：能明显降低血清胆固醇、甘油三

10、脂及低密度脂蛋白水平，经常食用 可使身体内高密度脂蛋白质有相对增加趋势。,冬瓜：去除身体多余的脂肪和水分，起到减肥作用。 胡萝卜：富含果胶酸钙，与胆汁酸磨合后从大便中排出。 海带：富含牛黄酸、食物纤维藻酸，可降低血脂及胆汁中的胆固醇 燕麦：含有丰富的亚油酸和皂甙素等，可防治动脉粥样硬化。 玉米：含有丰富的钙、磷、硒和卵磷脂、维生素E等 牡蛎：富含微量元素锌及牛黄酸等 。 其他新鲜绿色蔬菜、水果和海藻，如：芹菜、甘蓝、青椒、山楂、鲜枣、柑橘以及紫菜、螺旋藻等,运动处方,简单易行、因地制宜： 快步走、爬楼梯 持久、有氧： 饭后，尤其午饭后，糖尿病人忌空腹 适度： “3,5,7” -30m/d, 5

11、d/w, HR(170-age) “6,6,6” -60m/d, 6d/w , 6m,肥胖的药物治疗,一、减肥药物的分类及作用特点,四大类： 食欲抑制药 增加能量消耗的药物 抑制肠道消化吸收的药物 其他治疗肥胖的药物,食欲抑制药,拟儿茶酚胺（CA）类药物 作用机理 疗效 不良反应及成瘾性 常见制剂：安非拉酮,影响5-羟色胺（5-HT）类药物,作用机理 对内分泌及代谢的影响 适应征 不良反应及成瘾性 制剂：芬氟拉明、氟西丁,同时影响儿茶酚胺和5-羟色胺类药物,吲哚类及其衍生物 作用机理 对内分泌及代谢的影响 不良反应及成瘾性 禁忌征 制剂：吗吲哚、西布曲明（sibutramine）,药理作用及应

12、用：* 具两个活性代谢物 * 刺激产热，降脂降糖 用法与疗程：530mg/日，疗程824周 不良反应和注意事项：口干、失眠及食欲减退等 药物评价：减肥疗效明显,西布曲明（Sibutramine）:诺美亭、曲美、可秀,西部曲明新型减肥药物,影响两种神经递质 去甲肾上腺素和羟色胺 与以往中枢作用的减肥药物完全不同 再摄取抑制剂，非促释放剂 双重作用机制 增加饱腹感 加速机体代谢,常见不良反应,口干，便秘，失眠 不良反应发生在治疗的初期（四周内），严重程 度和频率随治疗时间而减退并消失 较轻微，耐受性良好，一般不会导致停止治疗,增加能量消耗的药物,1、中枢兴奋药 麻黄碱（ephedrine） 茶碱

13、咖啡因 2、3-肾上腺素能受体激动剂 CL316，243,3 激 素 类 甲状腺激素 小剂量T3（如60ug/d） 同化激素类 苯丙酸诺龙 脱氢表雄酮 生长激素 胰岛素样生长因子-1（IGF-1） 50-150ug/kg/d,抑制肠道消化吸收的药物,1、脂肪酶抑制剂：orlistat 塞尼可 * 作用机理 * 对内分泌代谢的影响 * 疗效 * 适应征 2、其它影响肠道吸收的药物 * 苏氯柠檬酸及其衍生物 * 食用纤维成份,奥利司他作用机制 唯一的非中枢神经作用的减重药,其它治疗肥胖的药物,1、胰岛素增敏剂（insulin enhancer） 噻唑烷二酮类： 作用机理 对内分泌及代谢的影响 制剂

14、：曲格列酮（troglitazone） 噻格列酮（ciglitazone） 罗格列酮（roglitazone),2、双胍类： 作用机理 制剂：二甲双胍（metformin） 3、-葡萄糖苷酶抑制剂 作用机制 制剂：拜唐平、倍欣,传统减肥药,麻黄、茶叶增加饱感，提高能量消耗 山楂降低血脂，减少脂肪利用 大黄促进胃肠蠕动，减少脂肪吸收， 促进局灶脂肪溶解，降压降脂 可可增加饱感，促进产热 脂必妥（红曲）减少脂肪吸收，降脂,用药时机,成年肥胖者、经过选择的青少年肥胖者 应用其它疗法减肥效果不佳 美国肥胖研究协会： BMI27kg/m2的内脏型肥胖患者 停药指征：经调整剂量或已使用最大耐受量达34周而

15、体重无明显减轻者,联合用药,目的：增强减肥疗效，减少不良反应发生 * 苯丁胺与芬氟拉明合用 * 吗吲哚与胰岛素增敏剂曲格列酮、 二甲双胍等合用 * 麻黄碱与咖啡因合用 * 传统减肥药与小剂量食欲抑制药合用 西部曲明与塞尼可联合应用,手术适应症：1、morbid obesity:twice as much as ideal weight or 45kilos more than ideal weight 2、failure of loss weight 3、complication 手术类型 吸脂术：超声、电子 刮脂术 胃旁路术 Adjustable LAP-BAND (laparoscope

16、gastric band) SAGB: Swedish adjustable gastric band BIB System(BioEnterics Intragastric Balloon),TNF-: 阻止胰岛素受体的酪氨酸磷酸化，干扰PI-3K的信号传导；下调Glut4的表达和转位。直接导致胰岛素抵抗 抑制脂肪细胞的分化，下调PPAR-的表达 刺激脂肪细胞分泌瘦素，间接导致胰岛素抵抗,抗精神病药物对内分泌的影响,IR、IGT、DM 脂代谢紊乱 睡眠障碍 月经失调 饮食行为改变 激素改变：leptin、insulin、TNF、T、PRL 肥胖,抗精神病药物引起肥胖原因,中枢作用：对食欲中枢的影响（DAD1，DAD2，5-HT） 对5-HT、儿茶酚胺及其受体的影响 镇静作用-代谢率降低 周围组织：胰岛素抵抗（肌肉、脂肪组织） 糖尿病 高血脂 激素水平改变：皮质醇、甲状腺素、PRL 细胞因子：TNF、Leptin、Resistin、Adinoptin,肥胖特点,与年龄相关 年轻中老年 前3个月明显，以后处于平台期 与治疗时间有关，与剂量无关 具有药物易感性： 非经典药物重于经典类药物 重 clozapine olanzapine 中 risperidone 轻 quetiapine zipr